分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)

分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)第1頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月理想的分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)

分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿(mǎn)下列條件：

對(duì)母嬰影響?。灰子诮o藥，起效快、作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與和配合分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)的要求?！?992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)（ACOG）第2頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)痛、宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力——更重要的是?ACOG：更重要的是產(chǎn)痛！產(chǎn)痛管理——整個(gè)分娩過(guò)程中，對(duì)疼痛的關(guān)注應(yīng)該是第一位的，讓產(chǎn)婦在分娩中忍受劇痛是不人道的。其他問(wèn)題——可以通過(guò)助產(chǎn)、縮宮素等手段來(lái)處理。目標(biāo)——讓產(chǎn)婦在微笑、愉悅中分娩，而不是在呻吟、痛苦、掙扎中迎接新生命的到來(lái)！第3頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛的方法——多模式鎮(zhèn)痛？

分娩鎮(zhèn)痛法

鎮(zhèn)痛有效率非藥物性

精神安慰法

10%（中國(guó)）

TENS25%

水下分娩

不確切

針刺鎮(zhèn)痛

不確切藥物性

吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%

阿片類(lèi)藥物50%-60%

會(huì)陰神經(jīng)阻滯

局限椎管內(nèi)阻滯

PCEA、CSEA、CSA

>95%

（發(fā)達(dá)國(guó)家）第4頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)狀——推薦意見(jiàn)IEI：適于產(chǎn)程短、宮縮強(qiáng)、疼痛劇烈產(chǎn)婦，1.25mgBup+10ugSF（10ml）45s內(nèi)注射CEA：LD10ml，0.0625%-0.125%Bup或0.1%Rop，1-2mg/LF或0.25-0.5mg/LSF，10-12ml/hPCEA：bolus8-10ml，LOT30min，≤20ml/hCSEA：SASF2.5-10ug或F10-25ug，±0.125%Bup2ml或0.2%Rop1.5mlCSA：追加量為L(zhǎng)D的1/2-1/3第5頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月科學(xué)評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”最大限度無(wú)痛，起效快，效果確切安全，對(duì)胎兒、新生兒無(wú)影響不影響產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)婦清醒，參與產(chǎn)程進(jìn)展，滿(mǎn)意度高沒(méi)有或最低程度的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯能轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)所需麻醉作用持續(xù)整個(gè)產(chǎn)程？

技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作？技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率第6頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)?zhēng)議——宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力、分娩結(jié)局

椎管內(nèi)阻滯LD30min內(nèi)對(duì)宮縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有所影響，但不影響分娩過(guò)程。

第一產(chǎn)程停滯的危險(xiǎn)因子：——主要因素：PROM、初產(chǎn)婦、引產(chǎn)、≥35歲——次要因素：硬膜外阻滯（第4位）

第二產(chǎn)程抬頭下降停滯的危險(xiǎn)因子：——主要因素：初產(chǎn)婦、嬰兒體重、硬膜外鎮(zhèn)痛

中國(guó)在宮口開(kāi)全常規(guī)停藥：臨床經(jīng)驗(yàn)？第7頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)?zhēng)議——鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)

目前，宮口開(kāi)大3cm進(jìn)入活躍期乃常規(guī)。潛伏期產(chǎn)婦已有顯著的疼痛且占第一產(chǎn)程的2/3時(shí)間——潛伏期鎮(zhèn)痛？！WongCA.NEJM2005ACOG2006、ASA2007Guidline——只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求即可實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，而硬膜外阻滯通常是優(yōu)先的選擇

宮口開(kāi)大≥6-10cm，還需鎮(zhèn)痛嗎？！

關(guān)鍵：掌握好宮口大小與用藥劑量的關(guān)系第8頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)?zhēng)議——WalkingEpiduralAnalgesia

理論上產(chǎn)婦在分娩中采取直立體位有利于宮口的擴(kuò)張和胎兒的娩出。

降低局麻藥的濃度——影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量

感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離——產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)儀、胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀、開(kāi)放靜脈輸液等限制因素？

