閉 合 性 腹 部 損 傷

閉合性腹部損傷1教學大綱目的要求了解腹部損傷的分類、病因。熟悉腹部損傷的診斷程序、檢查方法。掌握內臟損傷的診斷要點。掌握腹部損傷的處理原則。教學內容2

腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較常見。傷情的輕重與是否有內臟器官損傷在很大關系，如果有內臟器官損傷，則可因為腹腔內大出血而導致出血性休克，或因空腔器官破裂而引起嚴重的腹膜炎，病情多很危急，因此，對腹部損傷要盡早作出診斷，及時治療。3一.腹部損傷分類1.閉合性損傷受傷后腹壁表面完整。輕者僅單純腹壁損傷，嚴重的亦可累及內臟器官受到損傷。2.開放性損傷傷后不僅腹壁表面穿破，腹膜也遭破壞，往往有內臟器官損傷。4二.病因：

（一）外力因素：1.直接暴力；腹部閉合性損傷多數(shù)都是在直接外力作用下產(chǎn)生的。損傷的嚴重程度與外力的大小，硬度，速度，受力的部位和作用力的方向有很大關系。鈍性的暴力常造成閉合性損傷，如交通事故、拳擊、足踢等。5

銳性力作用常造成開放性損傷，如尖刀、彈片及其它銳器。當然，強大的鈍力作用也可造成開放性損傷。2.間接暴力：少數(shù)情況可因間接暴力而造成閉合性腹部損傷。如高空墜落時，雙足或臀部著地，引起腹腔內臟器系膜撕裂，或脾臟碰撞在膈面產(chǎn)生脾破裂。6（二）內在因素1.內臟器官的性質：腹部內臟器官可分為實質性器官和空腔器官兩類。實質器官如肝、脾、胰腺、腎臟等。這類器官血循環(huán)豐富、組織脆弱，受傷后很容易容易破裂出血。特別是肝臟和脾臟，位置較淺，體積又大，遭受7

外力損傷機會也大?？涨黄鞴偃缥浮⒛c膽囊、膀胱等，在充盈狀況時張力大，受外力作用也容易發(fā)生破裂引起腹膜炎。8

2.內臟器官固定的情況：內臟器官都有韌帶或系膜使之固定在一定位置，但固定的程度不同，比較固定，活動度不大的器官，在受外力作用時，因不能避讓而容易受損傷。如肝脾、十二指腸空腸曲、回盲部、橫結腸和乙狀結腸都是容易受損傷的部位。9

3.與骨骼相鄰的器官，骨折時易受損傷。如下位肋骨骨折時肝脾容易受損傷；脊柱前面的胰腺、十二指腸受外力擠壓時容易斷裂；在骨盆骨折時，膀胱、直腸、尿道容易受損傷。4.內臟器官原有病理改變：如肝、脾腫大等在外力作用下更容易受損傷。10三.臨床表現(xiàn)

（一）單純腹壁損傷：

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕、和其它部位軟組織損傷一樣。常表現(xiàn)為受傷局部腹壁腫脹、疼痛、觸痛、軟組織瘀斑等。全身癥狀輕，無發(fā)燒、嘔吐。疼痛的程度和范圍不會因傷后時間延長而加重和擴大。而是逐漸減輕，以至完全消失。更不會出現(xiàn)腹膜炎和內出血的表現(xiàn)。11（二）內臟器官損傷空腔器官破裂損傷：主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。傷后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，且程度較劇烈。腹痛的部位以破裂的臟器為中心，逐漸地或迅速地向周圍發(fā)展，甚至擴散到全腹。并且有明顯的壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜刺激征。典型的可12

出現(xiàn)“板狀腹”。越是上消化道，化學性腹膜炎的體征越明顯。越是下消化道，化學性腹膜炎體征逐漸減輕。但細菌的數(shù)量越大，引起的細菌性腹膜炎越嚴重，甚至很快出現(xiàn)感染性休克。除腹膜炎的表現(xiàn)外，還可以有移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失。上胃腸道破裂還可能有肝濁音界縮小或消失。膀胱破裂可有無尿或血尿。胃腸道損傷可以表現(xiàn)為便血或嘔血。另外，體溫會逐漸升高，脈搏增快，全身情況有脫水等。13

2.實質器官破裂表現(xiàn)以內出血、休克為主。表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、出冷汗、脈快，血壓不穩(wěn)或下降。如出血急劇，則傷后很快陷入休克狀態(tài)。腹部也有持續(xù)性腹痛和血性腹膜炎體征。腹痛的部位與受傷部位一致，腹膜炎體征較空腔臟器破裂者輕。另外，有移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。腎臟損傷可出現(xiàn)腰痛和血尿。14三.診斷

開放性腹部損傷容易診斷，閉合性腹部損傷的診斷，首先應確定有無內臟器官損傷，再分析損傷臟器的性質和部位，嚴重程度。同時還必須要注意有無腹部以外的對生命威脅較大的合并傷。為了不致于遺漏病情，應按照以下要點進行檢查診斷：15（一）有無內臟器官損傷？1.注意全身情況發(fā)現(xiàn)和檢查；首先應注意病人精神狀態(tài)，神志是否清楚，面容、呼吸、脈搏，血壓等。對生命重要體征的檢查，以確定是否有休克。如有休克或呼吸困難，應先給予緊急處理。然后再詢問病史及作其他檢查，以免延誤搶救時機。16

2.詳細詢問病史，尤其是受傷史包括受傷的時間、致傷原因，受力的大小、方向，受傷的部位，傷后出現(xiàn)的癥狀，如腹痛的情況、嘔吐、大小便等。受傷時是否飽食，傷后作過何種處理，對診斷都有幫助。17

