護理查房高血壓合并心衰完整版課件

護理查房高血壓合并心衰（優(yōu)選）護理查房高血壓合并心衰入院前半天，夜間睡眠中突發(fā)氣喘加重，需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中帶血2次，量中等，初始痰中血絲為鮮紅色，后為粉紅色，自行吸氧后約3小時后癥狀緩解，無伴出冷汗，無黑矒、暈厥，無明顯胸悶、胸痛，為進一步診治門診擬“高血壓2級、心功能不全”輪椅收住院。入院查體：T：36.0℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。入院后遵囑予以一級護理，心電監(jiān)護，囑低鹽低脂飲食、臥床休息、記24小時出入量、每日測量體重。予坎地沙坦降壓、逆轉心室重塑，呋塞米、雙克、安體舒通利尿、減輕心臟負荷，魯南欣康、消心痛擴血管減輕心臟負荷，拜阿斯匹林、氫氯吡格雷抗血小板凝聚，辛伐他汀調脂、穩(wěn)定斑塊，萬爽力、復合輔酶改善心肌能量代謝，血栓通活血化瘀，可達龍抗心律失常，頭孢替安、葡萄糖酸依諾沙星抗炎，化痰片化痰，氯化鉀補鉀等治療。告知患者家屬，患者高齡女性，慢性心功能不全急性加重，頻發(fā)房性早搏、室性早搏，合并肺炎可能性大，隨時可能出現(xiàn)心衰加重、惡性心律失常，甚至心源性休克、心源性猝死可能，發(fā)書面病重通知，家屬表示理解。密切觀察病情變化。既往史：既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質疏松癥、右側甲狀腺囊腫切除術后”等病史。既往曾行心臟彩超示舒張功能下降體檢：雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及中等量濕性羅音，右側明顯，心界無擴大，心率80次/分，律不齊，早搏6次/分。急診九項示，余正常，心肌酶學、肌鈣蛋白正常，BNP>3000pg/ml。尿常規(guī)正常大便常規(guī)正常輔助檢查：肺部CT示雙肺炎癥，雙側胸腔少量積液；EF(射血分數(shù))65%，LVEF68%，肺動脈壓輕度增高，左室舒張功能下降。戈登11種健康功能形態(tài)1.健康認知——健康管理型態(tài)：患者既往既往有“腔隙性腦梗塞、周圍動脈粥樣硬化伴斑塊、骨質疏松癥、右側甲狀腺囊腫切除術后”等病史。最大的愿望是能早日出院。2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者食欲一般，一般每餐2兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習慣。體形一般。3.排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿量約2000ml左右。4.睡眠——休息型態(tài)：患者每天6-7小時睡眠時間，近兩年睡眠質量有所下降，住院以來入睡困難，一般30分鐘至1小時才能入睡。5.活動——運動型態(tài)：住院前可正常活動，如每天公園活動2小時，現(xiàn)在部分生活自理，床邊活動10-15分鐘。6.認知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自己的疾病不大了解，想了解病情的進展與預后。7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關心的是早日出院。8.角色——關系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關系一般，與病友關系一般。9.性——生殖型態(tài)：患者29歲結婚，育有三女，體健。10.應對——應激型態(tài)：患者遇到問題時一般都自己想辦法獨立解決，但因年齡大需要有人照顧。11.價值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認為健康才是最重要的。護理問題與診斷護理問題與診斷：P1：心輸出量減少P2：氣體交換受損P3：有受傷的危險P4:有皮膚完整性受損的危險P5:生活自理能力缺陷P6:睡眠紊亂