一味片面追求WEA無(wú)實(shí)際意義，應(yīng)更關(guān)注鎮(zhèn)痛質(zhì)量及在此基礎(chǔ)上盡量不影響宮縮、產(chǎn)程和產(chǎn)力等！第9頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展——PCEA：產(chǎn)婦參與，按需給藥推薦配方：0.1%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼50-100ml0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+2μg/ml芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+0.5μg/ml舒芬太尼50-100ml參數(shù)設(shè)定：背景劑量仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。

PCA模式：PCADose6ml,Locktime15min1hlimits24ml宮口開(kāi)全停泵第10頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展——CSEA：起效快、鎮(zhèn)痛佳，早晚皆宜蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg

羅哌卡因2-3mg——SA給藥SF≥7.5ug可能會(huì)引起子宮過(guò)度興奮和胎心率異?！獓?guó)人RopMLAD2.11mg，95%CI：1.9-2.32

第11頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)展——CSA：新思路微導(dǎo)管：德國(guó)BRAUN，Spinocath22G（內(nèi)徑27G)或24G(內(nèi)29G)鞘內(nèi)注射藥物：舒芬太尼、嗎啡優(yōu)點(diǎn)——起效快、微量給藥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定——減少對(duì)產(chǎn)程、宮縮、產(chǎn)力度影響——增強(qiáng)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的完善率、滿(mǎn)意率和孕產(chǎn)婦的安全性缺點(diǎn)——PONV、PDPH、FHRV第12頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿第13頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥——病例排除標(biāo)準(zhǔn)——椎管內(nèi)阻滯禁忌癥——產(chǎn)程進(jìn)展異常（產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯）或有產(chǎn)科干預(yù)——體質(zhì)量≤60kg或≥90kg——可疑巨大胎兒、胎兒畸形——擬行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)或不能排除胎兒窘迫——產(chǎn)婦依從性差、不能準(zhǔn)確敘述治療反應(yīng)，或不愿科研——嚴(yán)重心肺、肝腎、血液等疾病，——抑郁癥或使用MAOI或其他抗抑郁治療——酗酒、藥物濫用者第14頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)婦申請(qǐng)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科、麻醉科評(píng)估，簽署《知情同意書(shū)》宮口開(kāi)至2-5cm入室監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、胎心律及宮縮，面罩吸氧，開(kāi)放靜脈經(jīng)L2-3行EA操作，置管3-5cm，LD注藥，調(diào)控阻滯平面為T(mén)10，完善《分娩鎮(zhèn)痛記錄單》監(jiān)測(cè)評(píng)估——VAS、改良Bromage評(píng)分、血藥濃度、Apgar評(píng)分、血?dú)夥治?、NBNA宮口開(kāi)全停止EA，第四產(chǎn)程需要時(shí)給予LD操作規(guī)程：EA第15頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策充分了解產(chǎn)婦全身及妊娠與骨盆情況，排除難產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)按照麻醉標(biāo)準(zhǔn)選擇產(chǎn)婦，規(guī)范操作，標(biāo)準(zhǔn)用藥兼顧母嬰安全，及時(shí)評(píng)估VAS、指導(dǎo)PCA泵操作，與助產(chǎn)師保持聯(lián)系，檢查PCA泵運(yùn)行情況、評(píng)估記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，及時(shí)處理有關(guān)問(wèn)題由麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師共同組成APS，運(yùn)作前進(jìn)行必要的培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí)，了解分娩鎮(zhèn)痛的方案和應(yīng)急預(yù)案;APS成員還需對(duì)產(chǎn)婦及其家屬加強(qiáng)宣教——通過(guò)分娩前訪(fǎng)視，發(fā)放書(shū)面材料開(kāi)展健康教育等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，建立臨床路徑第16頁(yè)，課件共18頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BD公司在無(wú)痛分娩領(lǐng)域所做的貢獻(xiàn)協(xié)助醫(yī)院成功為無(wú)痛分娩特需服務(wù)立項(xiàng)并申報(bào)物價(jià)協(xié)助醫(yī)院和中央電視臺(tái)、北京電視臺(tái)、北京日?qǐng)?bào)、北