安全系統(tǒng)工程-第二章-事故致因理論課件

第二章事故致因理論第一節(jié)事故及其主要影響因素第二節(jié)事故的基本特征第三節(jié)事故模式理論第四節(jié)事故的預(yù)防原則第五節(jié)事故統(tǒng)計(jì)與分析第一節(jié)

事故及其主要影響因素

一、事故及其分類1、災(zāi)害：（1）自然災(zāi)害—指人的能力無(wú)法控制的自然事件，可采取的措施：減輕災(zāi)害—防災(zāi)工程。（2）人為災(zāi)害—由于人的管理或操作失誤所造成的不幸事件，預(yù)防是可能的—安全工程的主要研究對(duì)象。2、事故：是人們?cè)趯?shí)現(xiàn)其目的的行動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生的、迫使其原有目的的行動(dòng)暫時(shí)或永遠(yuǎn)終止的一種意外事件。如生產(chǎn)事故、交通事故、醫(yī)療事故等。3、生產(chǎn)事故：是指企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財(cái)物、影響生產(chǎn)正常進(jìn)行的意外事件。根據(jù)造成的后果不同：設(shè)備事故、人身傷亡事故、險(xiǎn)肇事故。

4、工傷事故：企業(yè)的職工為了生產(chǎn)和工作，在生產(chǎn)時(shí)間和生產(chǎn)活動(dòng)區(qū)域內(nèi)，由于受生產(chǎn)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位上，但由于企業(yè)的環(huán)境、設(shè)備或勞動(dòng)條件等不良，致使身體受到傷害，暫時(shí)地或長(zhǎng)期地喪失勞動(dòng)能力的事故。包括因工傷亡事故和非因工傷亡事故。對(duì)工傷的規(guī)定：以下7種情況下所發(fā)生的負(fù)傷、致殘或殘廢應(yīng)按工傷處理：1）從事本崗位工作或者執(zhí)行起源臨時(shí)指定或同意的工作的；2）在緊急情況下從事對(duì)企業(yè)或社會(huì)有益的工作，如：搶險(xiǎn)、救災(zāi)、救人的；3）從事與企業(yè)工作有關(guān)的研究、發(fā)明、創(chuàng)造或技術(shù)改造工作的；4）在企業(yè)的工作區(qū)域遭受非本人所能抗拒的意外災(zāi)害的；5）在生產(chǎn)或者工作中因?yàn)樗鶑氖碌墓ぷ餍再|(zhì)而造成職業(yè)病的；6）集體乘坐本單位的車輛參加工作性會(huì)議、聽(tīng)報(bào)告或參加領(lǐng)導(dǎo)指派的各種勞動(dòng)，發(fā)生交通事故或意外事故的；7）企業(yè)以臨時(shí)工棚作為集體宿舍而發(fā)生倒塌的；比照工傷類：1）因公出差期間或調(diào)動(dòng)工作往返途中發(fā)生意外事故的；2）在工作中負(fù)傷而當(dāng)時(shí)并未感覺(jué)或確診，事后傷痛發(fā)作不能正常工作的，這種情況下應(yīng)有當(dāng)時(shí)的就診記錄或第三者的旁證；3）工傷醫(yī)療終結(jié)后調(diào)到另一個(gè)企業(yè)工作，由于舊病復(fù)發(fā)的；4）由于加班至深夜不能回家，在工作地點(diǎn)睡眠發(fā)生意外事故的；5）傷殘軍人轉(zhuǎn)入企業(yè)工作后，因舊病復(fù)發(fā)的；6）在政治運(yùn)動(dòng)和日常工作中，由于堅(jiān)持原則，向敵對(duì)分子或錯(cuò)誤行為進(jìn)行斗爭(zhēng)而遭受傷害的；7）在本單位集體食堂就餐發(fā)生非本人責(zé)任的食物中毒的；8）參加本企業(yè)組織的體育比賽或代表本企業(yè)參加體育比賽發(fā)生意外事故的；9）參加企業(yè)組織的或受企業(yè)指派參加展覽會(huì)、政治運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生意外事故的；10）到醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故的。（一）事故構(gòu)成要素：工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項(xiàng)要素構(gòu)成的。

