兒科 神經系統疾病

兒科神經系統疾病第1頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統解剖生理特點（1）小兒大腦神經細胞數目同成人;以后的主要變化是神經細胞體積增大、樹突的增多、髓鞘的形成和功能的日趨成熟;在基礎狀態(tài)下，大腦的氧耗量是全身50％；第2頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖生理特點（2）大腦皮層的髓鞘化最晚，嬰幼兒時期，外界刺激引起的神經沖動傳入大腦不僅速度慢，易于泛化，而且不易在大腦皮層內形成穩(wěn)定興奮灶，容易出現驚厥；脊髓下端比成人低：在新生兒期位于的第三腰椎下緣，4歲時上移至第一腰椎；第3頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統檢查與成人大致相同；不同點:

頭顱：形狀、頭圍、囟門和顱縫的觀察嬰幼兒特有的反射：嬰兒存在覓食、吸、握持、擁抱等反射；3～4月前Kering征可為陽性；2歲以下Babinski征也可以陽性第4頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統輔助檢查CSF檢查：對診斷最直觀的指標；腦電圖：反映腦電生理和病理的變化，24小時動態(tài)反映更直接；CT和MRI：對顱內病變目前最直觀和準確的輔助檢查；第5頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒神經系統常見疾病顱內感染細菌性：病毒性：結核性：驚厥包括高熱驚厥和癲癇這一類疾病第6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統疾病常見的癥狀和體征精神狀態(tài)和意識障礙驚厥顱內壓增高腦膜刺激征其他顱神經受累和肢體癱瘓第7頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙分度：嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷注意甄別：小兒的生理睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜藥物的影響第8頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內壓增高的表現頭痛，嘔吐；嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬；表情淡漠、意識狀態(tài)改變；重者呼吸、循環(huán)功能受累，甚至昏迷，出現腦疝；第9頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月腦膜刺激征頸強直Kernig征Brudzinski征第10頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

小兒驚厥第11頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：

驚厥（convulsions）是大腦運動神經元異常放電引起的肌肉不隨意全身性或局部性抽動，常伴有意識障礙第12頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒驚厥多見的原因大腦發(fā)育未完全，神經髓鞘未完全形成，皮層抑制差，興奮易擴散；血腦屏障差，毒素易進入；免疫力差，易患各種CNS感染；某些疾病好發(fā)此年齡，如產傷、腦發(fā)育不全，代謝性疾??；第13頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現：全身性陣攣性抽搐：高熱驚厥、癲癇強直性抽搐：破傷風、腦炎局限性抽搐：新生兒多見，呼吸暫停、眨眼第14頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月驚厥持續(xù)狀態(tài)定義：持續(xù)30分鐘以上，或兩次抽搐發(fā)作期間意識不能恢復者。危害性：抽搐→高熱→腦缺氧性損傷→腦水腫→抽搐

第15頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月驚厥本身的鑒別診斷寒戰(zhàn)新生兒非驚厥性呼吸暫停新生兒活動睡眠期第16頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月病因鑒別診斷感染性顱內顱外非感染性顱內顱外第17頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內感染化膿性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎結核性腦膜炎乙型腦炎腦膿腫第18頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月全身性感染高熱驚厥敗血癥破傷風中毒性腦病重癥肺炎中毒性菌痢第19頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月癲癇核黃疸顱內出血缺血缺氧性腦病血栓形成腦血管栓塞顱內占位性病變癔病第20頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月手足搐溺癥高血壓腦病水電紊亂低血鈉高血鈉低血糖中毒顱外非感染第21頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月高熱驚厥6m-4y體溫上升期發(fā)作短暫，大多數在10分鐘以內發(fā)作后意識恢復快，沒有神經系統異常既往多有高熱驚厥史熱退后一周腦電圖正常第22頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月經驗驚厥后伴有意識障礙提示CNS感染;反復發(fā)作的無熱驚厥以癲癇居多特別是3歲以上兒童;3歲以下無熱驚厥多考慮低血鈣、低血糖;第23頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月治療針刺或按壓人中、合谷、內關藥物止驚：首選安定0.3--0.5mg/kg/次（1mg/歲），總量＜10mg/次10%水合氯醛0.5--0.6ml/kg/次，加等量生理鹽水灌腸魯米那8-10mg/kg/次，20min后起效，維持用第24頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月治療硫噴妥鈉10--20mg/kg/次，加10%GS稀釋至1%，1ml/miniv驚止即停冬非冬眠靈1mg/kg/次非那根1mg/kg/次第25頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月驚厥持續(xù)狀態(tài)治療止驚脫水退熱根據情況給予一定的維持治療第26頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月其他治療脫水20%甘露醇5-10ml/kg/次，間隔4、6、8、12、各一次（視情況而定）利尿速尿1mg/kg/次退熱：采用物理和藥物降溫復方氨基比林0.5ml起，每歲加0.1ml賴氨比林10～15mg/kg第27頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見顱內感染第28頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化膿性腦膜炎

