慢性阻塞性肺病診療指南 2013

慢性阻塞性肺病診療指南（2013）定義

慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應。慢阻肺可存在多種合并癥。不完全可逆的氣流受限（2011）慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則能診斷為慢阻肺;COPD與支氣管哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性（鑒別點）。部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。二、發(fā)病機制

慢阻肺的發(fā)病機制尚未完全明了，吸人有害顆?；驓怏w可引起肺內氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應。慢阻肺患者肺內炎癥細胞以肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和CD8+T細胞為主，激活的炎癥細胞釋放多種炎性介質，包括白三烯B4、白介素IL-8、腫瘤壞死因子-ct(TNF-ct)等。三、病理改變C0PD特征性的病理學改變存在于氣道、肺實質和肺血管。在中央氣道，炎癥細胞浸潤表層上皮，黏液分泌增多。在外周氣道內，慢性炎癥反應導致氣道壁結構重塑，指導氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。慢阻肺患者典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，慢阻肺的肺血管改變以血管壁增厚為特征。慢阻肺加重時，平滑肌細胞增生肥大、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。四、病理生理學改變

在慢阻肺的肺部病理學改變基礎上，出現(xiàn)征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調、小氣道炎癥、纖維化及管腔內滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應。隨著慢阻肺的進展，外周氣道阻塞、肺實質破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長期慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，進而產生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預后不良。慢阻肺可以導致全身不良效應，包括全身炎癥反應和骨骼肌功能不良，并促進或加重合并癥的發(fā)生等。→五、危險因素

引起慢阻肺的危險因素包括個體易感因素和環(huán)境因素，兩者相互影響。(一)個體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險性，即慢阻肺有遺傳易感性。(二）環(huán)境因素吸煙空氣污染職業(yè)性粉塵和化學物質生物燃料煙霧感染社會經濟地位六、臨床表現(xiàn)

