血?dú)夥治鰪娜腴T到精通

動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡太和醫(yī)院

體液的酸堿來(lái)源來(lái)源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）攝取的食物、藥物（少量）兩種酸揮發(fā)酸:CO2+H2OH2CO3

H++HCO3—

最多,通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).

成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-400L的CO2，若全部結(jié)合水并釋放H+，H+將是15mmol/d。

固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過(guò)腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過(guò)堿酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久

血漿中：NaHCO3/H2CO3為主：全血的35%紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié):效能最大，作用于30min達(dá)最高峰

通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限主要通過(guò)離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-

血?dú)馑釅A分析常用參數(shù)酸堿度PH和[H+]PH=-lg[H+]酸的電離常數(shù)Ka=[H+][A-]/[HA]愈大愈酸PH=-lg[Ka[HA]]=-lgKa+[-lg]=pKa+lg[A-]（henderson-hassalbach方程式）

動(dòng)脈血PH=pKa+lg[HCO3-]

，[H2CO3]=αPaCO2（henry定律）

=6.1+lg24

=7.4(7.35～7.45)

H+

：45～35mmol/L[A

-][HA]

[A

-][HA][H2CO3][0.03×40]意義：1）PH＞7.45，堿血癥；PH＜7.35，酸血癥不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除無(wú)酸堿失衡動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）

定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力參考值：35-45mmHg意義：1）測(cè)定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比（因?yàn)镃O2通過(guò)呼吸膜彌散快，PaCO2相當(dāng)于PACO2）2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)。3）＞45mmHg，呼酸或代償后代堿；＜35mmHg，呼堿或代償后代酸動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

參考值：80-100mmHg

PaO2=104-(0.27xage)意義：1）PaO2越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來(lái)源）2)反映肺通氣或(和)換氣功能：

a）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。

單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg

b）換氣功能障礙：彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流

如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等

僅低PaO2，當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時(shí)，才PaCO2增高

低張性缺氧肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）

參考值：吸入空氣時(shí)（FiO=21%):＜20mmHg隨年齡增長(zhǎng)而上升,一般≤30mmHg年齡參考公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg

意義:

1)判斷肺換氣功能(靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）2）判斷低氧血癥的原因：

a）顯著增大，且PaO2明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張和ARDSb）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。血氧飽和度（SO2%）

定義:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比公式表示:SO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％

參考值：91.9~99%

氧離曲線O-Hcurve:1.PaO2與SaO2有關(guān)，但非直線關(guān)系；

2.SaO2反映缺氧的程度遠(yuǎn)不如PaO2敏感；

3.高原缺氧可保證供氧；

4.有利于肺攜帶氧，組織釋放氧；

5.PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)氧合指數(shù)(OI):動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考值：400-500mmHg意義：1)在一定程度上，排除了FiO對(duì)PaO2的影響，故在氧療時(shí)，也能較準(zhǔn)確地反映肺組織的實(shí)際換氣功能。2)OI≤300mmHg，可診斷為呼吸衰竭3)在急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)：

用于診斷：其他條件符合下，OI≤300mmHg為ALI，OI≤200mmHg為ARDS反映病情輕重和判斷治療效果

二氧化碳總量（TCO2)定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。95％是HCO3-結(jié)合形式公式表示：TCO2＝[HCO3-]+PaCO2×0.03mmol/L

參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)

意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響2）增高：PH增高，代堿PH降低，呼酸降低：PH增高，呼堿PH降低，代酸

實(shí)際碳酸氫鹽（AB):

定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度

參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)

意義：受呼吸和代謝雙重影響1）血液中CO2+H2OH2CO3H+

+HCO3-

，故HCO3

–含量與PaCO2有關(guān)2）HCO3-是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過(guò)多時(shí)，通過(guò)其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3-含量減少。

腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官CACA標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB):

定義：血液在37℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測(cè)得的血漿HCO3-濃度。參考值：22~27（平均24mmol/L)意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2）正常情況下，AB=SB

AB＞SB，表明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿

AB＜SB，表明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸緩沖堿（BB):血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量

幾種形式：血漿緩沖堿（BBp)=HCO3-+Pr-=41~42mmol/L全血緩沖堿（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb×0.42=41~48mmol/L

細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）=HCO3-+Pr-+5×0.42=43.8mmol/L全血緩沖堿的組成

意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認(rèn)為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況剩余堿(BE)：

定義：在37℃，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO240mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或堿量。參考值：±3mmol/L(均值0）

意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超；-堿缺3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3-更準(zhǔn)確A法：

補(bǔ)酸（堿）量=0.6×BE×體重（kg)一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。

B法：代酸：BE/3x體重（Kg）=NaHCO3-(ml)代堿：BE/6x體重（Kg）=鹽酸精氨酸

(ml)酸堿平衡的判斷方法兩規(guī)律、三推論三個(gè)概念四個(gè)步驟二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-

19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素

三個(gè)概念

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）參考值：8～16mmol意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從血?dú)饪?，是“完全正?！保Y(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實(shí)測(cè)HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。

代償公式

1)代謝(HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：

代酸時(shí)：代償后PaCO2=1.5×HCO3-+8±2代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平

（△PaCO2）=0.9×△HCO3-±52)呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:

急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4mmol慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平

(△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58

慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平