CHD合理用藥及誤區(qū)

心血管病合理用藥的常

見原則及其誤區(qū)分析

藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預防CHD二級預防臨床用藥的常用原則（1）明確目標、推行全面達標性治療

（1）分清楚大、小目標大目標:預后或終點目標

小目標:中間或階段性目標（2）預后目標應與階段目標相一致（3）預后目標應高于階段目標

高血壓(脂)治療四大目標

長期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學改善生活質量臨床用藥的常見誤區(qū)分析（1）盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據教科書、基礎研究或個人經驗用尚未公認的療法

（2）缺乏目標與方向，故缺乏臨床治療的準入機制

建議：學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關，而且還要指導臨床規(guī)范醫(yī)療

藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式滯后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

臨床用藥的常用原則（2）科學評估、危險分層、個性化用藥（1）患者診斷的證據是否充足（2）缺血或壞死性病變，對病人影響：心功、心電、病情及危險性（3）各種危險因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。

冠心病診斷科學評估：形態(tài)+功能病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機械、電學功能發(fā)病危險因素社會、心理因素治療決策：循證肯定,效益/風險效益/價格臨床用藥的常見誤區(qū)分析（2）依據不足、濫用藥物（1）診斷不正確

（2）病情評估不準確

（3）選藥缺乏循證醫(yī)學指南的證據，沿用已不多用的老藥（4）用藥的針對性不強

規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2):

問題太多：

1、ECGST下移、或T倒置：心肌缺血=冠心病2、室早、房顫：老人=冠心病，小兒=心肌炎3、胸悶、胸痛=心絞痛=冠心病4、不典型癥狀/無痛性缺血常被忽視規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2):問題太多：5、“心肌酶”只要升高：心梗？不動態(tài)測：CK-MB,TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心臟擴大=冠心病8、重視冠造，輕視功能評價、激發(fā)試驗（平板、運動核素）忽左忽右、誤漏驚人！

臨床用藥的常用原則（3）合理選擇藥物的種類效應與個藥效應同類藥物的共性：類效應(classeffect)不同的個藥效應（drugeffect）

高血壓常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利)ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平等)利尿劑(噻嗪等)Beta阻滯劑：BB(洛爾等)2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合:

①噻嗪類利尿劑與ACEI，②噻嗪類利尿劑與ARB，③鈣拮抗劑與ACEI，④鈣拮抗劑與ARB，⑤鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，⑥β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。

臨床用藥的常見誤區(qū)分析（3）片面用藥、配伍不當，效率低下

如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標達標，如血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標為延長生命、改善生活質量；（3）未有效保護靶器官，并貫穿用藥的全過程。

應該：

選藥合適、使用及時、劑量適當、一藥多效舉例：用藥配伍不當病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120mmHg，正服用：復方降壓片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg,Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90mmHg范圍；心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。調整藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（絡活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。病例分析與點評：

（1）該患者為極高危者，故應用證據多、耐受好的替米沙坦--最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。

近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據不斷揭曉。病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。

但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。

前者合用更激活交感神經和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經內分泌平衡。病例分析與點評：（3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。

請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數為2藥配伍；而國內的老復方制劑多數4藥以上，并且品種老化，多系現在的指南已不推薦的老藥。因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據個性化特點配伍出新的復方。病例分析與點評：

（4）國內外指南早反復強調，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。

阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的療效較差。

可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？

病例分析與點評：（5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

這尤其對中國的高血壓患者更重要，據2007中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。故應該重視血壓與血脂同時達標治療。病例分析與點評：（6）值得強調，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、生活方式等指標也達到了理想水平。

換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量

（1）病人的個體差異（2）藥物的個體化特點

（3）合用藥物時，劑量需要調整（4）有時藥物濃度還受食物影響（5）要避免耐藥性（6）藥物代謝時間動力學及其劑型差異

血脂異常的危險分層評估：動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的發(fā)病危險總和。

極高危:DM+CHD/缺血性腦卒中：高危:CHD及其等危癥：DM,其他動脈粥樣硬化（四肢、腹主、頸動脈等），多種RF與CHD等危者中危:≥3項RF或高血壓

低危:1~2項RF：包括血脂異常在內如何監(jiān)測與評估療效：調脂達標（LDL-C）:計數：達標例數（%）、計量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2.粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3.CVD事件減少。冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數值最低者，冠脈病變進展最少。阻止冠脈粥斑進展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-8合適的用法：穩(wěn)定：長期維持不穩(wěn)定：盡早、強化他汀沖擊用法：PCI,CABG,ACS短期超大劑量合適的劑量：譬如：阿托伐他?。⑵胀祝盒┝浚?0mg常規(guī)劑量：20mg強化劑量：40mg合理配伍：強強聯(lián)合、主輔兼顧、取長補短、提高效率科學調藥安全有效、效價合理藥物治療學核心原則：治療強度病情程度

相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強化，低危適度臨床用藥的常見誤區(qū)分析（4）用藥不連續(xù)、調藥非動態(tài)、未適應病情的快速多變

如心衰或合并嚴重低氧血癥時：（1）若面罩吸氧療效不佳時，血動學不穩(wěn)，擔心“輔助呼吸增加胸壓”，未及時用呼吸機，可能低氧惡化；（2）擔心“靜脈與口服合用副作疊加”，故在用靜脈藥“滴定”時，不合用口服藥；（3）平穩(wěn)后未能個性化摸索方案，未盡快達標，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接不好，未能不斷調整、平穩(wěn)過渡，長期維效。臨床用藥的常用原則（5）藥物相互作用及其與非物療法的配合

