第三章 課程目標(biāo)與

第三章課程目標(biāo)與課程內(nèi)容p59有關(guān)課程的課外閱讀篇目陳桂生.“課程”辨.課程.教材.教法1994（11）楊金玉.活動(dòng)課程簡(jiǎn)論.課程.教材.教法1994（8龐學(xué)光.關(guān)于隱性課程的探討.課程.教材.教法1994（8）郭杰壽.改革課程結(jié)構(gòu)，提高學(xué)生素質(zhì).課程.教材.教法1995（9）教學(xué)論話語(yǔ)體系中的課程概念：課程即教學(xué)內(nèi)容，教科書(shū)是教學(xué)內(nèi)容的主要載體，因此課程開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵是編寫(xiě)教科書(shū)。課程論話語(yǔ)體系中的課程概念：課程是對(duì)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過(guò)程的規(guī)范，因此課程開(kāi)發(fā)不僅僅涉及教學(xué)內(nèi)容的選擇，還涉及教學(xué)內(nèi)容的組織與安排。課程概念的話語(yǔ)體系思考1.課程概念與課程價(jià)值觀的關(guān)系2.課程目標(biāo)與課程價(jià)值觀的關(guān)系空間維度（scope）：教學(xué)內(nèi)容時(shí)序維度（sequence）：教學(xué)進(jìn)程價(jià)值維度（value）：教學(xué)內(nèi)容對(duì)有關(guān)各方的意義或價(jià)值。課程三維知識(shí)——知識(shí)本位：什么知識(shí)最有價(jià)值？經(jīng)驗(yàn)——經(jīng)驗(yàn)本位：什么經(jīng)驗(yàn)最有價(jià)值？活動(dòng)——活動(dòng)本位：什么活動(dòng)最有價(jià)值？什么樣的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)程最有價(jià)值？一、課程目標(biāo)的價(jià)值取向1.知識(shí)本位的價(jià)值取向課程目標(biāo)主要反映學(xué)科的固有價(jià)值，強(qiáng)調(diào)課程傳遞文化遺產(chǎn)的功能。2.學(xué)生本位的價(jià)值取向課程目標(biāo)主要反映課程促進(jìn)個(gè)體成長(zhǎng)的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)課程應(yīng)致力于滿足個(gè)體發(fā)展的需要。3.社會(huì)本位的價(jià)值取向課程目標(biāo)主要反映課程的社會(huì)性價(jià)值，強(qiáng)調(diào)課程對(duì)社會(huì)的作用。課程取向模型價(jià)值取向課程學(xué)生本位社會(huì)本位知識(shí)本位二、課程目標(biāo)的涵義課程目標(biāo)是根據(jù)教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)而提出的課程的具體價(jià)值與任務(wù)指標(biāo).教學(xué)目標(biāo)則是課程目標(biāo)在課程實(shí)施中的具體化.課程目標(biāo)與教育方針,培養(yǎng)目標(biāo),教學(xué)目標(biāo)關(guān)系示意圖如下：教育方針主要是指教育工作的宏觀指導(dǎo)思想，是國(guó)家或政黨根據(jù)一定社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)的要求，為實(shí)現(xiàn)一定時(shí)期教育目的而規(guī)定的教育工作的總方向。它主要包括：教育的性質(zhì)和指導(dǎo)思想；教育目的；實(shí)現(xiàn)教育目的的根本途徑和原則。

培養(yǎng)目標(biāo)是指不同級(jí)別、不同類型、不同層次、不同專業(yè)教育培養(yǎng)人才的質(zhì)量規(guī)格。培養(yǎng)目標(biāo)是教育目的的具體化。教育的總目的決定具體的培養(yǎng)目標(biāo)。課程目標(biāo)根據(jù)教育宗旨和教育規(guī)律提出的課程的具體價(jià)值和任務(wù)指標(biāo)。教學(xué)目標(biāo)指在教育教學(xué)過(guò)程中，教育者在完成某一階段工作時(shí)希望受教育者達(dá)到的要求或產(chǎn)生的變化。

