脊髓損傷物理治療評估表

脊髓損傷物理治療評估表患者姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號：地址：職業(yè)：聯(lián)系電話：口門診/口床號：發(fā)病日期：物理治療轉(zhuǎn)介日期：業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)***********************************************************診斷： 手術(shù)日期與種類： 臨床摘要：主要抱怨（主訴問題）： 現(xiàn)病史： 既往史： 病患或家屬之期待（目標(biāo)）： 臨床檢查：運(yùn)動(0-5)右左感覺輕觸針刺C5肘屈C2--S4-5右左右左C6腕伸2正常節(jié)段C7肘伸分?jǐn)?shù)C8指屈1受損節(jié)段T1指外展分?jǐn)?shù)L2髖屈0=喪失節(jié)段L3膝伸分?jǐn)?shù)L4足踝背屈感覺等級運(yùn)動等級L5趾伸骶椎機(jī)能保留S1趾屈ASIA(A、B、C、D、E)運(yùn)動總分：感覺總分：疼痛或感覺情況:請于下圖相關(guān)位置標(biāo)示。疼痛：口在正?？山邮芊秶鷥?nèi)口異常如圖:

感覺：口在正常可接受范圍內(nèi)口異常如圖:（疼痛用XX,感覺異常用△△）■uJ疼痛的性質(zhì)：口麻木口刺射痛口脹痛口刺痛口燒灼口酸痛口電擊痛口放射痛口抽搐痛口幻肢痛口感覺異常其他： 疼痛分?jǐn)?shù)：VAS/10疼痛狀態(tài)：□晚上痛口早晨痛口集中口分散口經(jīng)?！鯏嗬m(xù)口偶爾（持續(xù)時間：口短口長）其他： 關(guān)節(jié)活動及變形： 直腿上提（右/左）：—，足踝背屈（右/左）其它:平衡：長坐： 短坐： 站立：自我照顧能力（FIM評分1.2.3.4.5.6.7）墊上活動：翻身仰臥至坐臀移（左右）翻向趴姿坐至仰臥臀移（前后）—輪椅操作：制動安/拆扶手安/拆腿托.推進(jìn)：平地 上斜坡及下斜舒緩壓力前輪高舉：平地 轉(zhuǎn)彎過欄-行動走：坐至站立 平地 樓梯— 輔助器—速度 _米/分鐘步態(tài) 肺功能：呼吸模式膈肌力量咳嗽能力：口喪失口柔口正常耐力：口差口一般口好軟組織狀況：口壓瘡口潰瘍口軟組織柔韌性差口異位骨化□其他：心理狀態(tài)：口焦慮口抑郁□其他： 其他并發(fā)癥：口尿路感染/結(jié)石口體位性低血壓□深靜脈血栓□二便控制障礙口痙攣口自主神經(jīng)反射異常 口性功能障礙 □神經(jīng)炎性膀胱：其他： 主要問題:

治療計(jì)劃： 物理治療目標(biāo)：短期