口腔頜面外科手術(shù)的麻醉課件

口腔頜面外科包括除眼科、耳鼻喉科以外的頜面部及口腔內(nèi)需要用手術(shù)治療的全部疾病，其中主要為先天性畸形整形術(shù)、腫瘤切除術(shù)及外傷修復(fù)術(shù)。1先天性唇裂、腭裂患兒，由于口、鼻腔相通，致使吸吮、進(jìn)食障礙，患兒常有不同程度的營養(yǎng)不良和貧血。此類患兒還常并發(fā)先天性心臟病，心功能也較差。其先天性心臟病的發(fā)生率高達(dá)3%～7%，并以單純的房間隔和室間隔缺損為常見。伴先天性畸形綜合征的小兒在全身多處均可發(fā)現(xiàn)畸形，例如，Apert綜合征有突眼、眶距增寬、腭裂以及心、腦、腎等畸形；Patau綜合征有腦水腫、唇腭裂、小頜、多指等畸形。而體內(nèi)重要臟器代償功能的減退均可使得這些小兒對手術(shù)麻醉的耐受力大大降低。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病人，可因長期不能開口或開口困難，造成進(jìn)食障礙，使全身營養(yǎng)狀態(tài)低下，機(jī)體抵抗力降低，口腔衛(wèi)生也差?？谇活M面外科病人的解剖及生理改變2口腔腫瘤病人，如腫瘤侵襲到咽、軟腭、口底和翼腭韌帶，不僅張口困難，也阻塞咽部，使氣管插管難以施行，且常伴有低氧血癥。而據(jù)上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔頜面外科統(tǒng)計(jì)，我國1751例口腔惡性腫瘤病例中，60歲以上病人也幾乎接近30%；另外，該部門提供的資料顯示，在607例老年口腔頜面外科病例中，惡性腫瘤病人已達(dá)到57%的半數(shù)以上比例。因年齡增長，老年人全身各器官的生理功能發(fā)生退行性變化，加上長期吸煙、飲酒、感染和精神壓力等外界不良因素的影響，老年人常會伴有諸如高血壓、慢性阻塞性肺病、心肌缺血或梗死、心律失常、心力衰竭以及水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)科合并癥。另外，由于肝、腎血流量下降和臟器功能衰退，麻醉期老年人體內(nèi)藥物的生物轉(zhuǎn)化和排泄也將發(fā)生改變。所有這些因素均可使得老年病人對手術(shù)麻醉耐受力顯著降低，圍術(shù)期易有心、肺、腦、腎等意外發(fā)生。因此，積極控制內(nèi)科合并癥、使生理功能調(diào)節(jié)至較佳狀態(tài)，對提高老年病人的手術(shù)麻醉耐受力至關(guān)重要。3口腔及頜面部外傷如波及軟腭、咽旁、舌根及舌底，不僅組織腫脹使咽部變窄，也極易形成血腫阻塞咽部；上或下頜骨骨折的變形移位，可引起脫位性窒息；如口腔內(nèi)有大量積血及分泌物，還易發(fā)生誤吸窒息。舌體、舌根、口底、軟腭、會厭和頜面部等處腫瘤的占位、組織浸潤和粘連固定，可造成氣道部分阻塞、通氣面罩漏氣、喉鏡放置困難、聲門暴露不佳、視線被阻擋等。當(dāng)腫瘤侵犯顳下頜關(guān)節(jié)、翼腭窩、咬肌、顳肌時，可引起張口困難。當(dāng)腫瘤破壞骨組織時，可造成牙齒松動或病理性頜骨骨折。部分已接受過手術(shù)治療的腫瘤復(fù)發(fā)病人，前次手術(shù)后可遺留下口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及疤痕粘連攣縮等畸形改變。多次接受放射照光治療的病人，還會出現(xiàn)咽喉組織廣泛粘連固定等。在老年口腔頜面腫瘤病人中，對于氣道困難所帶來的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師尤須予以高度重視4頜-胸、頜-頸粘連病人，頭頸部呈固定狀態(tài)，使頭部極度前屈，喉頭明顯移位，氣管也隨粘連瘢痕移向左側(cè)或右側(cè)，使病人不能仰頭，也無法行氣管造口。口周瘢痕攣縮病人，使口裂極度變小，病人根本無法張口，喉鏡與氣管導(dǎo)管難以進(jìn)入口腔。腮腺腫瘤病人，因顧慮手術(shù)可能使面部神經(jīng)麻痹，心理負(fù)擔(dān)沉重，精神十分緊張，很容易發(fā)生麻醉意外。5Pierre-Robin、Treacher-Colling和Coldenhar綜合征病人，均為小下頜，舌體位于較小的下頜腔內(nèi)，而前兩種綜合征病人還伴有腭裂與先天性心臟病，不僅使氣管插管困難，而且此類患者的智力均遲鈍，難以使其合作，機(jī)體抵抗力也低下，對手術(shù)與麻醉的耐受性很差，極易發(fā)生麻醉意外。

