icu醫(yī)院感染現(xiàn)狀與對(duì)策(上海中山醫(yī)院高曉東)

感染管理：向ICU進(jìn)軍！12011/1/181ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 高曉東ICU感染監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)在哪

里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制？嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？?隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？?醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率監(jiān)測(cè)？?嚴(yán)格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿鳎?手衛(wèi)生？?隔離措施？（隔離誰(shuí)？怎么隔離？）?定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測(cè)？?抗菌藥物管理？2我國(guó)“拍腦袋”制訂的感染控制措施依然泛濫??呼吸機(jī)螺紋管每24更換減少VAP手術(shù)后大量使用抗生素預(yù)防感染2011/1/183?????向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測(cè)非手術(shù)操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度防護(hù)個(gè)案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣2011/1/18

ICU的主要醫(yī)院感染是什么？??VAPCR-BSI?CR-UTI?耐藥菌感染：

–MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，

CD，KPC，VRE?感染暴發(fā)2011/1/1842011/1/185預(yù)防醫(yī)院感染，已成為當(dāng)今感控工作的主流！

美國(guó)APIC年會(huì)的主題?第33屆APIC 2006.6.11~15,Tampa

改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防

TurningtheTide toInfectionPrevetion?第34屆APIC?2007.6.25~28,SanJose

蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防

GetPluggedIntoInnovationin InfectionPrevention2011/1/186

我國(guó)醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預(yù)

–感控目的：降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病 –沒(méi)有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒(méi)有改變 –科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控?少做監(jiān)測(cè)

–已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險(xiǎn)因素 –“完美”的監(jiān)測(cè)永無(wú)止境，少做或不做意義不大的監(jiān) 測(cè) –轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測(cè) –強(qiáng)調(diào)過(guò)程監(jiān)測(cè)比結(jié)果監(jiān)測(cè)更重要2多重耐藥菌感染

MDROs

7??????耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-12005-2009年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2005年2007年2008年2009年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)

一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播中國(guó)的行動(dòng)方案（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

二ＯＯ八年六月二十七日最新MDROBundle?HandHygiene手衛(wèi)生????Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防2011/1/18Dr.HUBijie11

–Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染 –Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 –Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染?Activesurveillancecultures主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)?Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴?Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理導(dǎo)管相關(guān)感染 的預(yù)防措施2011/1/1812e/1000vent.daysRate2004-Q42005-Q12005-Q22005-Q32005-Q42006-Q12006-Q22006-Q32006-Q42007-Q12007-Q22007-Q32007-Q42008-Q12008-Q22008-Q32008-Q42009-Q12009-Q22009-Q32009-Q4Jan-04Mar-04May-04Jul-04Sep-04Nov-04Jan-05Mar-05May-05Jul-05Sep-05Nov-05Jan-06Mar-06May-06Jul-06Sep-06Nov-06Jan-07Mar-07May-0732011/1/1813

美國(guó)目前推行的預(yù)防VAP bundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning?盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oralcare?深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2011/1/1814

VAP預(yù)防措施的證據(jù)

預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率 –仰臥23％ –半臥5％

–Lancet1999;354:1851-58VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200712.010.0 8.014.0OralCare

PreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9 p<0.012011/1/18152.00.06.04.0Month/YearRateMeanNNISNNIS5.1VAP(70hospitals,Shanghai)25.035.030.0intervention5.00.020.015.010.0

預(yù)防SSI的bundle?根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物

–術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素 –24小時(shí)內(nèi)停用抗生素 –正確選擇抗生素品種?????正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率18ProportionofPatientswithSurgical-SiteInfection,AccordingtoTypeofInfection(Intention-to-TreatPopulation).TypeofInfectionChlorhexidine- Alcohol (N=409) no.(%)Povidone- Iodine (N=440) no.(%)RelativeRisk (95%CI)P-ValueAnysurgical-siteinfection39(9.5)71(16.1)

0.59(0.41-0.85)0.004Superficialincisionalinfection17(4.2)38(8.6)

0.48(0.28-0.84)0.008Deepincisionalinfection4(1.0)13(3.0)

0.33(0.11-1.01)0.05Organ-spaceinfection18(4.4)20(4.6)

0.97(0.52-1.80)>0.99Sepsisfromsurgical-siteinfection11(2.7)19(4.3)

0.62(0.30-1.29)0.26Makietal,1991Sheehanetal,1993Meffreetal,19951997Humaretal,Legrasetal,2000Knasinskietal,20004

Prospective,Randomized,6-CenterClinical Trialof849Patients?Population:adultpatientsscheduledforabdominalor non-abdominalclean-contaminatedsurgery?Randomization:hospital-stratified?Intervention:preoperativeskincleansingwith:

?ChloraPrep?(2%chlorhexidinegluconate-70% isopropylalcohol=CA)26-mlapplicators;OR

?10%povidone-iodine(PI)scrubandpaint?Evaluation:SSIwasassessedbyblindedevaluators