病情穩(wěn)定后護理問題與診斷：P7:活動無耐力P8:知識缺乏P1:心輸出量減少

相關因素：胸悶、心悸與心功能不全有關制定時間：預期結果：病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定。護理措施：1、遵囑予心電監(jiān)護，并觀察脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化2、嚴格控制入量及輸液速度少于30滴/分。3、準確記錄24小時出入量4、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)心輸出量減少先兆如胸悶，氣促等5、注意少量多餐，忌飽食，減輕心臟負擔6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與緩瀉劑效果評價：2-20病人無胸悶、心悸、血壓穩(wěn)定P2:氣體交換受損相關因素：氣促明顯與心功能不全有關制定時間：預期結果：病人休息狀態(tài)下無氣促護理措施：1、讓病人取半臥位或端坐位安靜休息2、根據(jù)病情給氧，告知用氧注意事項。3、限制活動量，減少機體耗氧，減輕心肌負擔。效果評價：2.20病人病人休息狀態(tài)下無氣促P3:有受傷的危險相關因素：頭暈與血壓高有關制定時間：預期結果：無頭暈可自行正?；顒幼o理措施：1、臥床休息，給與護理保護2、下床活動、外出或上廁所時應有人陪伴3、囑病人避免突然改變體位P4:皮膚完整性受損的危險相關因素：與長期臥床有關制定時間：預期結果：無頭暈可自行正?；顒忧移つw完整無破損護理措施：1、交班病人的皮膚情況。2、協(xié)助翻身，進行四肢主被動活動，防止血栓形成。3、予氣墊床保護皮膚4、定時為患者進行受壓部位按摩5、保持皮膚清潔干燥，每次排便后用清水擦洗干凈6、避免局部刺激，床單位保持清潔、干燥、無渣效果評價：2-21無頭暈可自行正常活動且皮膚完整無破損P5:生活自理能力缺陷相關因素：與臥床休息有關制定時間：預期結果：患者生活可大部分自理護理措施：1.將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時發(fā)生危險或跌倒。

2.鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到護士的幫助。

3.加強巡視，及時了解病人的需要，幫助其解決問題。4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關照。效果評價：P6:睡眠紊亂相關因素：入睡困難—與改變睡眠環(huán)境有關。制定時間：預期結果：睡眠質量改善。護理措施：1、評估患者睡眠情況，睡眠環(huán)境。

2、創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

3、指導患者可進行睡前準備工作，如喝少量牛奶、協(xié)助溫水泡腳等。

4、無法入睡時報告醫(yī)生及時處理。效果評價：2.21可在15-30分鐘內入睡，睡眠達6-7小時，精神好轉。

2月20日10時患者測血壓135/75mmHg,近日出入量平衡，無胸悶、心悸、氣促病情好轉，停書面病重、心電監(jiān)護。

護士鼓勵患者開始下床活動，做一些力所能及的事情。P7:活動無耐力相關因素：床邊活動10分鐘感胸悶、疲乏---與高血壓心功能不全有關。制定時間：預期結果：床邊活動20-30分鐘未感胸悶、疲乏護理措施：1、評估活動后癥狀、體征。

2、進行適量體力活動。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時間。P8:知識缺乏

相關因素：對高血壓的并發(fā)癥及愈后不了解。制定時間：預期結果：高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導。護理措施：1、與患者講解有關高血壓與心衰的關系。2、指導按時服藥以控制血壓3、指導患者通過合理飲食、運動達到控制血壓的目的。效果評價：2.23病人高血壓的并發(fā)癥及愈后并表示接受健康指導心力衰竭的定義是指在靜脈回流正常情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受限使心排血量不足以維持機體代謝需要的一組臨床綜合征。以體循環(huán)和肺循環(huán)淤血及組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。高血壓為什么會導致心衰？高血壓時由于動脈血管壓力過高，阻礙心臟泵出血液，心臟長期高負荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和僵硬度增加，高血壓與心衰（特別是左心衰）關系密切，是損害心臟舒張功能最終導致進入心臟的肺靜脈血受阻，形成肺淤血。心肌肥大時需氧量增加，血液供應相對不足，常導致心衰發(fā)作。高血壓病人的危險因素根據(jù)血壓升高水平、其他心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況將高血壓病人分為低危、中危、高危和極高危。高血壓病人的危險因素心血管危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/l；早發(fā)心血管疾病家族史。靶器官損害：左心室肥厚、蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高、有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹窄。高血壓病人的危險因素并發(fā)癥：心臟疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病和視網(wǎng)膜病變該患者由高血壓引起的心衰的臨床特點病情觀察方面有哪些？由于左心室舒張功能異常，可導致肺淤血，主要表現(xiàn)為：1)出現(xiàn)疲勞、氣喘、心悸、咳嗽、咯血等癥狀；2)平臥時出現(xiàn)氣急，坐起后即好轉；3)活動量不大，但出現(xiàn)呼吸困難，嚴重時患者可在睡夢中驚醒。左心衰竭?？衫奂坝倚氖夜δ芟陆?，形成全心衰竭，主要表現(xiàn)為