“（十六大）教育為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)，為人民服務(wù)，與生產(chǎn)勞動(dòng)和社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展的社會(huì)主義建設(shè)者和接班人?！薄埃ㄊ叽螅﹫?jiān)持育人為本、德育為先，實(shí)施素質(zhì)教育，提高教育現(xiàn)代化水平，培養(yǎng)德智體美全面發(fā)展的社會(huì)主義建設(shè)者和接班人，辦好人民滿意的教育。”2007級(jí)小學(xué)教育專業(yè)人才培養(yǎng)方案專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)本專業(yè)培養(yǎng)具備文化基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)寬厚，教育教學(xué)技能全面，德、智、體、美全面發(fā)展，具有創(chuàng)新精神和實(shí)施素質(zhì)教育能力，適應(yīng)新世紀(jì)初等教育改革與發(fā)展需要，能夠勝任小學(xué)教育語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)教學(xué)和小學(xué)教育科研的高素質(zhì)師資人才。/doc_show.asp?bh=17112.教育目的的幾種不同層次結(jié)構(gòu)

教育宗旨↓教育方針

↓培養(yǎng)目標(biāo)

↓課程目標(biāo)

↓單元教學(xué)目標(biāo)

↓課時(shí)教學(xué)目標(biāo)基礎(chǔ)教育目標(biāo)體系

縱向系列：①教育方針；②教育目的。③培養(yǎng)目標(biāo)；④課程目標(biāo)；④教學(xué)目標(biāo)。縱向目標(biāo)由高一層級(jí)向低一層級(jí)層層轉(zhuǎn)化，由概括性向具體性轉(zhuǎn)化，下一層級(jí)目標(biāo)是根據(jù)上一層級(jí)目標(biāo)制定的并為實(shí)現(xiàn)上一層級(jí)目標(biāo)服務(wù)的。橫向系列：即按照教育的組成部分將各級(jí)各類學(xué)校的教育目標(biāo)分解為德、智、體等方面。

三、課程目標(biāo)的形式美國(guó)課程論專家舒伯特將課程目標(biāo)的形式取向分為四種類型：1.普遍性目標(biāo)2.行為性目標(biāo)3.生成性目標(biāo)4.表現(xiàn)性目標(biāo)1.普遍性目標(biāo)(globalpurposes)普遍性目標(biāo)是根據(jù)一定的哲學(xué)或倫理觀、意識(shí)形態(tài)、社會(huì)政治的需要，對(duì)課程進(jìn)行總括性和原則性規(guī)范與指導(dǎo)的目標(biāo)。一般表現(xiàn)為對(duì)課程有較大影響的教育宗旨或教育目的。修身、齊家、治國(guó)、平天下。洛克：紳士；盧梭：自然人。僅體現(xiàn)為一般性原理，為實(shí)施者提供了發(fā)揮創(chuàng)造性的廣闊空間，但比較模糊，具有不確定性，難于操作。2.行為性目標(biāo)(behavioralobjectives)行為性目標(biāo)是以設(shè)計(jì)行為結(jié)果的方式對(duì)課程教學(xué)進(jìn)行規(guī)范。它指明了課程結(jié)束后學(xué)生自身所發(fā)生的行為變化。一般認(rèn)為，一個(gè)完整、具體、明確的教學(xué)目標(biāo)包括一下四部分：一是教學(xué)對(duì)象（哪類學(xué)生）二是學(xué)生的行為（學(xué)生學(xué)習(xí)后，應(yīng)獲得怎樣的知識(shí)和技能，應(yīng)用可觀測(cè)到的術(shù)語(yǔ)來(lái)說(shuō)明學(xué)生的行為，以減少教學(xué)的不確定性。）三是確定行為的條件。指能影響學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果所規(guī)定限制或范圍四是程度。指學(xué)生達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的最低衡量依據(jù)小學(xué)音樂(lè)課程標(biāo)準(zhǔn)3～6年級(jí)。。。。。。能夠區(qū)別齊唱與合唱、齊奏與合奏。能夠初步分辨小型的音樂(lè)體裁與形式，能夠聆聽(tīng)音樂(lè)主題說(shuō)出曲名，每學(xué)年2～4首?；咎攸c(diǎn)：目標(biāo)精確、具體、可操作性強(qiáng)。發(fā)展：博比特泰勒布盧姆缺點(diǎn)①忽視了難以測(cè)評(píng)、難以轉(zhuǎn)化為行為的目標(biāo)②把學(xué)習(xí)分解成各個(gè)獨(dú)立的部分，不利于學(xué)生全面發(fā)展；③事先明確規(guī)定課程目標(biāo)，有控制本位傾向，抑制了教師的創(chuàng)造性和主動(dòng)性。3.生成性目標(biāo)(evolvingpurposes)生成性目標(biāo)又稱展開(kāi)性目標(biāo)、形成性目標(biāo)。它是在教育情境中隨著教育過(guò)程的展開(kāi)而自然生成的目標(biāo)。如果說(shuō)行為目標(biāo)關(guān)注的是結(jié)果，那么生成性目標(biāo)注重的就是過(guò)程。杜威之“教育即生長(zhǎng)”可謂是生成性目標(biāo)之萌芽。斯騰豪斯的過(guò)程模式則進(jìn)一步完善了這種理論：課程不應(yīng)以事先規(guī)定的目標(biāo)為中心，而要以過(guò)程為中心，即要根據(jù)學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)而展開(kāi)。小學(xué)科學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)1.5愿意合作與交流?！谂c他人合作學(xué)習(xí)和探究活動(dòng)中，主動(dòng)提供自己的資料和想法，分享他人的智慧，體驗(yàn)合作的愉快。2.1認(rèn)識(shí)到科學(xué)是不斷發(fā)展的?！聹y(cè)10年以后會(huì)有哪些科學(xué)新發(fā)現(xiàn)和技術(shù)新發(fā)明。4.1樂(lè)于用學(xué)到的科學(xué)知識(shí)改善生活?！ふ{(diào)查家庭生活中有哪些不科學(xué)之處，并提出改進(jìn)建議。

