胰源門脈高壓

濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科全軍肝硬化診療中心孫自勤胰源性門脈高壓癥1精選可編輯ppt一、概述2精選可編輯ppt門靜脈特點：門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門靜脈無瓣膜（圖為后面觀）14門靜脈22腸系膜上靜脈20脾靜脈FromHAbrahams,THutchings,CMarksJr:McMINN’SCOLOURATLASOFHUMANANATOMY中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科3精選可編輯ppt中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科4精選可編輯ppt全國多中心食管胃靜脈曲張出血調(diào)查（2008-2011）程留芳，李長政.全國多中心食管胃靜脈曲張出血調(diào)查.臨床肝膽病雜志.2012，28（6）：462-464中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科5精選可編輯ppt最多見>95%門靜脈高壓肝前型肝后型肝硬化肝外型肝內(nèi)型門靜脈高壓癥的分型血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科6精選可編輯ppt肝前性門靜脈高壓癥先天性畸形新生兒臍靜脈炎腹腔內(nèi)感染肝動脈與門靜脈之間動靜脈瘺中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科7精選可編輯ppt肝后性門靜脈高壓癥下腔靜脈發(fā)育異常血液高凝狀態(tài)真性紅細(xì)胞增多癥非特異性血管炎腔外腫瘤壓迫中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科8精選可編輯ppt胰源性門脈高壓癥(pancreaticportal

hypertension,PPH)

基本概念臨床上又稱左側(cè)門脈高壓癥或脾胃區(qū)門脈高壓癥門脈系統(tǒng)分支血管(脾靜脈)阻塞胰腺疾病區(qū)域性門脈高壓胃底靜脈曲張脾靜脈阻塞9精選可編輯ppt門脈高壓分型與發(fā)生率肝內(nèi)型門脈高壓癥肝前型肝后型胰源性門脈高壓癥肝外型門脈高壓癥左側(cè)門脈高壓癥10%

90%

5%

80-90%

10精選可編輯ppt左側(cè)門脈高壓癥

80-90%是胰源性門脈高壓癥僅占肝外型門脈高壓癥約5%

僅占門脈高壓癥約0.5%

左側(cè)門脈高壓癥發(fā)生率低，但為可治愈的門脈高壓癥門脈高壓癥特殊性，易造成誤診、漏診11精選可編輯ppt二、胰源性門脈高壓的發(fā)生機(jī)制12精選可編輯ppt門脈小循環(huán)(脾胃血流區(qū))門脈大循環(huán)

(腸系膜血流區(qū))正常門脈系統(tǒng)血液循環(huán)腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈賁門附近靜脈血胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統(tǒng)13精選可編輯ppt左側(cè)門脈高壓癥，胃底靜脈側(cè)枝循環(huán)形成脾靜脈阻塞門脈小循環(huán)高壓(脾胃血流區(qū))胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃底靜脈側(cè)枝開放(孤立性胃底靜脈曲張)胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統(tǒng)粘膜下深靜脈腔靜脈交通支開放食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)胰腺疾病等14精選可編輯ppt脾靜脈緊貼胰腺背面，與脾動脈伴行脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方胰體尾部病變可累及脾靜脈脾靜脈受累時左側(cè)門脈系統(tǒng)壓力升高15精選可編輯pptPPH病因胰腺疾?。?0-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺假性囊腫胰腺膿腫16精選可編輯pptPPH病因非胰腺疾病（約10%）創(chuàng)傷淋巴瘤、肉瘤胃潰瘍腹膜后纖維化脾動脈瘤骨髓增生性疾病腎腫瘤……17精選可編輯pptPPH病因1999年前資料2000-2008年資料例數(shù)構(gòu)成比％例數(shù)構(gòu)成比%慢性胰腺炎4334.49228.5胰腺腫瘤3326.411034.1胰腺假性囊腫1612.85416.7胰腺其它疾病75.6268.0非胰源性RPH2620.84112.7合計125100323100胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫是胰源性門脈高壓癥常見病因18精選可編輯ppt合計慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺假性囊腫急性胰腺炎Suttonetal.,197038919Madsenetal.,1986151563461Evansetal.,199012552Bernadesetal.,199220155Hwangetal.,1999241212Sakorafasetal.,20003434