（purulentmeningitis，簡稱化腦）是小兒時期常見的由化膿性細菌引起的中樞神經系統急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。第29頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

化腦的病死率已大大降低，由50%～90%降至10%以下，但仍然是小兒嚴重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起的化腦最多見，部分可引起流行，稱流行性腦脊髓膜炎。第30頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因】（一）

病原菌常見的致病菌有腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等。新生兒時期和出生<2月患兒以革蘭氏陰性細菌（大腸桿菌和綠膿桿菌）、B組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等為主。（在我國，非流行年份以肺炎鏈球菌所致最多。）第31頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）機體的免疫與解剖缺陷年齡幼小、先天性免疫球蛋白、補體和備解素系統缺陷、脾功能異常；長期使用腎上腺皮質激素等均可導致機體免疫力低下；先天性或獲得性神經和解剖異常如皮膚竇道或腦脊膜膨出等。

第32頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【病理】

全部腦組織表面及腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均有不同程度的腦膜炎性滲出物覆蓋。軟腦膜及蛛網膜均普遍受累，可見到硬膜下積液及腦室膜炎癥。腦膜的廣泛炎癥病變往往累及鄰近腦實質，使神經細胞死亡。第33頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【發(fā)病機制】

血行播散（上呼吸道感染）侵入途徑

鄰近組織感染擴散（鼻竇炎、中耳炎）第34頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現】（一）

發(fā)病情況1．

驟起發(fā)病

迅速呈現進行性休克、皮膚出血點或淤斑、意識障礙和DIC征候，多系腦膜炎雙球菌感染所致。第35頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月2.亞急性起病

多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎；發(fā)病前常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀；近年抗生素廣泛應用，多呈亞急性起?。坏?6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）

癥狀和體征3歲以上癥狀較典型，可出現高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥等。3歲以下小兒，尤其是小嬰兒癥狀可不典型，常僅面色略蒼白、眼球凝視、上翻或哭聲異常、前囟飽滿緊張等。暴發(fā)型者可有血壓下降、休克及皮膚大片淤斑，常有DIC。第37頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統表現(1)（1）腦膜刺激征：（2）顱內壓增高：（3）部分或全身驚厥發(fā)作第38頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統表現(2)（4）局限性神經系統體征：部分患兒出現顱神經受累或肢體癱瘓癥狀（5）無并發(fā)癥的患兒多無視神經乳頭水腫，若有則提示已有顱內膿腫，硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等發(fā)生第39頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

新生兒起病時的表現與敗血癥相似；足月兒可有發(fā)熱或體溫波動，早產兒體溫不升；呼吸暫停、心率慢、青紫、嘔吐，逐漸呈現休克征象；嗜睡、前囟飽滿或凸起，呈局限性隱匿性驚厥、頸抵抗。第40頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【并發(fā)癥】（一）

硬腦膜下積液（二）

腦性低鈉血癥（三）

腦室管膜炎（四）

腦積水（五）其他耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、智力發(fā)育障礙。第41頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月腦膿腫CT表現第42頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月腦積水CT表現第43頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月硬腦膜下積液

約30%化膿性腦膜炎病兒發(fā)生硬膜下積液，但其中85-90%可無癥狀。其特點：（1）化腦在治療過程中體溫不退、或熱退數日后復升；（2）病程中出現進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等必要時做CT檢查，確診后可經前囟做硬腦膜下穿刺放液。第44頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜下積膿CT表現第45頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月腦性低鈉血癥

炎癥累及下丘腦和垂體后葉

抗利尿激素分泌不當

低鈉血癥腦水腫驚厥、意識障礙第46頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

(三)腦室管膜炎

表現為在治療過程中發(fā)熱不退、驚厥頻繁、前囟飽滿，CT可見腦室稍擴大，腦室穿刺液白細胞>50×106/L，糖<1.6mmol/L,或蛋白質>400mg/L。（四）腦積水炎癥滲出物阻礙腦脊液循環(huán)可導致交通與非交通性腦積水。第47頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【實驗室檢查】（一）

外周血象

白細胞總數明顯升高，以中性粒細胞為主，占80%以上；嚴重感染時，白細胞反而減少。第48頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）腦脊液檢查壓力高；外觀混濁；白細胞數顯著增高，可達1000×106/L以上，以中性粒細胞為主；糖含量顯著降低，常<1.1mmol/l，蛋白質含量增多；腦脊液涂片革蘭氏染色找菌可陽性。（不典型化腦改變）第49頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）其他檢查血培養(yǎng)：不一定陽性，新生兒血培養(yǎng)陽性率甚高。皮膚淤斑涂片：是診斷腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一。腦脊液特殊檢查：如對流免疫電泳法、乳膠顆粒凝集法測定病原菌；C反應蛋白及降鈣素原升高可輔助診斷。頭顱CT檢查：可協助診斷并發(fā)癥等。第50頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【診斷】早期正確的診斷及治療是決定預后的關鍵。對于有發(fā)熱并伴有一些神經系統異常癥狀體征的患兒應及時進行腦脊液檢查以明確診斷。注意一些不典型改變（如疾病早期、不規(guī)律用抗生素）。第51頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月腰穿禁忌癥