4.表現(xiàn)性目標(biāo)(expressiveobjectives)它是由美國(guó)課程論專家艾斯納提出來(lái)的。表現(xiàn)性目標(biāo)是指每一個(gè)學(xué)生在具體的教育情境中的個(gè)性化表現(xiàn)，它追求的是學(xué)生反應(yīng)的多元化，而不是反應(yīng)的同質(zhì)性。它關(guān)注的是學(xué)生在活動(dòng)中表現(xiàn)出來(lái)的某種程度上首創(chuàng)性的反應(yīng)形式，而不是事先規(guī)定的結(jié)果。它一般只為學(xué)生提供活動(dòng)的領(lǐng)域，而結(jié)果則是開(kāi)放的。其目的主要是培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和個(gè)性。1.1通過(guò)栽培植物的過(guò)程了解植物生長(zhǎng)的過(guò)程?！涣髟耘嘀参锖惋曫B(yǎng)小動(dòng)物的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，展示觀察記錄。（小學(xué)科學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)）能夠用簡(jiǎn)單的韻律操動(dòng)作配合不同節(jié)奏、節(jié)拍、情緒的音樂(lè)（小學(xué)音樂(lè)）知道一些不同歷史時(shí)期、不同地域和國(guó)家的代表性兒童歌曲。（小學(xué)音樂(lè)課程標(biāo)準(zhǔn)1-2年級(jí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的獨(dú)特見(jiàn)解，卻忽視對(duì)文本的基本尊重?！端抉R光》教學(xué)片斷《狐貍和烏鴉》——“狐貍很聰明！你看，它為了得到肉，很會(huì)動(dòng)腦子?！薄肚乇R俑》——“我覺(jué)得應(yīng)該感謝秦始皇。如果秦始皇不為自己建造陵墓，就不會(huì)留下舉世無(wú)雙的兵馬俑了?！薄痘㈤T(mén)銷煙》——“林則徐沒(méi)有環(huán)保意識(shí)！幾百萬(wàn)金煙渣沖入大海會(huì)造成多么嚴(yán)重的污染！實(shí)惠沖入大海，對(duì)大海動(dòng)植物的危害更大！”表現(xiàn)性目標(biāo)的“游離”課程目標(biāo)舉例初中教學(xué)目標(biāo)的表現(xiàn)形式？？？？對(duì)幾種課程教學(xué)目標(biāo)形式取向的反思1.要不要預(yù)先確定課程教學(xué)目標(biāo)？人的行為都是有目的的，課程也需要一個(gè)基本的目標(biāo)要求，否則課程質(zhì)量很難保證，課程結(jié)果也很難評(píng)價(jià)隨著教師的成熟，預(yù)先確定的目標(biāo)應(yīng)減少。2.確定什么形式的課程與教學(xué)目標(biāo)是合適的？①若重點(diǎn)放在基礎(chǔ)知識(shí)和技能上，行為目標(biāo)的形式比較有效；②若要培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，生成性目標(biāo)比較有效；③若要鼓勵(lì)學(xué)生的創(chuàng)造精神，表現(xiàn)性目標(biāo)的形式較為合適。三、確定課程目標(biāo)的依據(jù)