傷害部位包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。

傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽(tīng)力損傷、中毒、窒息等。按傷害程度分類：

我國(guó)分為死亡、重傷、輕傷，國(guó)外分為死亡、喪失勞動(dòng)能力(終止致殘)，部分喪失勞動(dòng)能力(局部致殘)，暫時(shí)不能勞動(dòng)、要醫(yī)療但不休工，無(wú)傷害等。死亡，是指其損失工作日為6000日及以上，這是根據(jù)我國(guó)職工的平均退休年齡之和計(jì)算出來(lái)的。重傷，是指其損失工作日為105個(gè)工作日以上（含105個(gè)工作日），6000工作日以下的失能傷害。輕傷，是指其損失工作日為1個(gè)工作日以上（含1個(gè)工作日），105個(gè)工作日以下的失能傷害。受傷者暫時(shí)不能從事原崗位工作。（二）事故類別：1、根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和勞動(dòng)部發(fā)出的通知，按照傷害原因和狀況，可將事故分為20類：(1)物體打擊；(2)車輛傷害；(3)機(jī)器工具傷害；(4)起重傷害；(5)觸電；(6)淹溺；(7)灼燙；(8)火災(zāi)；(9)刺割；(10)高處墜落；(11)坍塌；(12)冒頂片幫；(13)透水；(14)放炮；(15)火藥爆炸（指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過(guò)程中發(fā)生的爆炸）；(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)等；(17)鍋爐和受壓容器爆炸；(18)其他爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；(19)中毒和窒息；(20)其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等）。表2-12002年我國(guó)工礦企業(yè)傷亡事故情況表事故類型物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌起數(shù)11956851596538858103199911761780死亡9226165884438611498822014911183重傷252109878126531140147384277事故類型冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其它爆炸中毒和窒息其它傷害起數(shù)19911472631222281459129568634死亡2369488314281135719801651152208重傷756429718715501361032112、根據(jù)事故嚴(yán)重程度進(jìn)行分類：輕傷事故：僅發(fā)生輕傷的事故。重傷事故：僅發(fā)生重傷但是沒(méi)有死亡的事故。死亡事故：一次事故中死亡1-2人的事故。重大傷亡事故：一次事故中死亡3-9人的事故。特大傷亡事故：一次事故中死亡10人及10人以上的事故。特別重大死亡事故：發(fā)生30人及以上的死亡事故3.災(zāi)害等級(jí)劃分：一般以縣（市）、區(qū)為單位進(jìn)行，小災(zāi)：凡絕收面積在5000畝以下或倒塌房屋100間以下或死亡10人以下。中災(zāi)：絕收面積在5000-20000畝或倒塌房屋100-500間或死亡10-20人。大災(zāi)或特大災(zāi)：絕收面積在20000畝以上或倒塌房屋500間以上或死亡20人以上。4.按經(jīng)濟(jì)損失程度分類：1）一般損失事故：指經(jīng)濟(jì)損失小于1萬(wàn)元的事故；2）較大損失事故：大于1萬(wàn)元，小于10萬(wàn)元的事故；3）重大損失事故：大于10萬(wàn)元，小于100萬(wàn)元的事故；4）特大損失事故：大于100萬(wàn)元。5.按受損方式分類：1）火災(zāi)及爆炸事故：由可燃物質(zhì)燃燒或爆炸引起2）破裂及崩塌事故：指高壓容器破裂、鋼絲繩斷裂、構(gòu)筑物或機(jī)械設(shè)備及裝置倒塌等3）工業(yè)中毒事故：人體接觸有毒物質(zhì)或吸入有毒物質(zhì)4）勞動(dòng)傷害事故：如墜落、重物壓傷、觸電、跌倒引起的骨折、挫傷、燒傷、創(chuàng)傷等