常見癥狀：（1)呼吸困難:這是慢阻肺最重要的癥狀?；颊叱Ｃ枋鰹闅舛?、氣喘和呼吸費力等。早期僅在勞力時出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也能出現(xiàn)呼吸困難，（2)慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀，早晚及白天咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著；（3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多，合并感染時痰量增多，常有膿性痰;（4)喘息和胸悶:這不是慢阻肺的特異性癥狀(5)其他癥狀：在慢阻肺的臨床過程中，特別是程度較重的患者可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、精神抑郁等，長時間的劇烈咳嗽可導致咳嗽性暈厥，合并感染時可咯血痰、發(fā)熱等。體征:（1)視診及觸診:胸廓形態(tài)異常，如桶狀胸，常見呼吸變淺、頻率增快，呼吸困難加重時常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。（2)叩診:肺過度充氣可使心濁音界縮小，肝界降低，肺叩診可呈過度清音；（3)聽診:雙肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干性啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。輔助檢查：肺功能檢査：1、氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一項敏感指標?？蓹z出輕度氣流受限。2、FEV1占預計值％是評價中、重度氣流受限的良好指標。3、患者吸人支氣管舒張劑后的FEV1/FVC<70%，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。氣流受限可導致肺過度充氣，使肺總量、功能殘氣量和殘氣容積增高，肺活量減低。肺泡隔破壞及肺毛細血管床喪失可使彌散功能受損，DLCO降低，DLCO與肺泡通氣量之比值下降。胸部X線檢査:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病有鑒別意義。早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變;主要X線征象為肺過度充氣的表現(xiàn)。胸部CT檢査:CT檢査一般不作為常規(guī)檢査，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。如果FEV1:占預計值％<40%，有呼吸衰竭或右側心力衰竭時應監(jiān)測SP02。如果SP02<92%，應該進行血氣分析檢査。低氧血癥（Pa02<55mmHg)時血紅蛋白和紅細胞可以增高，血細胞比容>0.55可診斷為紅細胞增多癥患者合并感染時，痰涂片中可見大量中性白細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。慢阻肺應與哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結核和彌漫性泛細支氣管炎等相鑒別（表1)綜合評估癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil，mMRC)對呼吸困難嚴重程度進行評估（表2)，或采用慢阻肺患者自我評估測試（COPDassessmenttest,CAT）問卷(表3)進行評估。mMRC表CAT表肺功能評估：應用氣流受限的程度進行肺功能評估，即以FEV1,占預計值％為分級標準。慢阻肺患者氣流受限的肺功能分級分為4級（表4)。急性加重風險評估：（1）氣流受限分級的肺功能評估法，處于III級或IV級表明具有高風險；（2）根據患者急性加重的病史進行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù)>2次或上一年因急性加重住院>1次，表明具有高風險。當肺功能評估得出的風險分類與急性加重史獲得的結果不一致時，應以評估得到的風險最高結果為準，即就高不就低。慢阻肺的綜合評估：應綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風險，綜合評估（圖1，表5）的目的是改善慢阻肺的疾病管理，了解慢阻肺病情對患者的影響。目前臨床上采用mMRC分級或CAT評分作為癥狀評估方法，mMRC分級為2級或CAT評分為10分以上表明癥狀較重，沒必要同時使用2種評估方法。COPD病人的綜合評估表慢阻肺的病程可分為：（1）急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；（2）穩(wěn)定期:患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài)。慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標:（1)減輕當前癥狀:包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；（2)降低未來風險:包括防止疾病進展、防止和治療急性加重和減少病死率。(一）教育與管理主要內容包括:（1)教育與督促患者戒煙；（2)使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識；（3)掌握一般和某些特殊的管理方法；（4)學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;（5)了解赴醫(yī)院就診的時機;（6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。(二)控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。(三）藥物治療藥物治療用于預防和控制癥狀。應長期的規(guī)律治療。根據患者對治療的反應及時調整治療方案。支氣管舒張劑:主要有β2_受體激動劑、抗膽堿藥、及甲基黃嘌呤類，聯(lián)合用藥可以增強支氣管舒張作用，減少不良反應。聯(lián)合應用β2_受體激動劑、抗膽堿藥物和（或）茶堿，可以進一步改善患者的肺功能與健康狀況。β2-受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林（短效吸入劑）主要用于緩解癥狀，按需使用。100-200g（每噴100ug）不超過8-12次/d。福莫特羅（長效定量吸人劑）4.5-9.0ugbid。茚達特羅(indacaterol)是一種新型長效β2-受體激動劑，2012年7月已在我國批準上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長達24h，每日1次吸人150或300μg可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質量，減少慢阻肺急性加重?？鼓憠A藥：異丙托溴銨（短效氣霧劑）40-80ug（每噴20ug）tid-qid噻托溴銨（長效吸入劑）18ugqd茶堿類藥物:可解除氣道平滑肌痙攣，氨茶堿、多索茶堿等。需檢測患者血藥濃度：血液中茶堿濃度>5mg/L即有治療作用；>15mg/L時不良反應明顯增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平；老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者；應用西咪替丁、大環(huán)內醋類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。激素:長期吸人激素不能阻止FEV%下降。長期吸人激素適用于FEV:占預計值％<50%(III級和IV級）且有臨床癥狀反復加重的患者。吸人激素+β2受體激動劑聯(lián)合應用效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。、FEV1占預計值％<60%的患者規(guī)律吸人激素和長效(β2_受體激動劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能。不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸人激素治療。磷酸二酯酶(PDE4)抑制劑:作用是通過抑制細胞內環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。孟魯司特、羅氟司特（某些國家使用）其他藥物:（1)祛痰藥（黏液溶解劑）（2)抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等（3)免疫調節(jié)劑:不推薦作為常規(guī)使用；（4)疫苗:流行性感冒（流感）疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗。肺炎球菌疫苗雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料；(5)中醫(yī)治療。（四）氧療長期氧療的目的是使患者靜息狀態(tài)下達到Pa02≥60mmHg和（或）使Sa02升至90%，具體指征：（1)Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%,有或無高碳酸血癥；（2)Pa02為55-60mmHg或Sa02≤88%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55)。長期家庭氧療一般是經鼻導管吸人氧氣，流量1.0-2.0L/min,持續(xù)時間>15h/d。(六）康復治療康復治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。(七）外科治療1、肺大皰切除術2、肺減容術3、支氣管鏡肺減容術4、肺移植術穩(wěn)定期的根據病情的嚴重程度，選擇的治療方法也有所不同。慢阻肺分級治療藥物推薦方案見表6。十一、慢阻肺急性加重的管理（一）慢阻肺急性加重的原因慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。每年急性加重＞2次，被定義為頻繁急性加重。（二）慢阻肺急性加重的診斷和嚴重程度評價慢阻肺急性加重的主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀加重，也可出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識不清等癥狀。肺功能測定:急性加重期間不推薦進行肺功能檢査。動脈血氣分析:靜息狀態(tài)Pa02<60mmHg和（或）PaC02>50mmHg,提示有呼吸衰竭。如Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg，pH值<7.30提示病情嚴重，需進行嚴密監(jiān)護或人住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。當慢阻肺患者癥狀加重、有膿性痰時，應給予抗生素治療，提示完善病原學及藥敏檢查。降鈣素原是細菌感染的特異性標志物，可能有助于決定是否使用抗生素。(三）治療1、院外治療：院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。對較嚴重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日。全身使用激素和抗生素。癥狀較重及有頻繁急性加重史的可考慮口服激素。（潑尼松龍30-40mg/d，連用10