3.全面而細致的體檢：應根據(jù)受傷史進行全面而又有重點的體格檢查，做到既不要遺漏病情，又不因此耽誤過多的時間，以便對傷情作出及時的判斷。特別要注意對肺、心、腦骨骼的檢查，明確有無合并傷。腹部檢查時須注意：①應注意腹式呼吸有無受限；②有無傷口，傷口的大小，形狀，18

有無血液、胃腸液、尿液、糞便從傷口溢出。沒有傷口，也要注意腹壁軟組織有無瘀斑、腫脹。③無腹膜刺激征，其范圍、程度如何，壓痛最顯著部位在何處？有無移動性濁音，肝濁音界是否有縮小或消失。腸鳴音是否有減弱或消失。有上述體征時，均說明有腹膜炎或內出血存在。如不能確定時可多次檢查對比分析。必要時作直腸指檢。

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4.實驗室檢查應作白血球總數(shù)及分類計數(shù)、紅細胞、血色素檢查，以了解有無感染和內出血。要注意的是腹腔內出血，在受傷的初期，血色素、紅細胞計數(shù)一般變化不大，但傷后一段時間可逐漸下降。因此在必要時對紅細胞和血色素多次測定。尿常規(guī)的檢查注意有無血尿，對診斷20

泌尿系損傷幫助很大。如無小便，可行導尿取小便檢查。有時還可作胃液和糞便檢查，以了解有無消化道損傷。

另外要作好血型鑒定，必要時合血備用。經(jīng)以上檢查分析有以下情況之一都應考慮有內臟器官損傷：21

①早期即出現(xiàn)休克；②有持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐；③有固定明顯的腹部壓痛及腹膜刺激征④有嘔血便血者。⑤移濁陽性伴腸鳴音減弱或消失或肝濁音界改變。⑥直腸指檢有指套染血、直腸前窩有觸痛或波動感者。22

5.X線檢查：X線檢查在閉合性腹部損傷的診斷中，有重要價值。只要是病人情況允許都應作腹部透視或攝片檢查注意有無膈肌升高、活動度受限、膈下淬有無游離氣體。有無胸壁肋骨骨折及盆骨骨折，腸間隙是否增寬。23

腎損傷在X線平片上可見腎外形和腰大肌影消失，必要時可作靜脈腎孟造影，可見造影劑在腎內不規(guī)則影像或造影劑外溢。6.B超檢查：對肝、脾、腎損傷診斷意義大，并可發(fā)現(xiàn)腹腔內積液征。24

7.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術：腹腔灌洗術：①適應證：診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑有內臟器官損傷者。②方法：于下腹正中臍下3Cm作2Cm小切口，置內徑2mm硅膠管于盆腔，長度約40Cm，前端剪側孔。從管內灌注1000ml生理鹽水，然后讓病人多次反側，再將硅膠管外端放低，收集腹腔灌洗25

液送實驗室檢查。

③判斷：RBC＞100×109／L示內出血。WBC＞500×106／L示腹膜炎。淀粉酶＞100蘇氏單位示胰腺損傷。26（二）是什么臟器受損傷？1.明確有內臟器官損傷后，要進一步分析是空腔器官損傷還是實質器官損傷。可根據(jù)其主要表現(xiàn)是以腹膜炎還是內出血為主，不難區(qū)別。2.進一步根據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征分析是哪個臟器受損？27

①病人訴說腹痛最顯著部位及壓痛最顯著部位即受損器官所在。②暴力作用的部位大都是受損器官所在部位。結合解剖大多不難確定是哪個器官損傷。③某些臟器損傷的特殊表現(xiàn)。如肩部放射痛，說明是膈肌附近臟器受損傷。肝、脾破裂往往伴有同側下部肋骨骨折；有氣腹征，是上28

胃腸道破裂的可靠依據(jù)；泌尿道損傷有下腹和外陰部放射痛；骨盆骨折有直腸和膀胱損傷的可能。29（三）有無腹部以外器官損傷？

尤其是有昏迷時更應全面體檢才不至漏診。30四.治療

（一）緊急處理：腹部損傷，已經(jīng)有休克發(fā)生時，應緊急給以抗休克治療。先處理威脅病人生命的損傷。1.平臥、吸氧，保持呼吸道通暢，防止重要器官缺氧。31

2.迅速建立通暢的靜脈輸液、輸血通道，最好是作靜脈切開，進行輸液輸?shù)葦U容治療。3.作好手術前的準備工作。32（二）閉合性腹部損傷的處理原則1.診斷一時難以確診時應積極治療的同時嚴密觀察病情變化，觀察處理的原則是：①靜臥休息，禁止下床活動；②禁食補液防止休克；③禁止使用嗎啡、杜冷丁止痛；④疑有胃腸道損傷時，應胃腸減壓、并加強抗生素使用；33

⑤定時測量BP、P、R、T變化；⑥反復多次檢查腹部體征，前后對比，判斷有何病情變化；⑦動態(tài)觀察RBC、WBC。

觀察過程中，有下列情況時應及時作手術探查：①腹痛不減輕，進行性加重；②出現(xiàn)腹膜刺激征；34

③病人由安靜轉為煩躁、血壓有下降趨勢；④RBC、Hb進行性下降；⑤膈下出現(xiàn)游離氣體或腹穿抽出不凝血；⑥體溫升高、全身情況進行性加重。35

2.已確診內臟器官損傷的處理原則一經(jīng)確診或高度懷疑有內臟器官損傷而有手術指征者，應爭取盡早手術探查。①手術時