大學(xué)醫(yī)院病案管理制度

大學(xué)醫(yī)院病案管理制度1.引言大學(xué)醫(yī)院作為高水平醫(yī)療機構(gòu)，在日常運營中需要建立完善的病案管理制度，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。本文檔旨在介紹大學(xué)醫(yī)院病案管理制度的內(nèi)容和實施方法，包括病案管理的目的、范圍、責(zé)任和流程等方面。2.目的大學(xué)醫(yī)院病案管理制度的目的是規(guī)范和優(yōu)化病案管理過程，確保病案記錄的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。通過有效的病案管理，醫(yī)院能夠更好地進行病例分析、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院管理。3.范圍本制度適用于大學(xué)醫(yī)院內(nèi)所有病案的管理工作，涵蓋病案的創(chuàng)建、歸檔、查詢、傳遞和保密等方面。4.責(zé)任4.1醫(yī)務(wù)部門責(zé)任醫(yī)務(wù)部門是大學(xué)醫(yī)院病案管理的主要責(zé)任方，具體職責(zé)如下：制定和修訂病案管理制度，明確管理流程和規(guī)范；負責(zé)組織和開展病案管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平；監(jiān)督病案質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，并提出改進措施；組織病案統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.2醫(yī)務(wù)人員責(zé)任醫(yī)務(wù)人員作為病案的主要創(chuàng)建者和使用者，具有以下責(zé)任：填寫病案記錄表，包括病歷、醫(yī)囑、手術(shù)記錄等，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性；遵守病案管理制度，妥善保管和使用病案信息，保證病案的保密性；及時歸檔病案，保證病案的安全保存和易于查詢。4.3護士責(zé)任護士作為病案的主要記錄者和管理者，具有以下責(zé)任：填寫和整理護理記錄單，確保病案信息的完整和規(guī)范；協(xié)助醫(yī)務(wù)人員完成病案記錄，及時核對和補充護理記錄；妥善保管和傳遞病案信息，確保信息的安全和可靠。4.4質(zhì)控科責(zé)任質(zhì)控科作為病案管理的監(jiān)督部門，負責(zé)以下工作：對病案記錄進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見；組織病案質(zhì)量評審，監(jiān)測病案管理水平；提供病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)和分析報告，支持醫(yī)院管理決策。5.流程大學(xué)醫(yī)院病案管理的主要流程包括病案創(chuàng)建、歸檔、查詢、傳遞和銷毀等環(huán)節(jié)。5.1病案創(chuàng)建醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的病案記錄表填寫病案信息，包括病歷、醫(yī)囑、化驗結(jié)果等；護士協(xié)助醫(yī)務(wù)人員完成病案記錄，核對護理記錄單和醫(yī)囑執(zhí)行情況；確認(rèn)病案信息的準(zhǔn)確性和完整性后，進行病案歸檔。5.2病案歸檔病案歸檔前需進行質(zhì)量審核，確保病案信息的完整性和規(guī)范性；病案按照科室和時間順序進行歸檔，分別存放在對應(yīng)的病案室；病案室要求具備相應(yīng)的環(huán)境條件，保證病案的安全性和易于查詢。5.3病案查詢醫(yī)務(wù)人員、患者或相關(guān)部門需要查詢病案時，需提供合法的查詢申請；病案管理人員根據(jù)申請人的權(quán)限進行病案查詢，并提供查詢結(jié)果；查詢結(jié)果需要記錄，包括查詢時間、查詢?nèi)撕筒樵兡康牡刃畔ⅰ?.4病案傳遞病案傳遞涉及機密信息，需進行嚴(yán)格的保密措施，如密碼鎖、加密傳輸?shù)?；病案傳遞前需確定接收方的身份和合法性，確保信息的安全傳遞；病案傳遞的記錄需詳細記錄，包括傳遞時間、接收方和傳遞目的等信息。5.5病案銷毀病案根據(jù)醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定的保留期限進行妥善保管；病案保留期限屆滿后，按照規(guī)定的銷毀程序進行銷毀，確保信息的安全性；病案銷毀記錄需詳細記錄，包括銷毀時間、銷毀方式和銷毀人員等信息。6.保密措施大學(xué)醫(yī)院病案管理涉及患者的機密信息，應(yīng)加強保密措施，保護患者的隱私權(quán)。病案室和病案查詢區(qū)域要求限制人員進出，確保信息的安全性；病案管理人員需簽署保密協(xié)議，保護患者的隱私權(quán)；病案傳遞時要求加密傳輸，確保信息的安全傳遞和存儲。7.總結(jié)大學(xué)醫(yī)院病案管理制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要方面，通過規(guī)范和優(yōu)化病案管理流程，確保病案