1．學(xué)習(xí)者的需要

課程的設(shè)置是為了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)習(xí)者的身心發(fā)展。所以，學(xué)習(xí)者的需要是課程目標(biāo)確定的一個(gè)基本依據(jù)。泰勒認(rèn)為，要了解學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需要就要調(diào)查其健康、直接的社會(huì)關(guān)系、社會(huì)公民關(guān)系、消費(fèi)方面的生活、娛樂(lè)活動(dòng)等等。我們認(rèn)為關(guān)鍵要研究學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣和身心發(fā)展特點(diǎn)。2．當(dāng)代社會(huì)生活的需要3．學(xué)科發(fā)展的需要學(xué)科是知識(shí)的主體。學(xué)科知識(shí)及其發(fā)展也是課程目標(biāo)的基本來(lái)源之一。這要研究知識(shí)的價(jià)值，知識(shí)的組織方式。四、確定課程目標(biāo)的基本環(huán)節(jié)

確定課程目標(biāo)的過(guò)程，是根據(jù)教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合學(xué)生、社會(huì)、和學(xué)科等多方面的要求，采用恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)取向，運(yùn)用需要評(píng)估模式，對(duì)學(xué)校課程的要求進(jìn)行分析與判斷的過(guò)程。具體環(huán)節(jié)：1.明確教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)；2.分析課程目標(biāo)的基本來(lái)源3.選擇課程目標(biāo)的基本取向4.運(yùn)用“需求評(píng)估模式”第二節(jié)課程內(nèi)容一、課程內(nèi)容的含義

課程內(nèi)容是指各門(mén)學(xué)科中特定的事實(shí)、觀點(diǎn)、原理和問(wèn)題以及處理它們的方式，是一定的知識(shí)、技能、思想、情感和言語(yǔ)、行為、習(xí)慣的總和。1.課程內(nèi)容是人類文明成果的精華。2.課程內(nèi)容是學(xué)生學(xué)習(xí)的對(duì)象。3.課程內(nèi)容是影響學(xué)生發(fā)展的材料。課程內(nèi)容、教材內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容之間的區(qū)別

在課程研究中，課程內(nèi)容、教材內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容隸屬不同的研究層面，分別有各自的研究范圍和內(nèi)容。但傳統(tǒng)上人們比較關(guān)注教材這一具體的課程材料，誤以為教材內(nèi)容就是課程內(nèi)容、教學(xué)內(nèi)容。

課程內(nèi)容一般指特定課程中學(xué)生需要學(xué)習(xí)的事實(shí)、概念、原理、技能、策略、方法、態(tài)度及價(jià)值觀念等。課程內(nèi)容往往以課程標(biāo)準(zhǔn)的形式規(guī)定下來(lái)，具有法定的地位，因而是相對(duì)穩(wěn)定、不能輕易改變的。課程內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)主要是對(duì)學(xué)生在經(jīng)過(guò)某一階段之后的學(xué)習(xí)結(jié)果的行為描述，而不是對(duì)教學(xué)內(nèi)容的具體規(guī)定，