國外文獻(xiàn)PPH病因胰腺疾病在區(qū)域性門脈高壓癥中最常見19精選可編輯ppt脾靜脈受壓、痙攣、扭曲胰腺疾病及其并發(fā)癥脾靜脈管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成脾靜脈壓力增高脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成20精選可編輯ppt脾靜脈壓力增高脾臟淤血、脾大脾臟血液回流障礙脾功能亢進(jìn)21精選可編輯ppt脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成

門靜脈胃體、胃底等處靜脈血回流孤立性胃底靜脈曲張胃左、胃右靜脈食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)奇靜脈、半奇靜脈腔靜脈22精選可編輯ppt三、胰源性門脈高壓的臨床特點23精選可編輯ppt胰腺病變孤立性胃底靜脈曲張食道下段靜脈曲張（少部分）脾大、脾功能亢進(jìn)肝功能正常，無肝硬化24精選可編輯ppt胃底靜脈曲張內(nèi)鏡分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位而定。GOV食管靜脈曲張的延伸，可分為2型GOV1顯示為連續(xù)的GOV，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5cm，最常見的為這種靜脈曲張較直。GOV2靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。IGV孤立胃靜脈曲張，不伴食管靜脈曲張，分2型IGV1位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣。

IGV2位于胃體、胃竇或幽門周圍，在胃和十二指腸的部位存在異位靜脈曲張。此型十分罕見。中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科25精選可編輯ppt(IsolatedGastroVarices,IGV

）孤立性胃靜脈曲張

中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科是指不伴有食管靜脈曲張,僅有胃或十二指腸靜脈曲張而言。臨床上較少見,一般報道發(fā)生率為0.5%-7.8%。一般認(rèn)為胃孤立性曲張不常見,發(fā)生率為0.5%-12%。26精選可編輯ppt27精選可編輯ppt胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張，不伴食道下段靜脈曲張（最典型）

位于胃底，向賁門集中

可出現(xiàn)在胃底任何部位，不與賁門相連28精選可編輯ppt29精選可編輯ppt胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn)

胃底靜脈曲張較長、迂曲、結(jié)節(jié)狀延續(xù)至胃食管連接處以上、食管下段

胃底靜脈曲張合并食管靜脈曲張（較少見）

胃底靜脈曲張較直，為食管靜脈曲張延續(xù)，沿胃小彎延伸至胃食管連接處以下2-5cm30精選可編輯ppt1998、99年資料2000-2008年資料例數(shù)例數(shù)合計65323脾腫大63323上消化道出血45173進(jìn)行胃鏡檢查62228胃底靜脈曲張59198食管下端靜脈曲張3129

國內(nèi)文獻(xiàn)PPH的臨床表現(xiàn)脾腫大是胰源性門脈高壓癥最常見的表現(xiàn)上消化道出血是胰源性門脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥31精選可編輯ppt病例上消化道出血胃底靜脈曲張食管下端靜脈曲張兩者均有Moosaetal.,1985735138431Warshawetal.,1987828Evansetal.,1990121010Sakorafasetal.,200034612Heideretal.,20045321130Kokluetal.,2005246212孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥典型特征32精選可編輯ppt中國人民解放軍肝硬化診療中心超聲內(nèi)鏡所見33精選可編輯ppt中國人民解放軍肝硬化診療中心DSA所見34精選可編輯ppt中國人民解放軍肝硬化診療中心CT所見35精選可編輯ppt中國人民解放軍肝硬化診療中心內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)36精選可編輯ppt中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科37精選可編輯ppt38精選可編輯ppt39精選可編輯ppt中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科40精選可編輯ppt四、胰源性門脈高壓的診斷41精選可編輯ppt胃大彎、近賁門部息肉狀團(tuán)塊，迂曲；胃粘膜變形，水泡狀圓形區(qū)；可伴有食管靜脈曲張；脾腫大上消化道鋇餐造影胃底靜脈曲張的4項X線特征42精選可編輯ppt賁門或胃底團(tuán)塊樣結(jié)節(jié)、迂曲盤旋的隆起常位于粘膜下粘膜色澤外觀正常，無紅色征胃鏡檢查胃底靜脈曲張目前主要的診斷方法43精選可編輯ppt胃壁內(nèi)曲張靜脈，與粘膜下腫物鑒別顯示胃及食管周圍側(cè)枝靜脈觀察奇靜脈，脾靜脈、門靜脈的擴(kuò)張程度多普勒超聲還可顯示血流觀察胰腺、脾胃區(qū)的原發(fā)病灶超聲內(nèi)鏡的診斷價值44精選可編輯ppt診斷胰腺原發(fā)病變排除肝硬化等肝臟病變門脈系統(tǒng)、曲張靜脈的血管顯影腹部超聲、CT、MRI

