骨與關節(jié)感染骨結核課件

骨與關節(jié)化膿性感染

Suppurativeosteomyelitis

邵高海

主任醫(yī)師副教授

骨與關節(jié)化膿性感染

Suppurativeosteomyelitis

主要內容

1.化膿性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

慢性血源性骨髓炎

2.急性化膿性關節(jié)炎

3.骨關節(jié)結核

概論

脊柱結核

髖關節(jié)結核

自學化膿性脊椎炎局限性骨囊腫硬化性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎膝關節(jié)結核第一節(jié)

化膿性骨髓炎概述：常見病致病菌：

1，金黃色葡萄球菌

2，乙型鏈球菌病變組織：骨膜、骨皮質、骨松質及骨髓組織感染途徑血源性：身體其他部位的化膿性病灶創(chuàng)傷性開放性骨折或骨折術后蔓延性鄰近軟組織感染以血源性最為嚴重和常見，近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加急性血源性骨髓炎最常見于兒童期，約８０％發(fā)生于２～１０歲之間男多于女干骺端高發(fā)，脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占６０％

病因原發(fā)病灶：血流中有細菌是造成骨髓炎的先決條件自身條件：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等抵抗力下降局部條件：血流緩慢，細菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型鏈球菌誘因：局部外傷史病理特點：骨質破壞和由此而誘發(fā)的修復并存

早期以破壞、壞死為為主后期以增生、修復為主病理擴散途徑進入髓腔骨髓、松質骨、內層2/3骨密質骨膜下擴散外層1/3骨密質進入關節(jié)腔內化膿性關節(jié)炎死骨的轉歸小塊：吸收經竇道排出經“爬行替代”作用被新骨替代大塊：長期存留體內、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)1，全身表現(xiàn)：毒血癥癥狀（寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、嘔吐、驚厥）；昏迷、感染性休克臨床表現(xiàn)2，局部表現(xiàn)：癥狀體征分離病理：骨內局部炎癥、滲出，骨質壞死，膿腫形成髓腔內壓力升高早期：干骺端壓痛，肢體半屈曲狀，肌肉痙攣，拒絕主動與被動活動，紅、腫情況不明顯。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)病理：膿腫穿破骨密質骨膜下膿腫中期：局部水腫，壓痛更為明顯。

病理：膿液穿破骨膜軟組織深部膿腫晚期：疼痛減輕，局部紅、腫、熱、壓痛更明顯。

臨床檢查1、血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞2、血培養(yǎng)：可獲致病菌3、局部分層穿刺：有重要價值4、X線檢查：時間>2W骨質疏松、層狀骨膜反應、蟲蝕樣破壞、死骨

臨床檢查5、CT：提早診斷骨膜下膿腫6、核素骨顯像：99mTc－MDP48小時顯示病變部位，不能定性診斷7、MRI：早期診斷

診斷1、疾病診斷：

①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)

②長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體

③局部明顯壓痛區(qū)

④血象升高

診斷2、病因診斷：致病菌血培養(yǎng)、局部分層穿刺液培養(yǎng)

鑒別診斷①蜂窩織炎和深部膿腫

全身癥狀；部位；癥狀、癥狀體征分離

MRI可早期鑒別②風濕病和化膿性關節(jié)炎

鑒別診斷

③骨肉瘤和尤文肉瘤

早期腫瘤行發(fā)熱、疼痛、壓痛

但起病相對緩慢

早期不妨礙鄰近關節(jié)活動

活檢明確治療1、抗生素治療：發(fā)病5天內使用往往可控制結果：①X線片出現(xiàn)改變前全身及局部癥狀消失；②X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失；③全身癥狀消退，局部癥狀加重；④全身、局部癥狀均不消退。

治療2、手術治療：目的：引流膿液，阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁允中g時機：抗生素治療48-72小時無效手術方式：鉆孔引流、開窗減壓