二、工傷事故的主要影響因素1、工傷事故的產(chǎn)生原因：可以分為：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海嘯、臺(tái)風(fēng)等)造成的和非自然界的因素造成的，也被稱為人為的事故。2、主要影響因素：（1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場(chǎng)的在場(chǎng)人員和有關(guān)人員等）

人為失誤的表現(xiàn)形式：未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告；危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設(shè)備，用手代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體；采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或方位；注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。產(chǎn)生不安全行為的原因：缺乏安全知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、注意力不集中、生理缺陷等。

（2）物的原因：包括原料、燃料、動(dòng)力、設(shè)備、成品、半成品等

物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的基礎(chǔ)，包括：設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；存在危險(xiǎn)物和有害物；工作場(chǎng)所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護(hù)裝置失靈；缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；工藝過(guò)程不合理，作業(yè)方法不安全等。（3）管理的原因：即管理的缺陷管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。包括：技術(shù)缺陷；勞動(dòng)組織不合理；教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏安全知識(shí)；人員選擇和使用不當(dāng)，生理或身體有缺陷等。（4）環(huán)境的原因：不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因。1）自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣條件2）生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動(dòng)、空氣質(zhì)量、顏色等方面的直接原因。（5）事故處置情況：1）對(duì)事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)；2）一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故；3）搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。表2-22002年我國(guó)工礦企業(yè)傷亡事故情況表（按事故原因）

總計(jì)死亡3-9人死亡10人以上起數(shù)死亡起數(shù)死亡起數(shù)死亡總計(jì)12018130935642334601195技術(shù)、設(shè)計(jì)有缺陷，安全設(shè)施缺少或有缺陷2511296712953414291生產(chǎn)場(chǎng)所環(huán)境不良1820244611649913231個(gè)人防護(hù)用品缺乏或有缺陷422404828

沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全351524301236126違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律4600483019980119433勞動(dòng)組織不合理137115517

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤4324161456115教育培訓(xùn)不夠、缺乏安全操作知識(shí)413321723114其他1332107056253685

事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測(cè)性。1、事故的因果性：事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果（內(nèi)部原因和外部原因，直接原因和間接原因，主要原因和次要原因）。三、事故的主要特征：2002年６月２０日上午９時(shí)４５分，雞西礦業(yè)集團(tuán)城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。

2、事故的偶然性：從本質(zhì)上講，事故的發(fā)生是一個(gè)隨機(jī)事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保證絕對(duì)不發(fā)生事故。這種偶然性表現(xiàn)在：（1）對(duì)特定的事故，其發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、狀態(tài)等均無(wú)法預(yù)測(cè)（如地震、洪水等）。（2）事故是否產(chǎn)生后果，以及后果的大小如何難于預(yù)測(cè)。（3）反復(fù)發(fā)生的同類事故并不一定產(chǎn)生相同的后果。3、事故的必然性：事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。（1）必然性來(lái)自因果性，深入探查、了解事故因素關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。（2）事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。4、事故的潛在性：事故在未發(fā)生和造成損失之前，有一個(gè)孕育發(fā)展過(guò)程，這就是事故的潛在性（事故的發(fā)生是突然的，但是導(dǎo)致事故發(fā)生的因素是早就存在的；如煤與瓦斯突出事故）。5、事故的再現(xiàn)性：如果沒(méi)有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會(huì)再次出現(xiàn)類似的事故，即事故具有再現(xiàn)性的現(xiàn)象，但完全相同的事故是不會(huì)再次出現(xiàn)。6、事故的預(yù)測(cè)性：事故是可以預(yù)測(cè)的。根據(jù)對(duì)過(guò)去事故所積累的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，以及對(duì)事故規(guī)律的認(rèn)識(shí)，并使用科學(xué)的方法和手段，可以對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)?？扇?xì)怏w爆炸事故：可燃?xì)怏w濃度，氧含量和火源交通事故：人，車和路事故預(yù)測(cè)所要做的工作：（1）在認(rèn)識(shí)事故發(fā)生規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分了解、掌握各種可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及它們的因果關(guān)系；（2）推斷它們發(fā)展演變的狀況和可能產(chǎn)生的后果。如煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)、瓦斯爆炸事故預(yù)測(cè)。事故預(yù)測(cè)的目的：在于識(shí)別和控制危險(xiǎn)，預(yù)先采取對(duì)策，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。