1)紫紺

2)頸靜脈明顯充盈；

3)右上腹疼痛，并有肝腫大；

4)雙下肢浮腫，嚴重時可出現(xiàn)全身浮腫；

5)少尿，多出現(xiàn)于心衰失代償期；

6)中老年人常出現(xiàn)腦血管疾病。在病史報告中出現(xiàn)BNP>3000pg/ml，請說說這代表什么？血漿腦鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預后判斷?？捎糜阼b別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常者基本可除外心源性。BNP濃度50歲以下成人≥450pg/ml，或50歲以上≥900pg/ml有助于診斷為急性心衰；＜300pg/ml為正常，可排除心衰；治療后降至200pg/ml提示預后良好。結合該患者說說心功能分級Ⅰ級：病人患心臟病但體力活動不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難等Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到護士的幫助。角色——關系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關系一般，與病友關系一般。自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關心的是早日出院。相關因素：與臥床休息有關失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。護理措施：1、讓病人取半臥位或端坐位安靜休息護理措施：1、遵囑予心電監(jiān)護，并觀察脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、肢體溫度的變化預期結果：床邊活動20-30分鐘未感胸悶、疲乏4)雙下肢浮腫，嚴重時可出現(xiàn)全身浮腫；6、保持大便通暢，避免用力排便，遵囑給與緩瀉劑（優(yōu)選）護理查房高血壓合并心衰睡眠——休息型態(tài)：患者每天6-7小時睡眠時間，近兩年睡眠質量有所下降，住院以來入睡困難，一般30分鐘至1小時才能入睡。2、進行適量體力活動。2、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有無減輕，給氧后有無改善，控制輸液速度以15-30滴/分為宜，防止輸液過多過快，持續(xù)低流量吸氧。4)雙下肢浮腫，嚴重時可出現(xiàn)全身浮腫；對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應臥床休息，并以半臥位為宜。每日測量體重的變化是檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的最可靠的指標。記錄24小時出入量，每日晨測量體重并記錄。Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰癥狀，體力活動后加重結合患者說說藥物治療護理。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，也是標準治療中必不可少的組成部分。每日測量體重的變化是檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的最可靠的指標。同時，嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)，主要有電解質紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全等。血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI是業(yè)已證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，公認為治療心衰的基石。如：卡托普利、雅施達、依那普利等注意有無喉癢、干咳、喉頭水腫或聲帶水腫等。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB如氯沙坦(科索亞)、纈沙坦(代文)，可阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結合，其中坎地沙坦和纈沙坦已證實可降低心衰死亡率和病殘率。ARB應用的注意事項如須監(jiān)測低血壓、高血鉀、腎功能不全等。

β受體阻滯劑常用美托洛爾、比索洛爾等注意監(jiān)測下列情況：1）低血壓2）液體潴留和心衰惡化3）心動過緩和房室阻滯：如心率＜55次/min，或伴眩暈等癥狀。此患者心律不齊，心率在50-60次/分，因此，醫(yī)生未給使用此類藥物。血管擴張劑如魯南欣康靜推時注意1、嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。2觀察血壓變化。3、觀察藥物副作用如面色潮紅、頭痛等癥狀。因患者為舒張性心衰不推薦應用地高辛。如同時有收縮性心衰，以治療后者為主。高血壓合并心衰病人的護理？1、要限制鹽的攝入，強調低鹽飲食，防止水在體內潴留，導致浮腫和心臟負擔加重。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。注意少量多餐，因進食過飽會增加心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。2、病情觀察方面觀察病人呼吸困難有無減輕，給氧后有無改善，控制輸液速度以15-30滴/分為宜，防止輸液過多過快，持續(xù)低流量吸氧。記錄24小時出入量，每日晨測量體重并記錄。觀察用藥后反應。失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床狀況改善后可在不引起癥狀情況下，進行適量體力活動。一般的患者可步行每日多次，每次5～10分鐘，酌情逐步延長步行時間。注重心理護理，此患者80歲，一個人住，焦慮、壓抑和孤獨可引起心衰惡化，因此，應做好心理疏導，必要時可酌情應用抗抑郁藥物。如何對此患者進行出院指導1、指導病人積極治療原發(fā)病，向病人及家屬解釋高血壓對機體的危害，以引起高度重視。注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染，尤其是呼吸道感染，過度勞累，情緒激動，鈉鹽攝入過多，飽餐及便秘等。2、宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食蔬菜和水果以保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，戒煙酒。P5:生活自理能力缺陷幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關照。排泄型態(tài)：平時排便每日一次，排便通暢，小便基本正常每日尿量約2000ml左右。