治療3、全身輔助治療4、局部輔助治療：皮牽引、石膏托二，慢性血源性骨髓炎

（chronicosteomyelitis）病因：1，急性感染演變而成

2，低毒性感染病理特點：死骨、死腔、竇道

（sequestrum,abscesscavity,sinustractorcloaca）

致病菌金黃色葡萄球菌為主混合感染病理死骨硬化竇道皮膚惡變臨床表現(xiàn)病變靜止期：無癥狀，局部穩(wěn)定病變活動期：全身癥狀：發(fā)熱局部癥狀：竇道開放,流膿，局部紅、腫、痛、熱反復多次發(fā)作：骨骼變形，竇道周圍皮膚變色、癌變，關節(jié)畸形，肢體發(fā)育生長障礙，病理骨折臨床表現(xiàn)X線：早期骨破壞與新骨形成均可同時存在，如骨質疏松與骨膜反應。在后期，致密無正常骨結構的死骨及骨質變形是主要表現(xiàn)。X線

診斷

病史＋體征＋輔助檢查治療手術原則：

清除死骨、炎性榮芽組織、消滅死腔手術指征：

死骨形成，有死腔及竇道流膿者手術禁忌癥：

①急性發(fā)作時，宜切開引流②大塊死骨形成，而包殼未充分形成治療3，手術方法：清除病灶：摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消滅死腔：

碟形手術、肌瓣填塞、閉式灌洗、慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞+二期植骨傷口的閉合：

一期關閉，二期關閉急性化膿性關節(jié)炎

acutesuppurativearthritis

概述好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：膝、髖關節(jié)病因致病菌：金葡菌85%感染途徑：1，血源性2，創(chuàng)傷性3，蔓延性4，醫(yī)源性病理1、漿液性滲出期：滑膜充血、水腫，WBC浸潤，漿液滲出，關節(jié)軟骨未破壞，可逆病理2、漿液纖維素性滲出期：滲出物渾濁，纖維蛋白沉積在關節(jié)軟骨上，關節(jié)軟骨不同程度破壞病理3、膿性滲出期：滑膜、關節(jié)軟骨破壞，浸及軟骨下骨質，滲出物為膿性臨床表現(xiàn)1、外傷史－－誘因2、全身表現(xiàn)：感染中毒癥狀臨床表現(xiàn)3、局部表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺部（踝、膝）－－紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位深部（髖）－－局部炎癥表現(xiàn)不明顯，關節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位穿破關節(jié)囊軟組織蜂窩織炎穿破皮膚瘺管輔助檢查1、血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞2、ESR↑3、關節(jié)液外觀：漿液（清）、纖維蛋白（混）、膿性鏡檢：多量膿細胞4、血培養(yǎng)：致病菌輔助檢查4、X線檢查：早期：軟組織腫脹影，關節(jié)間隙增寬中期：骨質疏松晚期：關節(jié)間隙變窄、蟲蝕樣骨質破壞、骨面毛糙、骨質增生病灶周圍骨質濃白

病史＋體征＋輔助檢查診斷

關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查有早期診斷價值涂片、培養(yǎng)查到病原菌可確診診斷治療1、抗生素：全身、局部（關節(jié)腔注射）2、關節(jié)灌洗3、切開引流4、被動和主動活動關節(jié)5、關節(jié)融合或截骨矯形骨與關節(jié)結核

Boneandjointtuberculosis骨與關節(jié)結核

概述：與生活環(huán)境、生活條件密切相關好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下80%繼發(fā)性結核，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核好發(fā)部位：脊柱（占50％）、膝、髖、肘（負重大、活動多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）病理1，骨結核①，松質骨結核：（1）中心型：骨質浸潤、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞；（2）邊緣型：以局限性骨缺損為主。②，密質骨結核：多自髓腔開始，呈局限性溶骨性破壞。③，干骺端結核：具備松、密質骨結核兩者特點。病理2，滑膜結核滑膜腫脹、充血，炎性細胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚。3，全關節(jié)結核臨床表現(xiàn)起病緩慢，結核中毒癥狀病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴重，逐漸加重）淺表部位可查出腫脹、積液（關節(jié)梭形腫脹）全關節(jié)結核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）臨床表現(xiàn)冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱脊柱結核的冷膿腫會壓迫脊髓導致肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折后遺癥（各種畸形）實驗室檢查1，輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時升高2，ESR升高（病變靜止和復發(fā)的指標）3，結核桿菌培養(yǎng)影像學檢查1、X線：最重要，不能早期診斷（>2月）2、核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性3、CT：對顯示冷膿腫、死骨有獨特的優(yōu)點影像學檢查4、MRI：有早期診斷價值，了解脊髓情況5、B超：探查深部膿腫的位置和大小6、關節(jié)鏡：可行滑膜活檢治療1，全身治療支持治療抗結核藥物治療治療1，全身治療支持治療抗結核藥物治療治療異煙肼：利福平：鏈霉素：一線藥物第Ⅷ對腦神經毒性：神經性耳聾300mg晨頓服，2年以上450mg晨頓服，3月以上肝毒性：肝功、保肝藥1g或0.75肌注首選藥物足量、足療程、聯(lián)合用藥治愈標準1、全身情況良好，體溫正常，食欲良好2、局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合3、X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活動已1年，仍保持上述4項指標治療2，局部治療