四、事故的預(yù)防原則1.事故的發(fā)展階段：事故的發(fā)展可歸納為三個(gè)階段：孕育階段，生長(zhǎng)階段和損失階段。2、事故法則（事故三角形）：事故法則即事故的統(tǒng)計(jì)規(guī)律，又稱1∶29∶300法則。即，在每330次事故中，會(huì)造成死亡重傷事故1次，輕傷、微傷事故29次，無(wú)傷事故300次。129300從中得出的啟示：要消除一次死亡重傷事故以及29次輕傷事故，必須首先消除300次無(wú)傷事故。安全工作必須從基礎(chǔ)抓起，如果基礎(chǔ)安全工作做得不好，小事故不斷，就很難避免大事故發(fā)生。事故法則是從一般事故統(tǒng)計(jì)中得到的規(guī)律，其絕對(duì)數(shù)字不一定適用于行業(yè)事故。為了進(jìn)行行業(yè)事故的預(yù)測(cè)與評(píng)價(jià)工作，我們必須對(duì)行業(yè)事故的事故法則進(jìn)行研究。對(duì)于采煤工作面所發(fā)生的頂板事故，其事故法則為：死亡：重傷：輕傷：無(wú)傷=1：12：200：400對(duì)于全部煤礦事故，事故法則為死亡：重傷：輕傷=1：10：3003、事故的預(yù)防原則事故的預(yù)防工作應(yīng)該遵循如下基本原則：1）預(yù)防第一，防患未然做好基礎(chǔ)性的安全工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理事故隱患，消滅潛在的事故危險(xiǎn)，以避免造成事故。2）根除事故的原因認(rèn)真徹底地消除造成事故的管理原因和基礎(chǔ)原因，以避免它們發(fā)展成為不安全狀態(tài)和不安全行為。3）全面治理從工程技術(shù)、管理和教育多方面采取措施，從整體上提高預(yù)防事故的能力，以有效的控制事故，保證生產(chǎn)和生活的安全。事故預(yù)防措施1）、技術(shù)原則：應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則是：（1）消除潛在危險(xiǎn)原則：即從本質(zhì)上消除事故隱患，其基本作法是，以新的系統(tǒng)、新的技術(shù)和工藝代替舊的不安全的系統(tǒng)和工藝，從根本上消除發(fā)生事故的可能性。例如，用不可燃材料代替可燃材料，改進(jìn)機(jī)器設(shè)備、消除人體操作對(duì)象和作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)因素，消除噪音、塵毒對(duì)工人的影響等，從而最大可能地保證生產(chǎn)過(guò)程的安全。

（2）降低潛在危險(xiǎn)嚴(yán)重度的原則：即在無(wú)法徹底消除危險(xiǎn)的情況下，最大限度地限制和減少危險(xiǎn)程度。例如，手電鉆工具采用雙層絕緣措施，利用變壓器降低回路電壓，在高壓容器中安裝安全閥等。

（3）閉鎖原則：在系統(tǒng)中通過(guò)一些原器件的機(jī)器聯(lián)鎖或機(jī)電、電氣互鎖，作為保證安全的條件。例如，沖壓機(jī)械的安全互鎖器，電路中的自動(dòng)保安器，煤礦上使用的瓦斯-電閉鎖裝置等。（4）能量屏蔽原則：在人、物與危險(xiǎn)源之間設(shè)置屏障，防止意外能量作用到人體和物體上，以保證人和設(shè)備的安全。例如，建筑高空作業(yè)的安全網(wǎng)，核反應(yīng)堆的安全殼等都起到了保護(hù)作用。（5）距離保護(hù)原則：當(dāng)危險(xiǎn)和有害因素的傷害作用隨著距離的增加而減弱時(shí)，應(yīng)盡量使人與危害源距離遠(yuǎn)一些。例如，化工廠建立在遠(yuǎn)離居民區(qū)，爆破時(shí)的危險(xiǎn)距離控制等。

