危重癥病人的壓瘡

危重癥病人的壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡的定義由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007NPUAP(NationalPressureulcerAdvisoryPanel)壓瘡的新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或∕和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。2007NPUAP壓瘡的分期·可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury）·Ⅰ期（StageⅠ）·Ⅱ期（StageⅡ）·Ⅲ期（StageⅢ）·Ⅳ期（StageⅣ）·不明確分期（Unstageable）可疑的深部組織損傷皮下組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。可疑的深部組織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在皮膚較深的個(gè)體中，可疑的深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這兒樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露Ⅰ期在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍不同進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”StageⅠⅡ期真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫StageⅡⅢ期全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍StageⅢⅣ期全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異。鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和∕或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭∕肌腱StageⅣ不明確分期全層組織缺失潰瘍底有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的覆蓋而不被去除Unstageable案例患者，女性，65歲，85Kg，肺部感染，Ⅱ型呼衰，突發(fā)呼吸、心跳驟停，行心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入ICU體查：昏迷，瞳孔7mm，對(duì)光反射消失；全身散在出血點(diǎn)、瘀斑；雙下肢水腫明顯；已予留置導(dǎo)尿，大便失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清蛋白28g∕L，總蛋白60g∕L護(hù)理臨床思維該患者是否會(huì)發(fā)生壓瘡？（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）↓如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？（制定預(yù)防措施）↓如何識(shí)別壓瘡（各期壓瘡的護(hù)理）Breden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表WeterlowScale壓瘡評(píng)估表危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因營養(yǎng)不良被動(dòng)或被迫體位大、小便失禁，皮膚皺褶約束帶使用氣管插管∕氣管切開固定危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因病情危重抵抗力差臟器衰竭低蛋白水腫營養(yǎng)不良危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因意識(shí)障礙疼痛手術(shù)被動(dòng)或被迫體位危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因小便失禁大便失禁皮膚皺褶會(huì)陰部潮濕穿著紙尿褲，透氣性差大便刺激肛周代謝產(chǎn)物侵蝕潮濕，無法呼吸營養(yǎng)不良危重患者壓瘡產(chǎn)生的原因約束帶使用：患者煩躁不安；約束帶使用不當(dāng)；約束帶厚度、柔軟性差；血小板低氣管插管∕氣管切開∕固定：分泌物、痰液刺激；固定帶使用過緊；分泌物污染固定帶使其變臟、變硬ICU病人其他常見壓瘡手術(shù)室壓瘡腹帶、胸帶BIPAP通氣時(shí)面罩邊緣（面頰和額部）