Darouiche,etal.NEnglJMed2010;362:18-26

48

APROSPECTIVE,RANDOMIZED,MULTICENTERCLINICALTRIALOF2%CHLORHEXIDINEGLUCONATE/ 70%ISOPROPYLALCOHOL(Alc-CHG)VSPOVIDONE- IODINE(PI)FORPREVENTIONOFSSI?????Patients>18years,undergoingclean/clean-contaminatedprocedures(gastrointestinal,thoracic,urologicandgynecologic)N=820surgicalpatients:400Alc-CHGvs.420PI:1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost-opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc-CHGvs.PIgroups:9.8vs.16.9,p<0.003Significantdifference(p<0.01)insuperficialincisionalsiterate:4.3%(A-CHG)v.8.6%(PI)–ratefordeepincisional1%v.3%???NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc-CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean/clean-contaminatedprocedures

Dairouche,NEJM2010;362:18-26

49預(yù)防CR-BSI：bundle?????留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）預(yù)防?留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無(wú)菌屏障

–無(wú)菌手術(shù)衣 –大的鋪巾?洗必泰皮膚消毒2011/1/18Dr.HUBijie–采用含有2%洗必泰消毒皮膚?盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺

–留置時(shí)間超過(guò)5天者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)使用鎖骨下靜脈 –沒(méi)有特殊情況，不可使用股靜脈?嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則?每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管–留置超過(guò)5天者，每天評(píng)估是否要繼續(xù)留置，醫(yī)生簽名?抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter?插管后的護(hù)理Post-insertioncare

22 2011/1/18

ChlorhexidineforSiteDisinfection:CR-BSIStudy7890.64(0.15,2.81)Mimozetal,101996FavorsP-I Riskratio(95%CI) 0.18(0.02,1.46) 1.05(0.07,16.61) 0.97(0.20,4.77)FavorsCHG.1.2.512

510Riskratio0.13(0.01,2.45)0.75(0.20,2.75)0.36(0.14,0.95)0.49(0.28,0.88)

11 13 14Overall(95%CI)(Chaiyanupruketal.AnnInternMed2002)5WhichDisinfectantShouldbeUsedfor CatheterSiteCare?Caveats?Chlorhexidinegluconatecosts2-foldmorethan povidone-iodine

–$0.41vs$0.92forsameamount?EffectofCHGinadditiontoantimicrobialcatheters unclear?UMnowusingthisnewdisinfectantandweplanto evaluatetheresults

2010年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的BundleInsertionbundles?導(dǎo)管插入核查表?手衛(wèi)生?穿刺點(diǎn)，避免股靜脈?最大屏障保護(hù)?洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle?擦拭接口（洗必泰-酒 精或酒精，>15m）?使用抗菌導(dǎo)管?含洗必泰的貼膜?抗菌劑封管?洗必泰洗澡（ICU）Dr.HUBijie

洗必泰全身擦浴?顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、

VRE、鮑曼等）?減少交叉感染?降低CRBSI的發(fā)生率?減少抗生素的使用

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WhattodoaboutMRSA?ConflictingStudiesRegardingPreopScreening

–Largerandomizedcrossovertrialusing universalscreeningofspecialtyv.general surgicalpatientsforMRSA.MRSApatients receiveddecolonizationandperiopvanco. NodifferenceinSSIrates.

–Smallercontrolledtrialscreenedpatients, treatedwithdecolonizationanddailyCHG baths.Excluded“simpleprocedures.” ReducedS.aureusSSIratesby60%.Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplex procedures(i.e.implants,CVsurgery)

HarbathJAMA2008;299:1149BodeNEJM2010;362:92011/1/18

MicroorganismsIsolatedinPrimaryBloodstreamInfections2011/1/18Dr.HUBijie292011/1/18?????洗必泰在ICU中的使用

環(huán)境清潔 手衛(wèi)生 患者清洗 顯著降低感染率 降低多重耐藥菌的產(chǎn)生6

3M新產(chǎn)品配方：

2%CHG（葡萄糖酸洗必泰） +70%酒精用途：

用于靜脈穿刺部位皮膚 手術(shù)部位皮膚消毒

產(chǎn)品特性長(zhǎng)效抗菌

2％CHG皮膚消毒液后，6h后仍然有明顯的抑菌效果 無(wú)水CHG免洗手液外科洗手后，抑菌效果能持續(xù)6h以 上 2％CHG用做口腔根管沖洗劑，殺菌效果能持續(xù)72h以 上快速干燥

內(nèi)部測(cè)試表明，與安爾碘（1代，3代）和國(guó)產(chǎn)碘伏相 比，HALO的干燥速度明顯更快2011/1/1833

適當(dāng)濃度的CHG用于皮膚消毒是安全有效的，美國(guó)CDC于 2002年推薦CHG用于手消毒以及手術(shù)相關(guān)皮膚消毒中。

預(yù)防血源性感染：我們的基礎(chǔ)太薄弱！手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)上海市銳器傷基線調(diào)查情況??????68所醫(yī)院調(diào)查49528名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷人員為6773名合計(jì)發(fā)生銳器傷次數(shù)21866次，年人均0.44次暴露源已知次數(shù)7700次，占銳器傷的35.21%血源性傳播疾病次數(shù)1684次，占暴露源已知的21.87%35年人均發(fā)生銳器傷次數(shù)0.80360.000.700.600.500.400.300.200.10醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員工勤人員實(shí)習(xí)生其他合計(jì)銳器傷發(fā)生仍以護(hù)士占第一位7銳器傷上