（6）個(gè)體保護(hù)原則：根據(jù)不同作業(yè)性質(zhì)和條件，配備相應(yīng)的保護(hù)用品及用具，以保護(hù)作業(yè)人員的安全與健康。例如，安全帶，護(hù)目鏡，絕緣手套等。（7）警告、禁止信息原則：采用光、聲、色等其它標(biāo)志，作為傳遞組織和技術(shù)信息的目標(biāo)，以保證安全。例如，警燈、警報(bào)器、安全標(biāo)志、宣傳畫等。此外，還有時(shí)間保護(hù)原則，薄弱環(huán)節(jié)原則，堅(jiān)固性原則，代替作業(yè)人員原則等，可以根據(jù)需要，確定采取相關(guān)的預(yù)防事故的技術(shù)原則。

（1）系統(tǒng)整體性原則安全工作的整體性要體現(xiàn)出：有明確的工作目標(biāo)，綜合地考慮問(wèn)題的原因，動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)安全狀況；而且落實(shí)措施要有主次，要有效地抓住各個(gè)環(huán)節(jié)，并且能夠適應(yīng)變化的要求。（2）計(jì)劃性原則安全工作要有計(jì)劃和規(guī)劃，近期的目標(biāo)和長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)要協(xié)調(diào)進(jìn)行。工作方案、人財(cái)物的使用要按照規(guī)劃進(jìn)行，并且有最終的評(píng)價(jià)，形成閉環(huán)的管理模式。2）組織管理原則（3）效果性原則安全工作的好壞，要通過(guò)最終成果的指標(biāo)來(lái)衡量。正確認(rèn)識(shí)和理解安全的效果性，是落實(shí)安全生產(chǎn)措施的重要前提。（4）黨政工團(tuán)協(xié)調(diào)安全工作原則黨制定正確的安全生產(chǎn)方針和政策，教育干部和群眾遵章守法，了解和解決工人的思想負(fù)擔(dān)，把不安全行為變?yōu)榘踩袨?。政府?shí)行安全監(jiān)察管理職責(zé)，不斷改善勞動(dòng)條件，提高企業(yè)生產(chǎn)的安全性。工會(huì)代表工人利益，監(jiān)督政府和企業(yè)把安全工作搞好。青年是勞動(dòng)力中的有生力量，青年工人中往往事故發(fā)生率高，因此，動(dòng)言青年開(kāi)展事故預(yù)防活動(dòng)，是安全生產(chǎn)的重要保證。

（5）責(zé)任制原則各級(jí)政府、相關(guān)職能部門和企事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)實(shí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)違反安全法規(guī)和不負(fù)責(zé)任而造成的傷亡事故應(yīng)當(dāng)給予行政處罰、依據(jù)刑法追究刑事責(zé)任。

3）安全教育原則（3E）：安全態(tài)度教育：增強(qiáng)安全意識(shí)，進(jìn)行思想教育和態(tài)度教育安全知識(shí)教育：安全管理知識(shí)和安全技術(shù)知識(shí)安全技能教育：安全技術(shù)，變成安全操作的本領(lǐng)，才能取得預(yù)期的安全效果。

綜上所述，事故預(yù)防要從技術(shù)、組織管理和教育多方面采取措施，從總體上提高預(yù)防事故的能力，才能有效地控制事故，保證生產(chǎn)和生活的安全。

1事故模式理論：是人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過(guò)和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的理論。第三節(jié)、事故模式理論作用：有助于人們認(rèn)識(shí)事故本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析及事故預(yù)防。目前，世界上有代表性的事故模式理論有：因果連鎖模型、多米諾骨牌模型、綜合模型、系統(tǒng)理論模型、軌跡交叉模型、人為失誤模型、生物節(jié)律模型、事故突變模型、能量意外釋放論、能量轉(zhuǎn)移理論等。第三節(jié)、事故模式理論

