臨床路徑管理工作計劃與考核方案2020年修訂

臨床路徑管理工作計劃與考核方案(2020年修訂)為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，根據(jù)福建省三級綜合醫(yī)院評價新的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特修訂臨床路徑管理工作計劃與考核方案，具體如下：一、臨床路徑制定、數(shù)據(jù)報告及管理要求（一）臨床路徑模板的制定應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的路徑版本并結(jié)合醫(yī)院實際合理調(diào)整，衛(wèi)生計生委未制定臨床路徑的病種也可依據(jù)相關(guān)診療規(guī)范、指南自行制定，但必須明確病種治療藥物、限定耗材種類、確定入、出院標準，各科室制定的模板需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后上線，并打印路徑文本上交醫(yī)務(wù)科備案。（二）做好知情告知工作，對入徑患者簽署知情同意書（附件1《臨床路徑患者知情同意書。（三）路徑實施過程中發(fā)現(xiàn)問題及時填寫《臨床路徑實施存在問題上報表（詳見附件2續(xù)改進。（四）臨床路徑任務(wù)的總體要求1.根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔20161315號）發(fā)布的1010個臨床路徑病種中遴選病種，全院至少100個病種開展臨床-1-節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種。2.臨床路徑病種應(yīng)選擇科室（專業(yè)）的常見病、多發(fā)病等主要病種，實施臨床路徑管理的病例數(shù)應(yīng)達到本科出院病例數(shù)的50上（路徑比。3.符合進入臨床路徑管理標準的病例入組率不低于60%，變異率不高于15%，入組后完成率不低于80%。4.臨床路徑管理應(yīng)實行信息化管理，施行臨床路徑管理的病種平均住院日較2014年降低1天以上，診療效果、30日內(nèi)再住院率并發(fā)癥合并癥等指標與2017年同期對比有改善。（五）要求科室每季度進行總結(jié)，內(nèi)容應(yīng)包括：實施臨床路徑病種目錄、總病例數(shù)、病歷比（實施臨床路徑管理的總病例數(shù)/本科出院病例數(shù)）及各病種入組病例數(shù)、路徑入0日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥、合并癥等指標完成情況，進行分析總結(jié)并提出改進措施。（六）根據(jù)福建省三級綜合醫(yī)院評價要求，結(jié)合各科室實際情況制定《臨床路徑工作任務(wù)及路徑質(zhì)控指標（詳見附件。（七）要求各科室有專人負責(zé)臨床路徑管理工作?？剖覍εR床路徑病種的疾病編碼作統(tǒng)一規(guī)范，以便于信息統(tǒng)計。-2-進入臨床路徑的病歷病案首頁應(yīng)按新版病案首頁的要求在相應(yīng)選擇欄內(nèi)錄入“是。（八）信息科負責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)技術(shù)支持工作，并指定專人負責(zé)。（九）要求各科室護士根據(jù)醫(yī)生開展的臨床路徑病種規(guī)范執(zhí)行護理臨床路徑，落實各項護理措施并填寫相關(guān)記錄。二、考核方案（一）醫(yī)務(wù)科按《臨床路徑工作任務(wù)及路徑質(zhì)控指標》完成情況納入該季度科室目標管理考核。（二）醫(yī)務(wù)科按《臨床路徑管理實時監(jiān)控流程圖（詳見附件）定期進行實時監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果納入該季度科室目標管理考核。（三）相關(guān)材料完成情況（季度總結(jié)、改進措施、臨床評價考核手冊》扣罰考核分。實到位，按照《院科兩級綜合目標管理評價考核手冊》規(guī)定進行相應(yīng)扣分。為準。-3-附件1：xxx醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書姓名： 科室： 住院號： 床號：診斷：臨床路徑名稱：先生/士：臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標準化的診療程序，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性。宜告知如下：1、根據(jù)醫(yī)師對您的入院診斷，您符合臨床路徑準入標準。如您同意，您將被納入該病種的臨床路徑。2、住院期間，您將按照臨床路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個了不影響您的治療，我們將及時臨床路徑管理。如您同意接受臨床路徑治療您早日恢復(fù)健康。歡迎您對我們的臨床路徑工作進行監(jiān)督。已知情，經(jīng)慎重同意（）/不同意（（括號內(nèi)打“√?；颊吆炞郑何写砣?、親屬簽字： 與患者的關(guān)系：主管醫(yī)師簽名： 年 月 日件2：-4-臨床路徑實施存在問題上報表科室 上報時間存在問題信息科處理措施醫(yī)務(wù)科處理措施注 醫(yī)務(wù)科、信息科接到上報3天內(nèi)給出具體處理措施-5-附件3：臨床路徑工作任務(wù)及路徑質(zhì)控指標科室 病種數(shù)神經(jīng)內(nèi)科5消化內(nèi)科5呼吸內(nèi)科5腎病學(xué)科5內(nèi)分泌科5心血管內(nèi)科5泌尿外科5外（甲乳）5外（肝膽）5外二科5神經(jīng)外科5骨科一區(qū)5骨科二區(qū) 5

路徑總?cè)虢M率路徑完成率變異率 病歷比＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60% ＞80% ＜15% ＞50%婦科5＞60%產(chǎn)科5＞60%兒科 5 ＞60%

＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%新生兒科5＞60%＞80%＜15%＞50%眼科5＞60%＞80%＜15%＞50%耳鼻咽喉科5＞60%口腔科5＞60%肛腸科3＞60%急診科3＞60%中醫(yī)科3＞60%燒傷整形科3＞60%皮膚科 3 ＞60%

＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%＞80% ＜15% ＞50%-6-疼痛科 3總體目標 100

＞60% ＞80% ＜15% ＞50%＞60%