顱內壓增高征明顯；（必須行腰穿時可先降顱壓，再行腰穿）嚴重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染；第52頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

各種情況的腦脊液改變

情況壓力外觀潘氏試驗白細胞數蛋白糖其他

(Kpa)×

106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清-0-50.2-0.42.2-4.4

涂片、培養(yǎng)化膿性高混濁++-+++數百-數萬,常1-5明顯減可發(fā)現細菌腦膜炎數千,偶爾<1百低多形核為主(<2.2)結核性常升高不太+-+++數十-數百增高，減低涂片可發(fā)現腦膜炎阻塞時清淋巴為主阻塞時抗酸桿菌,培低顯著升高養(yǎng)結核菌陽性病毒性正?；蚨鄶怠?++數十-數百正?；蛘２《究贵w腦炎升高清淋巴為主稍高陽性，病毒培

(<1)養(yǎng)時有陽性真菌性高不太清+-+++數十-數百增高減低墨汁染色可見腦膜炎淋巴為主（常>2）隱球菌,真菌培養(yǎng)陽性第53頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

各種情況的腦脊液改變（續(xù)）

情況壓力外觀潘氏試驗白細胞數蛋白糖

(Kpa)×

106/Lg/Lmmol/L正常0.69-1.96清-0-50.2-0.42.2-4.4腦膿腫、常升高清或不--++正常-數百正常或稍高正常腦腫瘤太清中毒性較高清--+正常正?；蛏愿哒ＤX炎、

高熱正?；蚯?正常正常正常驚厥稍高第54頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【治療】(一)抗生素治療(二)對癥及支持治療第55頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療

1．用藥原則；及早靜脈注射抗生素治療，腦脊液培養(yǎng)陽性時，應做藥敏試驗，選用抗生素。2．病原菌未明確的初始治療經驗性用藥：多用易透過血腦屏障廣譜抗生素

頭孢三嗪（羅氏芬）；大劑量青霉素和氨芐青霉素（耐酶）第56頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)對癥及支持治療觀察病情，保證水電平衡包括各項生命體征、意識、瞳孔等處理高熱、驚厥及休克處理顱高壓，預防腦疝除腦膜炎雙球菌腦膜炎外，可同時使用地塞米松第57頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒性腦膜炎、腦炎（viralmeningitis,encephalitis）兒科臨床上比較常見的由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病。病程輕重不等，輕者可自行緩解；危重者呈急進性過程，可導致死亡及后遺癥。第58頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因】

各種病毒最多為腸道病毒引起（包括柯薩奇病毒、?？刹《镜龋?，蟲媒病毒（如流行性乙型腦炎病毒）；常見傳染病毒、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒；臨床上多數不能明確是何種病毒感染。第59頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【流行病學】不同病毒導致的腦膜炎、腦炎有不同的發(fā)病季節(jié)、地理、接觸動物史等特點。腸道病毒感染多在夏季發(fā)生，在人與人之間直接傳播。人類蟲媒病毒是通過攜帶的蚊、虱等叮咬而致病，常有季節(jié)流行性，夏秋季發(fā)生的乙型腦炎。單純皰疹病毒腦炎多為散發(fā)。第60頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【病理】

腦膜充血；腦膜及血管周圍有單核、淋巴和漿細胞侵潤；血管內皮細胞及周圍組織壞死；神經髓鞘變性，以及神經元破壞；病毒性腦炎時各腦區(qū)、脊髓、神經根及外周神經受累不同，臨床表現亦不同。第61頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【發(fā)病機制】

病毒迅速增殖，直接破壞神經組織。神經組織對病毒抗原的劇烈反應導致的脫髓鞘病變和血管周圍損傷及其所導致的供血不足。

第62頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現】（一）

病毒性腦膜炎急性起病，可有數日前驅期。主要癥狀為發(fā)熱、惡心、嘔吐，部分有皮疹。年長兒有頭痛，眼球后痛，頸、背、下肢痛，畏光；嬰兒則表現為不安，易激惹?；純阂庾R多不受累，極少有驚厥發(fā)作?？捎蓄i強直。第63頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）

病毒性腦炎

臨床表現隨病因不同而異，有幾種類型：1．發(fā)病開始時癥狀較輕，隨后迅速進展而陷入昏迷，可突然死亡；2．病初即高熱頻繁