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常用的事故模式：1）事故因果類型：

（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。連鎖型A1A2A3A4事故

（2）多因致果型：多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生多因致果型ABECD事故瓦斯爆炸（3）復(fù)合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故。2）多米諾骨牌理論：傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。

多米諾骨牌模型利用概率計(jì)算：

P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕A1～A5這五個(gè)事件的概率都是<1的，所以P〔A0〕<<1，說(shuō)明傷亡事故的概率是很小的。P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A4〕·P〔A5〕=03）系統(tǒng)理論：把人、機(jī)械和環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng)(整體)，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。

研究?jī)?nèi)容：（1）機(jī)械的狀況、環(huán)境的狀況；（2）人的特性狀況；（3）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的理解；（4）機(jī)械的特性與人的特性匹配性；（5）人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間關(guān)系；

系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性之間的失配或不協(xié)調(diào)，是多因素互相作用的結(jié)果。

具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。（1）瑟利模型—針對(duì)具體危險(xiǎn)而言。認(rèn)為：在事故的發(fā)展過(guò)程中，人的決策可以分為3個(gè)階段，即人對(duì)危險(xiǎn)的感覺(jué)階段、認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段。在這3個(gè)階段中，若處理正確，則可以避免事故和損失，否則就會(huì)造成事故和損失。

內(nèi)容包括：危險(xiǎn)構(gòu)成和危險(xiǎn)輸出

人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成無(wú)危險(xiǎn)傷害或損害無(wú)傷害對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺(jué)到了這警告嗎？感覺(jué)認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺(jué)到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？感覺(jué)認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)輸出YYYYYYNNNNNNYYYYYYNNNNNN圖2-4瑟利模型瑟利模型的啟示：

①為了防止事故，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和識(shí)別危險(xiǎn)。

②危險(xiǎn)的可接受性問(wèn)題，正確處理安全與生產(chǎn)的辯證關(guān)系

③為了防止事故，應(yīng)具備及時(shí)采取避免危險(xiǎn)行為的能力。

（2）安德森模型（操作過(guò)程—人的因素模式）—針對(duì)具體危險(xiǎn)而言。安德森在瑟利模型的基礎(chǔ)上增加了一組問(wèn)題，所涉及的是：

①危險(xiǎn)線索的來(lái)源及可覺(jué)察性；

②運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)（機(jī)械運(yùn)行過(guò)程中的不穩(wěn)定性）；

③控制減少這些波動(dòng)使之與人（操作者）的行為的波動(dòng)相一致。社會(huì)：市場(chǎng)、法律Y=是N=否企業(yè)：目標(biāo)、策略工作過(guò)程客觀的危險(xiǎn)系統(tǒng)良好1.過(guò)程是可控制的嗎？2.過(guò)程是可觀察的嗎？3.察覺(jué)是可能的嗎？4.對(duì)信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？6.系統(tǒng)對(duì)行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全的等價(jià)系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型為何使人遇到危險(xiǎn)安德森模型

(3)系統(tǒng)理論的作用（指導(dǎo)意義）系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)事故調(diào)查、事故預(yù)防，對(duì)有關(guān)事故的基本研究均指明了方向。

①對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)：運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反常情況

②對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)：機(jī)械和操作者的可靠性③對(duì)基本研究的指導(dǎo)：改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運(yùn)行的方法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法4）軌跡交叉理論：基本思想：傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。概括起來(lái)無(wú)外乎人和物兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在一定時(shí)間、空間發(fā)生了交叉，能量“逆流”于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。安全衛(wèi)生管理的缺陷不安全、不衛(wèi)生行為不安全、不衛(wèi)生狀態(tài)起因物致害物事故現(xiàn)場(chǎng)人（物的原因）間接原因本質(zhì)原因（直接原因）（包括第三者）傷害接觸圖2-6軌跡交叉論事故模型

5）能量轉(zhuǎn)移論：基本思想：不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫?。能量按其形式可分為動(dòng)能、勢(shì)能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能（包括離子輻射和非離子輻射）、聲能和生物能等。能量引起的傷害分類：