教材內(nèi)容說(shuō)的是“用什么教”的問(wèn)題，它包括一切有效的傳遞、體現(xiàn)課程內(nèi)容和承載課程價(jià)值的文字與非文字材料。教材內(nèi)容是師生教學(xué)活動(dòng)的中介。

教學(xué)內(nèi)容就是教師在教學(xué)過(guò)程中根據(jù)具體的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)情境對(duì)教材內(nèi)容進(jìn)行方法化處理，形成具體有效的教學(xué)設(shè)計(jì)。也就是說(shuō)，教材內(nèi)容進(jìn)入教師的教學(xué)過(guò)程，經(jīng)由教師的加工處理和“教學(xué)化”過(guò)程轉(zhuǎn)變成為教學(xué)內(nèi)容。

課程內(nèi)容與教學(xué)內(nèi)容的區(qū)別:

⑴課程內(nèi)容規(guī)定的是學(xué)科某一階段共同的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或要求；教學(xué)內(nèi)容則是教師應(yīng)對(duì)具體教學(xué)情景的，因而是具體的、個(gè)別的，并能體現(xiàn)差異。

⑵課程內(nèi)容是一種抽象的存在，不能作為學(xué)生直接掌握的對(duì)象，教學(xué)內(nèi)容是具體、生動(dòng)并動(dòng)態(tài)變化的，是教師和學(xué)生直接操作的對(duì)象。

⑶課程內(nèi)容以書(shū)面的文字材料進(jìn)行表述；教學(xué)內(nèi)容則是可以通過(guò)多種多樣的文字和非文字手段進(jìn)行表征，不僅包括形式各異的素材內(nèi)容，也包括一些活動(dòng)、方法、觀念、實(shí)踐操作等

三、課程內(nèi)容的三種不同取向

對(duì)學(xué)科知識(shí)、學(xué)習(xí)者和社會(huì)三個(gè)影響因素不同方面的側(cè)重就形成了課程內(nèi)容的三種不同取向：課程內(nèi)容即教材；課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)活動(dòng)；課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。（一）課程內(nèi)容即教材

課程內(nèi)容在傳統(tǒng)上歷來(lái)被作為要學(xué)生習(xí)得的知識(shí)來(lái)對(duì)待的，重點(diǎn)都放在向?qū)W生傳遞知識(shí)這一基點(diǎn)上，而知識(shí)的傳遞是以教材為依據(jù)的。所以，課程內(nèi)容被理所當(dāng)然地認(rèn)為是上課所用的教材。這是一種以學(xué)科為中心的課程價(jià)值觀的體現(xiàn)。

這種把重點(diǎn)放在教材上的課程內(nèi)容優(yōu)點(diǎn)：

⑴考慮到各門(mén)學(xué)科知識(shí)的邏輯性、系統(tǒng)性。

⑵在教材取向下，教師與學(xué)生有明確教育學(xué)的內(nèi)容，容易把握和評(píng)價(jià)，從而使課程教學(xué)工作有據(jù)可依。

缺點(diǎn)：

⑴對(duì)學(xué)科系統(tǒng)性的強(qiáng)調(diào)以導(dǎo)致對(duì)新知識(shí)的排斥和對(duì)學(xué)生要求的忽視。⑵把課程內(nèi)容定義為教材，就會(huì)順理成章的把課程內(nèi)容看作是事先規(guī)定好了的東西。這意味著學(xué)科專家最清楚教師應(yīng)該教些什么、學(xué)生應(yīng)該學(xué)些什么。（三）課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)

在泰勒看來(lái)，課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，而學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)是指學(xué)生與外部環(huán)境的相互作用。他認(rèn)為，學(xué)習(xí)是通過(guò)學(xué)生的主動(dòng)行為而發(fā)生的；學(xué)生的學(xué)習(xí)取決于他自己做了些什么，而不是教師呈現(xiàn)了些什么內(nèi)容或要求做些什么。由此他推斷出：“教育的基本手段是提供學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，而不是向?qū)W生展示的各種事物?！?/p>