①，局部制動：石膏、支架、牽引減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位、糾正關節(jié)畸形

②，局部注射單純性滑膜結核：關節(jié)腔內注藥

冷膿腫：避免反復穿刺抽膿，形成竇道治療3，手術治療①，切開排膿②，病灶清除術：指征、禁忌證③，其它手術治療病灶清除術手術指征1、有明顯死骨及大膿腔形成2、竇道流膿經久不愈3、單純骨結核髓腔內積膿壓力過高4、單純滑膜結核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關節(jié)結核5、脊髓結核有脊髓受壓表現(xiàn)病灶清除術禁忌證1、合并其他活動性結核2、混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯3、有其他嚴重疾病，不能耐受手術

脊柱結核

占全身結核的首位，其中以椎體結核占大多數(shù)，附件結核罕見。

發(fā)生率：腰椎>胸椎>頸椎>骶尾椎

病理

椎體結核分中心型和邊緣型兩種。

1，中心型椎體結核：

多見于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成楔形。也可穿透椎間盤而累及鄰近椎體。

病理

2，邊緣型椎體結核：

多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體。

椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。

中心型邊緣型椎體破壞后可形成寒性膿腫：

1、椎旁膿腫：

膿液匯集在椎體前、后方或兩側。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。

2、流注膿腫：

椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。病理冷膿腫流注途徑椎旁----腰大肌----髂窩----腹股溝區(qū)----小轉子----腘窩

臨床表現(xiàn)

患者除了結核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。

臨床表現(xiàn)

1，頸椎結核：頸部疼痛，上肢麻木等神經根受刺激的表現(xiàn)。

2，胸椎結核：背痛，后突畸形

3，腰椎結核：腰痛，病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病椎的壓力。

臨床表現(xiàn)

拾物試驗（+）：病人從地上拾物時，不能彎腰

需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。

4，少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。拾物試驗

陰性

陽性

影像學檢查

1、X線：以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。

2、CT：清晰顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。

3、MRI：具有早期診斷價值。主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。第4,5腰椎結核MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成

1，全身治療

2，手術治療

①，切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時切開排膿挽救生命。

②，病灶清除術

③，矯形手術

治療髖關節(jié)結核概述發(fā)病率：第3位兒童多見，單側病理早期：單純滑膜結核或單純骨結核后期：寒性膿腫、病理性脫位

腹股溝內側

臀部臨床表現(xiàn)1，全身癥狀：結核中毒癥狀2，局部癥狀：早期：疼痛，夜啼，膝部疼痛中期：疼痛加重，跛行后期：寒性膿腫、竇道、脫位臨床表現(xiàn)特殊檢查1，4字試驗2，髖關節(jié)過伸試驗3，托馬斯（Thomas）征影像學檢查1，X片早期：局限性骨質疏松，關節(jié)囊腫脹中期：進行性關節(jié)間隙變窄，邊緣性骨質破壞，空洞，死骨晚期：病理性脫位2，CT、MRI

早期診斷，顯示細微病灶診斷

病史+癥狀+影像學檢查鑒別診斷暫時性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風濕關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎治療1，全身治療：對癥支持、抗結核藥物2，局部治療①石膏、牽引②關節(jié)腔內注射抗結核藥物③手術滑膜切除、病灶清除、截骨矯形、關節(jié)融合或關節(jié)置換關節(jié)融合術

術前X片

術前大體關節(jié)融合術

竇道造影

術后X片全髖關節(jié)置換術術前X片術前CT術前CT術后X片Goodbye！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用174預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用175需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用181術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好185六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！?。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描