外科水、電解質(zhì)課件

外科病人的體液失調(diào)DisordersofFluid,ElectrolyteandAcid-BaseBalance劉學(xué)民外科病人的體液失調(diào)DisordersofFluid,El1體液—人體內(nèi)所含液體水和電解質(zhì)是體液的主要成分體液—人體內(nèi)所含液體2水為萬物之源水為萬物之源3

新生兒1歲2-14歲成人占體重的%總液體量80706550－60細(xì)胞內(nèi)液體35404035－40細(xì)胞外液體45302520血漿5555組織間液40252015

第一節(jié)概述【不同年齡組體液量】新生兒1歲2-14歲成人占體重的%總液體量4表1正常成人的體液出入量(ml/d)

入量出量飲料1000~1500

尿1000~1500固體食物700糞便含水150氧化生水300皮膚蒸發(fā)500呼氣含水350共計(jì)2000~2500

共計(jì)2000~2500

表1正常成人的體液出入量(ml/d)入量5Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液K+HPO4-

蛋白質(zhì)Mg++水Cl-HCO3-細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)Mg++水6成人每天需鈉量為75~150mmol(相當(dāng)于NaCl4.5~9g，1gNaCI含Na+17mmol)Na+主要經(jīng)腎排出“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”成人每天需鈉量為75~150mmol(相當(dāng)于NaCl7成人每天需攝入鉀量50~100mmol(相當(dāng)于kcl4~8g)腎臟保留鉀的能力較鈉為弱“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”成人每天需攝入鉀量50~100mmol(相當(dāng)于kcl4~8體液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液組織液血漿消化液腦脊液體細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液組織液血漿消9功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。

功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液10無功能性細(xì)胞外液(1~2%)：腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液(占組織間液的10%)

無功能性細(xì)胞外液(1~2%)：11人是水做的人是體液做的人是水做的人是體液做的1270kg男性體重%3500ml血漿細(xì)胞外液總量………20%10500ml組織間液(血漿-5%)(組織間液-15%)28000ml細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液總量..………40%總量……42000ml總液體量……60%70kg男性體重%3500ml血漿細(xì)13滲透壓滲透壓：溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力能力其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少半透膜：指溶劑分子可以自由通過而溶質(zhì)分子不能通過的膜水總是從滲透壓低的一側(cè)流向高的一側(cè)滲透壓滲透壓：溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力能力14根據(jù)血漿成分可計(jì)算出正常人血漿總滲透濃度為303.7mOsmol/L等滲溶液：滲透濃度在280~310mOsmol/L的溶液血漿滲透壓相等的溶液稱為等滲溶液

低滲溶液：滲透濃度小于280mOsmol/L的溶液高滲溶液：滲透濃度大于310mOsmol/L的溶液根據(jù)血漿成分可計(jì)算出正常人血漿總滲透濃度為303.7mOsm15

紅細(xì)胞在等滲溶液、低滲溶液、高滲溶液形態(tài)變化示意圖

紅細(xì)胞在等滲溶液、低滲溶液、高滲溶液形態(tài)變化示意圖16晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓，如NaCl、KCl、葡萄糖等調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外水鹽平衡作用血漿與組織液中晶體物質(zhì)的濃度幾乎相等，所以它們的晶體滲透壓也基本相等

膠體滲透壓：由膠體化合物產(chǎn)生的滲透壓，如大分子蛋白質(zhì)等調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水鹽平衡作用晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓，如NaCl、KCl、葡17細(xì)胞膜間隔著細(xì)胞內(nèi)外液可允許水分子自由透過K+，Na+等離子不能自由透過

