婦產(chǎn)科學(xué)-前置胎盤課件

第一節(jié)前置胎盤（Placentaprevia）

教學(xué)目的與要求掌握分類臨床表現(xiàn)、診斷處理原則熟悉對母兒的影響了解病因、預(yù)防孕婦36歲，G6P0，孕28周，早晨醒來后發(fā)現(xiàn)自己躺在血泊之中，而入院……病例你：該如何作出診斷？如何處理？如何找出發(fā)病原因？胎盤正常附著位置

子宮體前、后壁或?qū)m底部，遠(yuǎn)離宮頸口定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。發(fā)病率妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一國外0.5%國內(nèi)0.24%-1.57%

高危人群多次人流及刮宮產(chǎn)褥感染高齡初產(chǎn)婦（>35歲）孕婦不良生活習(xí)慣剖宮產(chǎn)史輔助生殖技術(shù)受孕病因多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕1.子宮內(nèi)膜病變或損傷病因

正常胎盤副胎盤雙胎胎盤2.胎盤異常-----大小、形態(tài)病因受精卵正常著床受精卵著床子宮下段3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因分類完全性（中央性）部分性邊緣性根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系完全性前置胎盤

(completeplacentaprevia)中央性前置胎盤(centralplacentaprevia)

胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口分類部分性前置胎盤

(partialplacentaprevia)

胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口分類邊緣性前置胎盤

(marginalplacentaprevia)

胎盤下緣附著于子宮下段下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口但未超越宮頸內(nèi)口分類分類低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口兇險(xiǎn)性前置胎盤：指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)“無誘因、無痛性、反復(fù)的”陰道流血發(fā)生的早晚、次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)臨床表現(xiàn)陰道流血原因妊娠晚期臨產(chǎn)后子宮生理性收縮子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短規(guī)律宮縮宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張前置部分的胎盤從附著處錯(cuò)位剝離，血竇破裂出血類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時(shí)間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少完全性前置胎盤初次出血時(shí)間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征全身情況：全身情況與出血量成正比失血、休克體征臨床表現(xiàn)體征腹部情況：子宮軟，無壓痛，大小與孕周相符胎先露大多高浮，常并發(fā)胎位異常胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)臨產(chǎn)時(shí)，間歇期子宮完全松弛恥骨聯(lián)合上方可聞及胎盤雜音（胎盤附于子宮前壁）1.病史和臨床表現(xiàn)2.超聲檢查：最簡單、最安全、最有價(jià)值3.磁共振檢查（MRI）：胎盤植入？4.剖宮產(chǎn)術(shù)中、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜慎做陰道檢查（窺器、配血…）嚴(yán)禁肛查！危險(xiǎn)診斷×B超檢查診斷妊娠中期胎盤占據(jù)宮腔1/2面積，晚期妊娠占1/3-1/4子宮下段形成及伸展，增加了宮頸內(nèi)口到胎盤邊緣的距離中期妊娠--胎盤前置狀態(tài)超聲診斷前置胎盤要注意孕周診斷產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜

檢查胎兒面邊緣有無血斷裂，有無副胎盤.前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm，則為前置胎盤診斷鑒別診斷

Ⅰ度胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變I型胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂鑒別診斷宮頸陰道出血帆狀胎盤前置血管破裂鑒別診斷對母兒的影響產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤植入產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高處理處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染根據(jù)孕周、出血量、胎兒的安危、有無臨產(chǎn)及前置胎盤的類型來綜合決定期待療法終止妊娠處理期待療法在保證孕婦安全前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率適應(yīng)癥：胎齡<34w，胎兒體重<2000g、胎兒存活陰道流血量不多孕婦生命體征平穩(wěn)1.期待療法左側(cè)臥位，吸氧，保持孕婦良好情緒避免刺激：絕對臥床休息，血止后方可輕微活動(dòng)禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激適當(dāng)應(yīng)用藥物×處理抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟（胎齡小于34周）糾正貧血預(yù)防感染期待療法---藥物處理終止妊娠是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段適應(yīng)癥：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克胎齡>36周胎兒肺成熟胎兒胎兒窘迫、胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形方式：剖宮產(chǎn)、陰道分娩處理

陰道分娩適應(yīng)癥：邊緣性前置胎盤枕先露，無頭盆不稱和胎位異常陰道流血不多估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩處理剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩胎心、胎位異常處理術(shù)前準(zhǔn)備：糾正貧血備血預(yù)防感染B超：胎盤定位MR：胎盤植入做好搶救母嬰的準(zhǔn)備處理術(shù)中注意事項(xiàng)：切口選擇：原則上應(yīng)盡量避免切斷胎盤止血胎盤植入處理緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)靜脈輸液或輸血抑制宮縮有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)送預(yù)防宣傳推廣避孕，搞好計(jì)劃生育，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m腔感染加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對妊娠期出血，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到及早診治

總結(jié)前置胎盤的分類：完全性、部分性和邊緣性產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素典型表現(xiàn)為無誘因、無痛性、反復(fù)陰道流血根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、超聲檢查和產(chǎn)后檢查胎盤來診斷前置胎盤可造成產(chǎn)后出血、胎盤植入、產(chǎn)褥感染，早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增加，甚至危及母兒生命治療方案有期待療法和終止妊娠，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要手段總結(jié)前置胎盤的分類：完全性、部分性和邊緣性產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素典型表現(xiàn)為無誘因、無痛性、反復(fù)陰道流血根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、超聲檢查和產(chǎn)后檢查胎盤來診斷前置胎盤可造成產(chǎn)后出血、胎盤植入、產(chǎn)褥感染，早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增加，甚至危及母兒生命治療方案有期待療法和終止妊娠，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要手段思考題孕婦29歲,孕5產(chǎn)0,孕30周,看電視時(shí)發(fā)現(xiàn)自己陰道大量流血就診。面色蒼白,