第一類傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。人體各部分對(duì)每一種能量都有一個(gè)損傷閾值。當(dāng)施加于人體的能量超過(guò)該閾值時(shí)，就會(huì)對(duì)人體造成損傷。大多數(shù)傷害均屬于此類傷害。安全電壓36V。第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。能量能否造成傷害及事故，主要取決于：人所接觸的能量的大小，接觸的時(shí)間長(zhǎng)短和頻率，力的集中程度，受傷的部位及屏障設(shè)置的早晚等。首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源，然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度；進(jìn)而確定控制該類能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。

用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的基本方法：用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的方法，可應(yīng)用各種類型的包含、利用、儲(chǔ)存任何形式能量的系統(tǒng)，也可以與其它的分析方法綜合使用。但不適用于研究、發(fā)現(xiàn)的分析不與能量相關(guān)的事故致因，如人為失誤等。優(yōu)點(diǎn)：其一是把各種能量對(duì)人體的傷害歸結(jié)為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對(duì)能量源及能量輸送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段這一原則。其二是依照該理論建立對(duì)工傷事故的統(tǒng)計(jì)分類是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計(jì)方法。不足之處：理論上可行并且優(yōu)越，實(shí)際應(yīng)用存在困難。對(duì)機(jī)械能的分類作更深入細(xì)致的研究，以便對(duì)機(jī)械能造成的傷害進(jìn)行分類。3.事故致因理論的應(yīng)用1)根據(jù)事故致因理論，可以得出事故發(fā)生的基本規(guī)律(1)工傷事故的發(fā)生的特性。(2)事故的原因是多層次的，不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎為“違章”。(3)事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大因素，結(jié)合環(huán)境進(jìn)行分析研究。(4)人、物、環(huán)境(環(huán)境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。2）根據(jù)事故致因理論，可以得出防止事故發(fā)生的原則（1）消除人的不安全行為；（2）消除物的不安全狀態(tài)；（3）改善作業(yè)環(huán)境；（4）加強(qiáng)安全管理；第四節(jié)事故統(tǒng)計(jì)與分析

一、事故統(tǒng)計(jì)方法及主要指標(biāo)

傷亡統(tǒng)計(jì)分析是傷亡事故綜合分析的主要內(nèi)容。它是以大量的傷亡事故資料為基礎(chǔ)，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理和方法，從宏觀上探索傷亡事故發(fā)生原因及規(guī)律的過(guò)程。

事故統(tǒng)計(jì)分析的目的：

（一）進(jìn)行企業(yè)外的對(duì)比分析；

（二）對(duì)企業(yè)、部門的不同時(shí)期的傷亡事故發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，用來(lái)評(píng)價(jià)企業(yè)安全狀況是否有所改善。

（三）發(fā)現(xiàn)企業(yè)事故預(yù)防工作存在的主要問(wèn)題，研究事故發(fā)生原因，以便采取措施防止事故發(fā)生。

1.事故統(tǒng)計(jì)方法1）柱狀圖

柱狀圖是以柱狀形來(lái)表示個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的數(shù)值大小。

它繪制容易、清晰醒目。

在進(jìn)行傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，有時(shí)需要把各種因素的重要程度直觀的表現(xiàn)出來(lái)。這時(shí)可以利用排列圖（主次因素排列圖）來(lái)實(shí)現(xiàn)。繪制排列圖時(shí)把統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值最大的因素排列在柱狀圖的最左端，然后按統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值的大小依次向右排列，并以折線表示累積數(shù)值。例：管理方法中一種以排列圖為基礎(chǔ)的ABC管理法。

按累積百分比把所有因素劃分為A、B、C三個(gè)級(jí)別：

0%~80%為A級(jí)、

80%~90%為B級(jí)、90%~100%為C級(jí)。A級(jí)因素較少但累計(jì)已達(dá)80%，是“關(guān)鍵的少數(shù)”，應(yīng)重點(diǎn)管理；