67口腔頜面外科手術(shù)時間較長，需要麻醉醫(yī)師與麻醉機(jī)遠(yuǎn)離手術(shù)部位。在這種情況下如何監(jiān)測病人生命體征，確保氣道通暢，使氣管導(dǎo)管妥為固定，而不致影響手術(shù)操作，手術(shù)后保持氣道通暢，在蘇醒過程中避免傷口不被嘔吐物污染等，都必須逐一妥善解決，否則不僅手術(shù)無法施行，病人生命安全也難以保證。口腔頜面外科手術(shù)的特點(diǎn)8為確保氣道通暢應(yīng)行氣管插管，必要時行氣管造口。采用氣管導(dǎo)管延長管使麻醉機(jī)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)。應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選擇插管途徑。

針對病人及手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行的麻醉處理9對口腔內(nèi)手術(shù)及需手術(shù)野清晰的手術(shù).應(yīng)行控制性降壓。為能使病人術(shù)后及時清醒，應(yīng)避免使用過深的吸入麻醉及作用時間較長的地西泮及氟哌利多類藥。為防止傷口污染，應(yīng)積極防治術(shù)后惡心和嘔吐。10麻醉選擇有局部麻醉和全身麻醉兩大類，可根據(jù)病人情況、手術(shù)要求以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選用。常用麻醉方法局部浸潤、區(qū)域阻滯及神經(jīng)阻滯麻醉。口腔頜面外科手術(shù)的麻醉選擇及常用麻醉方法11基礎(chǔ)麻醉

通過給麻醉藥或輔助麻醉藥使病人意識喪失，即為基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉常用于小兒短小手術(shù)及某些精神極度緊張的成年人作為麻醉前給藥。常用的基礎(chǔ)麻醉藥有氯胺酮、氟哌合劑（氟哌利多5mg+哌替啶100mg）、咪達(dá)唑侖等。

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吸入性全身麻醉

目前常用的吸入麻醉藥有安氟醚、異氟醚、七氟醚等。麻醉誘導(dǎo)及插管：開口困難及氣管插管困難者，宜盡量選用不抑制呼吸的麻醉藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在淺麻醉下配合咽喉、氣管粘膜表面麻醉插管。

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麻醉維持：無論采用何種方法誘導(dǎo)插管，當(dāng)行氣管內(nèi)插管后，即可吸入1.5%～3%安氟醚或0.2%～2%異氟醚維持麻醉，術(shù)中根據(jù)病人血壓、心率、肌松等情況調(diào)整吸入麻醉藥濃度。14

靜脈復(fù)合麻醉

常用的靜脈麻醉藥有地西泮、咪達(dá)唑侖、異丙酚、依托咪酯及芬太尼等。15麻醉期間病人管理與麻醉后處理麻醉期間病人管理

確保呼吸道通暢。維持滿意通氣量。循環(huán)管理確保靜脈徑路通暢：麻醉期間確保靜脈路通暢對及時進(jìn)行輸血、輸液及給藥皆很重要。行維持、補(bǔ)充及載體輸液維持良好血壓水平及脈率16

氣道管理

口腔頜面部手術(shù)后，可因舌后墜、咽喉部腫脹、傷口滲血出血、血腫壓迫等致上呼吸道急性梗阻窒息。因此應(yīng)盡早使病人蘇醒，拔管后使病人自理呼吸道，否則在病人未清醒前拔管很易發(fā)生氣道梗阻。

麻醉后病人處理17

拔管條件介紹如下：

完全清醒，示意能理解問話。

通氣量正常。

SpO2達(dá)96%的水平（吸空氣時）。

肌張力恢復(fù)正常，呼吸平穩(wěn)。

口腔，氣道分泌物吸干凈了。18確保病人處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)

術(shù)后病人躁動往往是由于疼痛或膀胱脹滿所引起，而氯胺酮類藥本身術(shù)后也易出現(xiàn)躁動。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及對免疫功能的抑制，對減少術(shù)后感染和癌瘤擴(kuò)散有積極作用。19努力防治術(shù)后惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐可能是麻醉藥的不良反應(yīng)，也可能是分泌物、血液或手術(shù)創(chuàng)傷對咽喉部的刺激，氟哌利多有良好鎮(zhèn)吐作用，可適當(dāng)應(yīng)用。20治療術(shù)后并發(fā)癥鼻咽腔粘膜損傷出血：此種情況較常見，主要是因采用經(jīng)鼻腔插管時，選擇的導(dǎo)管太粗、質(zhì)地堅(jiān)硬，病人鼻腔太窄小，凝血功能異常及插管時用力過猛等原因致成。

21鼻咽腔粘膜大片壞死脫落：主要因經(jīng)鼻插管使用過粗導(dǎo)管，尤其是當(dāng)手術(shù)時間長、