分娩期并發(fā)癥臍帶異常

分娩期并發(fā)癥臍帶異常第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月無臍帶（achordia）極其罕見，Brown（1925）曾描寫兩個嬰兒，一例為死胎，另一例為活嬰，其胎盤似乎直接附著于胎兒腹壁上。第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶長度異常臍帶長度差異很大，平均為50～60cm，其正常范圍在30～70cm之間，若短于30cm稱臍帶過短，長過70cm稱臍帶過長。Hellman及Eastman（1961）認(rèn)為，臍帶少于32cm即為異常，因?yàn)槟殠У陌踩L度須超過從胎盤附著處達(dá)母體外陰的距離。若胎盤附著于子宮底，則臍帶的安全長度至少應(yīng)達(dá)32cm，方能正常分娩。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月一、臍帶過短

臍帶過短在分娩前往往無臨床征象，但進(jìn)入產(chǎn)程后?？沙霈F(xiàn)下列幾種異常情況：（一）胎心音異常胎兒下降時因臍帶過短被牽拉過緊，而使胎兒血循環(huán)受阻，致使胎兒缺氧出現(xiàn)窘迫。（二）分娩時若產(chǎn)力強(qiáng)可發(fā)生臍帶血管斷裂、出血，而引起胎兒死亡。也可造成胎盤早剝、子宮內(nèi)翻或胎兒臍疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）有時可引起產(chǎn)程延長，以第二產(chǎn)程延長多見。第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月處理臨產(chǎn)后密切觀察胎心音變化及產(chǎn)程進(jìn)展情況，若疑有臍帶過短可抬高床尾，改變體位，給氧氣吸入，靜推三聯(lián)，如經(jīng)上述處理胎心仍不改善者，必要時可考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)以挽救胎兒。當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，除按常規(guī)處理外，待胎肩娩出立即鉗夾、切斷臍帶，可避免娩出胎體時過分牽拉臍帶。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臍帶過長其長度可為正常的2～4倍。過長的臍帶易造成繞頸、繞體、脫出或臍帶受壓，有時見到血管被血栓阻塞及真的打結(jié)等情況。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶先露與臍帶脫垂

臍帶位于胎先露之前或一側(cè)，胎膜尚未破裂，稱為臍帶先露，亦稱臍帶前置。實(shí)際是臍帶輕度脫垂，也稱臍帶隱性脫垂。若胎膜已破，臍帶脫出于宮頸口在陰道內(nèi)，甚或經(jīng)陰道暴露于外陰部，稱為臍帶脫垂。

第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)

（一）此類并發(fā)癥多見于臀位、橫位、骨盆狹窄或?qū)挻?；在羊水過多、低位胎盤、臍帶過長、多胎妊娠、早產(chǎn)及早期破膜時也可發(fā)生。

（二）胎心率變快或出現(xiàn)散發(fā)性變慢，胎動活躍，羊水中出現(xiàn)草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。

（三）肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或胎兒某部肢體，而是軟組織，有搏動感，其速率與胎心相近。陰道檢查時發(fā)現(xiàn)臍帶位于先露之前或脫入陰道內(nèi)，即可明確診斷。

第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)（一）對臨產(chǎn)后胎先露未入盆者，應(yīng)提高警惕，盡量不作和少作肛查或陰道檢查，破膜后應(yīng)做胎兒監(jiān)護(hù)。如需行人工破膜者，應(yīng)取高位破膜，避免臍帶隨羊水流出時而脫出。

（二）一經(jīng)確診，立即解除先露部對臍帶的壓迫，迅速結(jié)束分娩。但常有下列情況，處理時需注意。

第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)1.若臍帶隱性脫垂者，胎膜未破，宮縮良好，可取頭低臀高位，嚴(yán)密觀察胎心變化；如先露入盆，宮口開大順利，胎心好，可試行經(jīng)陰道分娩，如胎心有變化，或臀位、、橫位者，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。

第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)

2.陰道檢查者一旦觸知臍帶，應(yīng)將手置入陰道內(nèi)阻擋臍帶繼續(xù)脫出，不可抽出手或換手。并上推先露部，減少對臍帶的壓迫，同時抬高床尾，數(shù)臍帶博動數(shù)，了解胎兒窘迫情況。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯(lián)“藥物，施行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇術(shù)。稍待胎兒情況好轉(zhuǎn)，或從速經(jīng)陰道分娩，或行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)宜就地施行，不能搬動，直至嬰兒自腹部剖出，在陰道內(nèi)阻檔的手方可抽出。若臍帶搏動消失15分鐘以上應(yīng)按死產(chǎn)處理。第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)3.若為臀位經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開全或近開全，應(yīng)施行臀位牽引術(shù)。若為初產(chǎn)婦，宮口近開全，估計娩出困難，可行宮頸放射狀切開（避開10點(diǎn)～2點(diǎn)一段不切），然后行臀位牽引術(shù)。