C級(jí)屬于“無(wú)關(guān)緊要的多數(shù)”。2）事故發(fā)生趨勢(shì)圖

事故發(fā)生趨勢(shì)圖是一種折線圖。它用不間斷的折線來(lái)表示各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)值的大小和變化，最適合于表現(xiàn)事故發(fā)生與時(shí)間的關(guān)系。事故發(fā)生趨勢(shì)圖用于圖示事故發(fā)生趨勢(shì)分析。它按照時(shí)間順序?qū)Ρ炔煌瑫r(shí)期的傷亡事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，展示傷亡事故發(fā)生趨勢(shì)和評(píng)價(jià)某一時(shí)期內(nèi)企業(yè)的安全狀況。

3）傷亡事故管理圖

傷亡事故管理圖也稱傷亡事故控制圖。為了預(yù)防事故發(fā)生，降低傷亡事故發(fā)生頻率，企業(yè)、部門廣泛開(kāi)展安全目標(biāo)管理。傷亡事故管理圖是實(shí)施安全目標(biāo)管理中，為及時(shí)掌握事故發(fā)生情況而經(jīng)常使用的一種統(tǒng)計(jì)圖表。在實(shí)施安全目標(biāo)管理時(shí)，把作為年度安全目標(biāo)的傷亡事故指標(biāo)逐月分解，確定安全管理目標(biāo)。一般的，一個(gè)單位的職工人數(shù)在短時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定的，故往往以傷亡事故次數(shù)作為安全管理的目標(biāo)值。在一定時(shí)期內(nèi)一個(gè)單位里傷亡事故發(fā)生次數(shù)的概率分布服從泊松分布，并且泊松分布的數(shù)學(xué)期望和方差都是λ。這里λ是事故發(fā)生率，即單位時(shí)間里的事故發(fā)生次數(shù)。

若以λ作為每個(gè)月傷亡事故發(fā)生次數(shù)的目標(biāo)值，當(dāng)置信度取90%時(shí)，按下述公式確定安全目標(biāo)管理的上限U和下限L：

（2-1）

（2-2）

在繪制事故管理圖時(shí)，以月份為橫坐標(biāo)，用實(shí)線畫出管理目標(biāo)線，用虛線畫出管理上限和下限，并注明數(shù)值和符號(hào)。在實(shí)際的安全工作中，人們最關(guān)心的是實(shí)際傷亡事故發(fā)生次數(shù)的平均值是否超過(guò)安全目標(biāo)。所以，往往不考慮管理下限而只注重管理上限，力爭(zhēng)每月傷亡事故發(fā)生次數(shù)不超過(guò)管理上限。把每月的傷亡事故次數(shù)點(diǎn)在圖中相應(yīng)的位置上，并將代表各月份傷亡事故發(fā)生次數(shù)的點(diǎn)連成折線，根據(jù)折線的走向可判斷當(dāng)前的安全狀況。4）其他方法

如扇形圖、玫瑰圖和分布圖等。

（1）扇形圖。它用一個(gè)圓形中各個(gè)扇形面積的不同來(lái)代表事故因素、事故類別、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的所占比例又稱圓形結(jié)構(gòu)圖。

（2）玫瑰圖。利用圓的角度表示事故發(fā)生的時(shí)序，用徑向尺度表示事故發(fā)生的頻數(shù)。

（3）分布圖。把曾經(jīng)發(fā)生事故的地點(diǎn)用符號(hào)在廠區(qū)、車間的平面圖上表示出來(lái)。不同的事故用不同的顏色和符號(hào)表示，符號(hào)的大小代表事故的嚴(yán)重程度。2.事故統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1）傷亡事故頻率

生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的傷亡事故次數(shù)與參加生產(chǎn)的職工人數(shù)、經(jīng)歷的時(shí)間及企業(yè)的安全狀況有關(guān)。在一定的時(shí)間內(nèi)參加生產(chǎn)的職工人數(shù)不變的場(chǎng)合，傷亡事故發(fā)生次數(shù)主要取決于企業(yè)的安全狀況。于是，可以用傷亡事故頻率作為表征