毛細(xì)血管壁則間隔著血漿與組織間液允許水分子及各種離子自由透過蛋白質(zhì)等高分子溶質(zhì)則不能透過膠體滲透壓雖小，但卻對(duì)維持毛細(xì)血管壁內(nèi)外水鹽平衡，維持血容量起主要作用細(xì)胞膜間隔著細(xì)胞內(nèi)外液18胃腸液丟失膽汁胰液丟失失血軟組織損傷腹膜炎腸梗阻胃腸液丟失19伴隨損傷和其他突然打擊之后的生物學(xué)功能反映了被編入高級(jí)物種,特別是人類的一種消除不掉的程序?？耸贤饪茖W(xué)伴隨損傷和其他突然打擊之后的生物學(xué)功能反映了被編入高級(jí)物種,20生物學(xué)功能維持平衡生物學(xué)功能維持平衡21體內(nèi)水分減少滲透壓升高下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素分泌增加口渴遠(yuǎn)曲腎小管集合管上皮細(xì)胞加強(qiáng)水分重吸收尿量減少飲水體內(nèi)水份增加滲透壓下降體內(nèi)水分減少下丘腦垂體后葉抗利尿激素口渴遠(yuǎn)曲腎小管飲水體內(nèi)水22外科水、電解質(zhì)課件23體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)24容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水細(xì)胞外液過多—水過多濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)低-高鉀血癥；低-高鎂血癥低-高鈣血癥容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水25等滲性脫水(isotonicdehydration):特征是水和鈉按比例丟失，血清鈉在正常范圍(135~145mmol/L)細(xì)胞外液滲透壓也正常(280~310mOsm/L)主要是細(xì)胞外脫水等滲性脫水(isotonicdehydration):26低滲性脫水(hypotonicdehydration):特征是水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉血清鈉低于135mmol/L血漿滲透壓＜280mOsm/L，致細(xì)胞外脫水。低滲性脫水(hypotonicdehydration):27高滲性脫水(hypertonicdehydration):特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉血清鈉高于150mmol/L血漿滲透壓＞310mOsm/L造成細(xì)胞內(nèi)脫水高滲性脫水(hypertonicdehydration):28等滲性脫水病因:胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等等滲性脫水病因:29臨床表現(xiàn):缺水＋缺鈉。缺水:口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚彈性變差、干燥，尿少，無口渴。缺鈉:惡心，厭食，乏力，血壓下降，低鈉休克。輕:2-4%，口渴，尿量減少中:4-6%，少尿或無尿，低血壓重:＞6%，明顯休克臨床表現(xiàn):缺水＋缺鈉。30診斷:病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查治療:解除病因按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或平衡鹽溶液診斷:31①血容量不足：有休克時(shí)平衡液3000ml（體重60kg計(jì)算）快速靜滴以恢復(fù)血容量②血容量足：上述1/2-2/3量快速靜滴補(bǔ)，即1500-2000ml。等滲水量（ml）=RBC壓積上升值/正常值×體重（kg)×0.25例：體重60kg男性患者，RBC壓積測(cè)定值為54%補(bǔ)等滲液量為[（54-48）/48]×60×0.25=1875ml*平衡液：1.86%乳酸鈉和林格氏液1：21.