學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)取向的優(yōu)點(diǎn)是：

⑴強(qiáng)調(diào)學(xué)生是一個(gè)主動(dòng)參與者，認(rèn)為學(xué)生是學(xué)習(xí)活動(dòng)的主體，學(xué)習(xí)的質(zhì)和量決定于學(xué)生而不是課程。

⑵強(qiáng)調(diào)學(xué)生與外部環(huán)境的互相作用。教師的職責(zé)是要構(gòu)建適合學(xué)生能力與興趣的各種情境，以便為每個(gè)學(xué)生提供有意義的經(jīng)驗(yàn)。知識(shí)只能是“學(xué)”會(huì)的，而不是“教”會(huì)的。把課程內(nèi)容視為學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的缺點(diǎn)是：

加劇了內(nèi)容選擇的難度。因?yàn)閷W(xué)生的心理體驗(yàn)，只有他自己了解，教育者沒(méi)法了解學(xué)生的心理是如何受特定環(huán)境影響的。這樣就導(dǎo)致學(xué)校課程總是以學(xué)生為主導(dǎo)，受學(xué)生的支配。而且實(shí)踐也證明，過(guò)于強(qiáng)調(diào)以學(xué)習(xí)者為中心，于教育質(zhì)量提高無(wú)太大益處。案例：某教師講“兩步計(jì)算式”，創(chuàng)設(shè)了去游樂(lè)園玩的情境。課件演示：兩個(gè)同學(xué)乘車來(lái)到游樂(lè)園門(mén)口，遇到了“攔路虎”，要求學(xué)生闖過(guò)“迷宮”才能進(jìn)門(mén)，教師充滿激情地問(wèn)：“同學(xué)們有信心闖過(guò)去嗎？”同學(xué)們異口同聲地回答：“有！”課件顯示迷宮圖：把算式和正確的答案連起來(lái)，連對(duì)了就能走出迷宮（只有一題是兩步式題，其余均為一步式題）。學(xué)會(huì)僧順利闖關(guān)后，教師表?yè)P(yáng)“真能干！”追問(wèn)：“這些題目中哪一題是與眾不同的？”從而揭示課題“兩步計(jì)算式題”。（三）課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)活動(dòng)

其主要代表人物是杜威。他將課程內(nèi)容看作是學(xué)習(xí)活動(dòng)，認(rèn)為“課程的最大流弊是與兒童生活不相溝通，學(xué)科科目相互聯(lián)系的中心點(diǎn)不是科學(xué)，而是兒童本身的社會(huì)活動(dòng)?！辈┍忍?、查特斯（W.W.Charters）和塔巴（H.Taba）等人，認(rèn)為課程應(yīng)該對(duì)當(dāng)代社會(huì)的需要作出反應(yīng)。這種課程內(nèi)容即學(xué)習(xí)活動(dòng)的取向優(yōu)點(diǎn)是：主張學(xué)生通過(guò)參與活動(dòng)習(xí)得知識(shí)，要求課程與社會(huì)活動(dòng)密切聯(lián)系，這樣學(xué)習(xí)才有意義，才能激發(fā)學(xué)生的興趣。缺點(diǎn)：

⑴課程內(nèi)容的活動(dòng)取向，往往注重學(xué)生外顯的活動(dòng)，而無(wú)法看到學(xué)生是如何同化課程內(nèi)容的，無(wú)法看到學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)是如何發(fā)生的。

⑵由于對(duì)系統(tǒng)學(xué)科知識(shí)的鄙視，造成了僅關(guān)注外顯的活動(dòng)，就不會(huì)深層次的研究學(xué)習(xí)，活動(dòng)容易流于形式，從而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量的下降。