的診斷價值45精選可編輯ppt經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈系統(tǒng)造影脾靜脈-門靜脈血管造影確診區(qū)域性門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)動脈-門脈系統(tǒng)造影46精選可編輯ppt

脾靜脈-門靜脈血管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)傷、應(yīng)用少

胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張是診斷的重要線索

首選腹部B超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流CT、MRI、EUS檢查胰腺、脾臟、肝臟等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況PPH輔助檢查技術(shù)的選擇47精選可編輯ppt五、胰源性門脈高壓的治療48精選可編輯ppt治療原則合并急性上消化道出血無嘔血、黑便等癥狀區(qū)域性門脈高壓癥治療胰腺等原發(fā)疾病按食管-胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行內(nèi)、外科綜合治療孤立性胃底靜脈曲張無須內(nèi)鏡或手術(shù)處理49精選可編輯ppt治療方法控制急性上消化道出血的方法藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞外科手術(shù)50精選可編輯ppt治療方法最常用控制靜脈曲張破裂出血的方法即刻開始治療利于內(nèi)鏡檢查及治療快速降低門脈壓力,減少內(nèi)臟血流量

——藥物治療的優(yōu)點51精選可編輯ppt治療方法垂體后葉素（血管加壓素）特利加壓素生長抑素衍生物－奧曲肽生長抑素降低門脈壓力的藥物藥物52精選可編輯ppt治療方法奧曲肽與垂體后葉素治療胃底靜脈曲張出血的比較53精選可編輯ppt治療方法臨床上常用的急救治方法，簡便、有效止血率95%壓迫時間12-24h，＞24h并發(fā)癥顯著升高三腔二囊管壓迫54精選可編輯ppt治療方法硬化劑注射治療（injectionsclerotherapy,EIS）內(nèi)鏡治療

套扎治療（variceal

ligation,EVL）55精選可編輯ppt治療方法

內(nèi)鏡硬化劑注射治療過程56精選可編輯ppt治療方法

內(nèi)鏡套扎治療過程57精選可編輯ppt治療方法內(nèi)鏡治療

硬化劑注射治療胃底靜脈曲張操作困難療效差、再出血率高

套扎治療

EVL控制活動性出血優(yōu)于EIS，套扎部位壞死，發(fā)生早期大出血58精選可編輯ppt治療方法脾臟切除術(shù)胰體、胰尾切除，脾臟切除術(shù)外科手術(shù)是區(qū)域性門脈高壓癥的根治性方法59精選可編輯ppt病例5：

基本信息

門診ID號：3245678

性別：女年齡：42歲職業(yè)：農(nóng)民籍貫：山東聊城初次就診日期：2012-11-7主訴

左上腹部持續(xù)性疼痛1年余

中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科60精選可編輯ppt中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科現(xiàn)病史

1年前因高脂血癥誘發(fā)急性重癥胰腺炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后出現(xiàn)左下腹部隱痛，進(jìn)行性加重，伴腹瀉，納差。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)多次復(fù)查肝功、生化、血脂、淀粉酶均正常，2012年11月7日我院行電子超聲內(nèi)鏡檢查。61精選可編輯ppt檢查過程中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科62精選可編輯ppt中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科63精選可編輯ppt胃