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水1：2①血容量不足：有休克時(shí)平衡液3000ml（體重60kg32低滲性脫水病因消化液持續(xù)丟失大創(chuàng)面滲液經(jīng)腎排水和鈉過多等滲性缺水時(shí)補(bǔ)水過多排鈉增加:腎醛固酮分泌增加低滲性脫水病因33病理生理以細(xì)胞外液丟失為主因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，加劇了細(xì)胞外的體液丟失維持循環(huán)病理生理34臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征輕:血Na130~135mmol/L缺NaCI0.5g/kg疲乏，頭暈，手足麻木中:血Na120~130mmol/L缺NaCI0.5-0.75g/kg惡心嘔吐，尿少，直立暈倒重:血Na<120mmol/L缺NaCI0.75-1.25g/kg少尿，低鈉休克，抽搐昏迷臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征35診斷:病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查。治療:解除病因。對(duì)癥補(bǔ)液:補(bǔ)等滲鹽水或高滲鹽水補(bǔ)鈉量(mmol)=(正常血鈉－測(cè)得血鈉)×kg×0.6(女0.5)診斷:病史+癥狀和體征+實(shí)驗(yàn)室檢查。36①輕-中度缺鈉例：體重60kg男性患者，測(cè)得血鈉135mmol/L，失0.5gNaCl/kg，共30克，用5%葡萄糖鹽水分兩日補(bǔ)給，每日各半。②重度缺鈉補(bǔ)足血容量——晶膠液體比例為2-3：1補(bǔ)高滲鹽水—5%NaCl200-300ml，盡快糾正低血鈉，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓①輕-中度缺鈉37例：體重55kg女性患者，血鈉118mmol/L補(bǔ)鈉量（mmol)=(142-118)×55×0.50=660mmol17mmolNa=1gNaCl;660mmol約39gNaCl當(dāng)天補(bǔ)一半；其中2/3量以5%NaCl補(bǔ)給可5%NaCl300ml，等滲鹽水1000ml，以后根據(jù)血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鲎鬟M(jìn)一步治療參考。③缺鈉伴酸中毒（血?dú)夥治觯╈o滴1.25%碳酸氫鈉100-200ml或平衡液200ml糾正例：體重55kg女性患者，血鈉118mmol/L38注意輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴數(shù)，不應(yīng)超過100－150ml/h，否則可能會(huì)引起心功不全或神經(jīng)脫髓鞘改變等。重度確鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善灌注，即先快速滴注等滲晶體液和膠體溶液。注意輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。39高滲性脫水病因:攝入水量不足；水喪失過多病理生理:細(xì)胞內(nèi)液丟失為主而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償高滲性脫水病因:攝入水量不足；水喪失過多40臨床表現(xiàn):高滲癥狀和體征(失水為體重%比)輕:2%-4%,口渴中:4%-6%，口渴，唇干舌燥，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少比重高重:>6%，外加腦功能障礙癥狀（幻覺、狂躁、昏迷）臨床表現(xiàn):高滲癥狀和體征(失水為體重%比)41診斷:病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查(尿/血鈉和血濃縮)治療:治本:根除病因治標(biāo):補(bǔ)液5%GS/0.45%NS根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重的百分比補(bǔ)液（每喪失1％：400－500ml）診斷:42根據(jù)血鈉濃度:補(bǔ)水量(ml)(當(dāng)天補(bǔ)一半)=(測(cè)得血鈉－正常血鈉)×kg×4(男4，女3，嬰兒5)例：體重60kg男性患者，血鈉152mmol補(bǔ)水量=（152-142）×60×4=2400ml*分兩日各半補(bǔ)給，適量補(bǔ)鈉、鉀和糾酸根據(jù)血鈉濃度:補(bǔ)水量(ml)(當(dāng)天補(bǔ)一半)=(測(cè)得血鈉－43