校園生活學(xué)生活動(dòng)校園環(huán)境校園環(huán)境課程內(nèi)容選擇的準(zhǔn)則

現(xiàn)在，人類社會(huì)累積起來(lái)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)浩如煙海，而且當(dāng)代社會(huì)知識(shí)增長(zhǎng)速度飛快。但是，學(xué)生所要掌握的學(xué)科門(mén)類以及各門(mén)學(xué)科的內(nèi)容又都是有限的，要指望學(xué)生吸收社會(huì)所需要的全部信息已不再可能。所以課程內(nèi)容必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精心的選擇。

（一）注意課程內(nèi)容的基礎(chǔ)性

中小學(xué)教育的基本任務(wù)是要使學(xué)生有效地掌握人類文化遺產(chǎn)中的精華，并充分發(fā)展學(xué)生的各方面能力，以適應(yīng)未來(lái)社會(huì)發(fā)展的需要。因此，所選擇的課程內(nèi)容應(yīng)該包括使學(xué)生成為社會(huì)中一名合格公民所必備的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，同時(shí)也要包括學(xué)生以后繼續(xù)學(xué)習(xí)所必需的技能和能力。

（二）課程內(nèi)容應(yīng)貼近社會(huì)生活

以社會(huì)問(wèn)題為中心的課程，不利于學(xué)生掌握系統(tǒng)的科學(xué)文化知識(shí)，但是，學(xué)生是社會(huì)中的一員，畢業(yè)以后大多數(shù)要直接進(jìn)入社會(huì)就業(yè)。所以，課程內(nèi)容應(yīng)考慮讓學(xué)生了解社會(huì)、接觸社會(huì)，掌握一些解決社會(huì)問(wèn)題的基本技能。⑴當(dāng)我們考慮課程內(nèi)容與社會(huì)實(shí)踐之間相互關(guān)聯(lián)時(shí)，不僅要注意與現(xiàn)實(shí)社會(huì)的相關(guān)，而且還要注意與未來(lái)社會(huì)的相關(guān)。

⑵課程內(nèi)容貼近社會(huì)并不意味著“學(xué)了就能在社會(huì)上派用場(chǎng)”這是一種很浮淺的功利主義的傾向。

⑶對(duì)貼近社會(huì)生活理解不要過(guò)于狹窄。

3．尊重學(xué)生經(jīng)驗(yàn)課程要為兒童理解和接受，課程就必須尊重兒童經(jīng)驗(yàn)，把兒童從大人控制下解放出來(lái)。4．強(qiáng)化價(jià)值觀和道德教育四、課程內(nèi)容組織的要素課程要素即課程的基本構(gòu)成，是課程組織的基本線索或脈絡(luò)，簡(jiǎn)稱組織要素。關(guān)于課程組織的要素有不同層次的看法。施瓦布把學(xué)習(xí)者、即使、教材和環(huán)境看作課程組織的四大要素。古德萊特把課程的要素劃分為范圍、連續(xù)、序列、整合四個(gè)方面。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為課程組織要素是：主題和概念、原理、技能、價(jià)值觀等四個(gè)方面。五、課程內(nèi)容組織的原則1．正確把握課程內(nèi)容組織的不同取向?qū)W科取向、學(xué)生經(jīng)驗(yàn)取向、社會(huì)問(wèn)題取向以及混合取向，課程內(nèi)容的組織原則應(yīng)該是不一樣的。2．處理好垂直組織和水平組織的關(guān)系泰勒提出要注意連續(xù)性、順序性和整合性三個(gè)要點(diǎn)3．處理好邏輯順序和心理順序的關(guān)系4．處理好直線式與螺旋式關(guān)系六、小學(xué)教育的課程內(nèi)容(科目)《基礎(chǔ)教育課程改革方案》明確提出，小學(xué)階段以綜合課程為主。低年級(jí)開(kāi)設(shè)品德和生活、語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、體育、藝術(shù)（或音樂(lè)、美術(shù)）等課程。中高年級(jí)開(kāi)設(shè)品德和社會(huì)、語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、科學(xué)、外語(yǔ)、綜合實(shí)踐活動(dòng)、體育、藝術(shù)（或音樂(lè)、美術(shù)）等課程。MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用139預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用146術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用148ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好150六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（