4.臍帶還納術(shù)適于胎體較小，宮口未開全，先露未銜接者，邊行臍帶還納邊聽胎心。若還納成功，胎兒窘迫狀態(tài)解除，須當(dāng)即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）對于臍帶受阻對胎兒影響的估計：若臍帶部分受阻在5分鐘之內(nèi)即得緩解，胎兒可以完全無影響；若部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘，可致胎兒中樞神經(jīng)受損害或胎兒死亡。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶纏繞

或稱臍帶環(huán)，即臍帶圍繞胎兒身體，通常以繞頸較為常見，因臍帶本身有補(bǔ)償性伸展，不拉緊至一定程度，不發(fā)生臨床癥狀，對母、子危害不大。但臍帶繞頸可致相對性臍帶過短，而引起如臍帶過短的征象，致胎兒或新生兒死亡。故應(yīng)引起重視。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）發(fā)生率臍帶繞頸約占分娩總數(shù)的20～25％（Starder）。山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1214例分娩中，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸167例，占13.7％，較一般為低。其中繞頸一周者占10.7％，2周者占2.8％，3周者占0.2％。最多為3周，但文獻(xiàn)報道有繞頸7周者。臍帶環(huán)繞胎兒頸部很少引起胎兒死亡。然而在單羊膜囊雙胎，其圍產(chǎn)期死亡率卻很高。第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）原因認(rèn)為與臍帶過長、胎動過頻有關(guān)。據(jù)山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院統(tǒng)計，繞頸周數(shù)確實(shí)與臍帶長度有密切關(guān)系，如下表：第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）臨床表現(xiàn)及診斷臍帶纏繞，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫,以分娩期陣縮時，特別是當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展時表現(xiàn)明顯，因?yàn)樘ヮ^越往下，纏繞的臍帶越拉緊。還可引起第二產(chǎn)程延長，胎頭遲遲不銜接，個別引起胎盤早剝。但也可無任何癥狀，只是在接產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。也有通過B型超聲波檢查時發(fā)現(xiàn)。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）處理臍帶繞頸圈數(shù)多者對胎兒影響較重，故仍應(yīng)引起臨床足夠重視。遇有在胎頭附近聽到臍帶雜音者，應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，勤聽胎心音，便于及時發(fā)現(xiàn)及積極處理胎兒宮內(nèi)窘迫。如系初產(chǎn)婦，分娩第二期可作會陰切開，以迅速結(jié)束分娩。經(jīng)產(chǎn)婦不能很快分娩者也應(yīng)助產(chǎn)。娩出時若繞頸臍帶牽拉過緊，應(yīng)立即鉗夾、剪斷臍帶。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臍帶打結(jié)

（一）假結(jié)為了調(diào)節(jié)臍帶之長度，血管會發(fā)生扭曲此稱為假結(jié)。有兩種情況可以形成假結(jié)，一種是臍靜脈較臍動脈長，故靜脈迂曲形似結(jié)；另一種是臍血管較臍帶長，血管卷曲成結(jié)。這些曲張的血管臨床上一般無大意義。但當(dāng)卷曲血管發(fā)生破裂時則易造成胎兒死亡。

第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）真結(jié)較為少見。Spellacy（1966）研究17000例分娩中發(fā)現(xiàn)真結(jié)之發(fā)生率為1.1％，其圍產(chǎn)期死亡率為6.1％，在單羊膜囊雙胎中真結(jié)之發(fā)生率較高。真結(jié)多在妊娠3～4個月間發(fā)生，開始臍帶纏繞胎體，后胎兒又穿過臍帶套環(huán)而成真結(jié)。真結(jié)形成后如結(jié)未拉緊尚無癥狀，如拉緊后胎兒血循環(huán)受阻而致胎兒發(fā)育不全或胎死宮內(nèi)。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臍帶扭轉(zhuǎn)因胎兒活動的結(jié)果會使正常的臍帶變成螺旋狀，即臍帶順其縱軸扭轉(zhuǎn)，生理性可扭轉(zhuǎn)6～7周，有人認(rèn)為可轉(zhuǎn)9～11周。如臍帶過分扭轉(zhuǎn)，可致胎兒血運(yùn)中斷而死亡。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶附著異常臍帶正常附著在胎盤的胎兒面之中央或附近，約占90％左右。一、邊緣附著（臍帶附著在胎盤邊緣，即球拍狀胎盤，約占10％，此種情況常見于早產(chǎn)的病例（Brody，F(xiàn)renkel1953）。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶附著異常二、帆狀附著臍帶帆狀附著，系指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤。在此情況下，胎膜內(nèi)臍帶血管在遠(yuǎn)離胎盤邊緣分離而僅被一羊膜皺襞圍繞。帆狀附著在單胎分娩中占1％左右，在雙胎較常見，而在三胎幾乎常有此種現(xiàn)象。有臍帶帆狀附著之胎盤，其胎兒先天性異常似乎增加。第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月臍帶附著異常三、前置血管當(dāng)胎膜內(nèi)有些帆狀附著之胎兒血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口，且位于胎先露之前，此即前置血管。此時，仔細(xì)檢查可摸到索狀有搏動之胎兒血管，當(dāng)前置血管被胎先露壓迫時，可致循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫。當(dāng)胎膜破裂時可伴隨胎兒血管