三種類型缺水的診斷和鑒別

高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水

（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）常攝入不夠：體液急性丟失長(zhǎng)期慢性丟失見食管癌補(bǔ)充不足單補(bǔ)給水原喪失過多：大面積燒傷慢性腸梗阻因高熱等腹膜炎大面積滲液等急性腸梗阻腎排過多

三種類型缺水的診斷和鑒別44

三種類型缺水的診斷和鑒別

高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水

（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）病水丟失>鈉水和鈉等量丟失鈉丟失>水生細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)外液細(xì)胞外液基減少為主都明顯減少減少為主礎(chǔ)血容量正常血容量減少血容量減少晚期下降

三種類型缺水的診斷和鑒別45外科水、電解質(zhì)課件46

三種類型缺水的診斷和鑒別

高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水

（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）

缺水癥狀為主缺水缺鈉癥狀缺鈉癥狀為主臨嚴(yán)重口渴不口渴口渴不明顯床無惡心嘔吐惡心嘔吐惡心嘔吐明顯表痙攣性肌痛偶有肌肉痙攣乏力現(xiàn)直立暈厥不性抽痛肌肉痙攣性痛明顯直立可暈厥直立易暈厥血壓晚期下降血壓極易下降血壓不穩(wěn)或下降

三種類型缺水的診斷和鑒別47

三種類型缺水的診斷和鑒別

高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水

（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）化尿很少比重高尿少比重正常尿量正常比重低驗(yàn)?zāi)駽l正常尿Cl減少不明顯尿Cl很少或無檢血鈉升高血鈉正常血鈉減少查輕度血濃縮血濃縮明顯血濃縮明顯晚期明顯三種類型缺水的診斷和鑒別48

三種類型缺水的診斷和鑒別

高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水

（原發(fā)性缺水）（急性或混合性缺水）（慢性或繼發(fā)性缺水）

治療5%葡萄糖液等滲鹽水5%的高滲鹽水原則或0.45%鹽水或平衡液

三種類型缺水的診斷和鑒別49水中毒(Waterintoxication)水中毒又叫稀釋性低鈉血癥，應(yīng)給予利尿限水，靜滴高滲鹽水水中毒(Waterintoxication)水中毒又叫稀釋50正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用?？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒。但處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用。51低鉀血癥(hypokalemia)血鉀低于3.5mmol/L1.病因鉀攝入不足:長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不足，或靜脈補(bǔ)鉀不足。失鉀過多1)大量消化液丟失:嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。2)經(jīng)腎丟失:成人失鉀最重要的原因。3)K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀①輸入大量葡萄糖加胰島素，糖原合成，促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。②蛋白質(zhì)合成增加，也可出現(xiàn)低血鉀。③堿中毒時(shí)，加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。低鉀血癥(hypokalemia)血鉀低于3.5mmol52臨床表現(xiàn)

神經(jīng)—肌肉癥狀:肌無力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明顯，后可延及軀干及呼吸肌，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。臨床表現(xiàn)神經(jīng)—肌肉癥狀:肌無力為最早表現(xiàn)，以四肢肌肉最為明53心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常，可有血壓下降、心動(dòng)過速、心室纖顫，用洋地黃的病人缺鉀時(shí)易中毒典型心電圖表現(xiàn)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波。(興奮性:增高自律性:增高傳導(dǎo)性:降低收縮性:早期心肌收縮性增強(qiáng)；嚴(yán)重的慢性缺鉀，心肌收縮性減弱。)中樞泌尿系:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿堿中毒等…心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常，可有血壓下降、心動(dòng)過速54診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。血清鉀低于3.5mmol/L及典型心電圖改變，即可確診。(左為正常，右為低鉀)T波低平、變寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)U波診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，一般可作出診斷。55防治

首先應(yīng)除去病因。補(bǔ)充鉀鹽：分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察1)口服補(bǔ)鉀最安全:KCl1~2gtid2)靜脈補(bǔ)鉀:血清K+<3mmol/L需補(bǔ)K+200-400mmol可提高血清K+1mmol/L；血清K+3-4.5mmol/L需補(bǔ)K+100-200mmol可提高血清K+1mmol/L（1gK+含K+13.4mmol）防治首先應(yīng)除去病因。56原則如下：①尿暢補(bǔ)鉀:尿量＞40ml/h。②濃度適宜:＜40mmol/L(或＜0.3%)。③滴速不快:10mmol/h，最快應(yīng)＜20mmol/h(或＜60滴/分)④嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。⑤嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀4~5g，嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)6~8g。但具體情況具體對(duì)待⑥嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG。

原則如下：57高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀＞5.5mmol/L

1.病因輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出缺氧、酸中毒、膿毒性感染。大面積燒傷及嚴(yán)重?cái)D壓傷。嚴(yán)重溶血性反應(yīng)。應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。腎排鉀功能減退，如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全、用保鉀利尿藥等。高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀＞5.5mmo58臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從軀干→四肢，所以呼吸較早受限，與低鉀相反神志淡漠或恍惚。嚴(yán)重高鉀微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。危險(xiǎn)的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻)，甚至心跳驟停。典型的心電圖:T波高尖，QRS波增寬。臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力，手足麻木，腱反射減弱或消59診斷測(cè)定血鉀可確診。