合理用藥原則：（1）療效應該協(xié)同（1+1>2）或相加(1+1=2);至少(1+1>1)（2）副作用互相抵消或減弱；（3）用藥風險與費用不增加；（4）方便，易維持，患者的順從性好

他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無大劑量他汀的不良反應風險。聯(lián)用他汀藥的降脂試驗（2007年）

隨機、雙盲、平行對照試驗:254例治療8周TG水平>200mg/dl，但<500毫克/dl辛伐他汀（40mg）合用Omega-3ethylester(3g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長期治療降低LDL-C有顯著性差異。長期聯(lián)合用藥未發(fā)現辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無明顯改變。2007中國血脂異常防治指南建議n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床n-3PUFA制劑可用于高甘油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響2-4g/dn-3PUFA時，可使TG下降25%-30%可與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類藥物或其他降脂藥合用時，無不良的藥物相互作用近來還發(fā)現n-3脂肪酸有預防心律失常和猝死的作用藥物治療學與導管介入PCIUAP、12小時內STEMI：首選PCISAP、梗塞區(qū)無存活心肌的MI:藥物治療：COURAGE、OAT試驗臨床用藥的常見誤區(qū)分析（5）劑量不合適、未體現出個體化的原則個體化傾向較大的藥物，用藥劑量未因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑：

起始劑量過小或過大，未以適當速度將劑量滴定（titration）至目標量如：CCS-2:IVBeta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！

應：據病情定起始量，如UAP：正用較大量、中青年患者、心功尚可，急需盡快使血壓、心率達標臨床用藥的常用原則（6）藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互補(1）既要掌握適應證，更應避免其禁忌癥(2）藥物與其他療法之間的主、配角地位隨時轉換，應抓主要、兼顧一般(3）綜合評價效/險和效/價比值(4）將指南與病人的具體情況相結合，還應良好溝通和互動，使療效最大化。(5）長期堅持以下結合：治療與預防，藥物與非藥物，治療與改善生活方式，生理與心理療法分工協(xié)作，分層防治，防治?？?，全面獲益

治療性生活方式改變（TLC）是調脂的基本和首要措施。TLC實施程序：

(1).TLC行6-8周后，已達標/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對膳食治療再強化。b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)強化TLC。不達標，考慮加用藥物治療。(3).經2個TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應開始針對MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動。(4).療效滿意后,定期監(jiān)測。第一年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個月一次。藥物治療者，更應經常隨訪。冠心病全面治療理念

--功能性心臟癥狀學治療胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右中藥緩減胸痹療效肯定，但預后尚待RCT證據！——輔助、調理、保健等作用臨床用藥的常見誤區(qū)分析（6）用藥速度、濃度不適當、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)

用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不合適：（1）某些抗心律失常的藥物

（2）用藥間隔不適當過長：擅自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經深靜脈輸液，長套管，同開2靜脈、滴速減半臨床用藥的常見誤區(qū)分析（7）從科學指南到醫(yī)療實踐中存在缺口（1）未理解灰色區(qū)域和限制性，指南執(zhí)行不力或過分機械照搬（2）不知：如何落實臨床指南，尚須填補缺口：理論--實踐，知識--行為，成果--生產力科學臨床決策、規(guī)范醫(yī)療實踐

是填補缺口的關鍵橋梁

臨床規(guī)范用藥的前提

動態(tài)比較性診斷發(fā)病與未發(fā)病時比較有癥狀與無癥狀以前與現在藥前與藥后術前與術后

可比性、動態(tài)性、量化性臨床規(guī)范用藥的基礎

科學評估CHD病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機械、電學功能發(fā)病危險因素社會、心理因素臨床規(guī)范用藥的依據

科學循證、個性策劃偵察—線索觀察律師—求證鑒別法官—判案診斷司法—執(zhí)行治療督法—監(jiān)督預防臨床規(guī)范用藥的核心

規(guī)范、合理循證醫(yī)學—方向、路徑臨床經驗—具體、個性患者傾向—順從、配合

循證指導

臨床試驗----科學指南----臨床實

決策踐----防治效果CHD二級預防始于入院

合理治療是預防的重要措施防治結合是控制CHD上升的主要戰(zhàn)略.臨床規(guī)范用藥的藝術性—連續(xù)、流暢UAP滴定（Titration)療法：抗凝、缺血小板抗缺血、抗危險因素抗炎癥？臨床規(guī)范用藥療效質控---治療評估

①缺血：癥、征、ECG、核素②心功能：機械：舒縮；電：心律失常③危險因素④治療決策：循證肯定效益/風險效益/價格臨床規(guī)范用藥現存問題1

只治不防單純用藥，忽視非藥物療法過分重視或輕視介入或手術療法三種治療學（藥物、介入、手術）之間缺乏有效配合

臨床規(guī)范用藥現存問題2持續(xù)發(fā)展動力：體制與管理，人、財、物評價與監(jiān)測規(guī)模與效益醫(yī)療模式發(fā)展小康必須健康，形勢逼人，勢在必行：加強一、二級預防、防治結合，多學科、全社會聯(lián)合行動，盡快逆轉其不斷上升趨勢遵循循證醫(yī)學及GCP原則，科學決策，避免不規(guī)范醫(yī)療合理用藥，保證優(yōu)質、可靠、高效、安全不斷提高臨床藥物治療學水平

謝謝第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當第一級吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數—相對容積C、容積系數λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流