中藥注射劑臨床應(yīng)用的安全性及合理使用

中藥注射劑臨床應(yīng)用的

安全性及合理使用張勤成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科2011年5月20日中藥注射劑臨床應(yīng)用的安全性及合理使用

主講人：蘇婭萍

2016.12.08

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)中藥注射劑市場(chǎng)年平均增長(zhǎng)率超過30%，平均每年有4億人次使用中藥注射液，中藥注射劑在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要的甚至是不可替代的作用。

1、背景概況據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年，全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報(bào)告12.7萬例次，其中嚴(yán)重報(bào)告9798例次；中藥制劑的不良反應(yīng)報(bào)告中，中藥注射劑占51.3%。造成中藥注射劑不良反應(yīng)的重要原因與其不合理使用有很大關(guān)系。發(fā)生ADR例數(shù)較高的注射劑

2015年中藥注射劑報(bào)告數(shù)量排名居前的類別是理血?jiǎng)?、補(bǔ)益劑、開竅劑、清熱劑、解表劑、祛痰劑，共占中藥注射劑總體報(bào)告的97.0%。報(bào)告數(shù)量排名前五名的藥品分別是：清開靈注射劑、參麥注射劑、血塞通注射劑、雙黃連注射劑、舒血寧注射劑。ADR類型及構(gòu)成比

注：為便于表述,系統(tǒng)分類中加上了變態(tài)反應(yīng)，并細(xì)分為過敏反應(yīng)、藥疹、過敏性休克。過敏反應(yīng)指出現(xiàn)全身性的過敏癥狀，包括藥疹,頭暈、心慌、出汗等一系列癥狀，但未達(dá)到過敏性休克的程度；藥疹指僅出現(xiàn)各種的皮疹而沒有全身的過敏癥狀。

中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告主要包括變態(tài)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的損害，主要的臨床反應(yīng)有過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、胸悶、心悸、瘙癢、皮疹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)1、多發(fā)性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內(nèi)、靜滴，均出現(xiàn)過不良反應(yīng)。絕大多數(shù)由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補(bǔ)益類，與使用頻率相關(guān)。注射劑發(fā)生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現(xiàn)的多樣性（1）變態(tài)反應(yīng)多見2/3以上為變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)形式多樣，可發(fā)生于任何系統(tǒng)和器官。多表現(xiàn)為典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。（2）涉及多系統(tǒng)、多器官報(bào)道較多：心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚粘膜和神經(jīng)系統(tǒng)損害。3、不良反應(yīng)的不可預(yù)知性由于中藥成分中過敏反應(yīng)物質(zhì)的不確定性及過敏種類眾多無法通過預(yù)試驗(yàn)減少，因而中藥注射劑的不良反應(yīng)存在不可預(yù)知性。

4、批與批之間不良反應(yīng)的差異性由于工藝技術(shù)條件和藥材質(zhì)量、制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發(fā)生不良反應(yīng)的類型可能不同，無法做出確切的結(jié)論。有中藥注射劑的不良反應(yīng)的報(bào)道就與生產(chǎn)的批次有關(guān)。

中藥注射劑的安全使用

由于成分不清晰，純度不高，靜脈直接輸注中藥注射劑時(shí)，有害成分會(huì)直接進(jìn)入血液，常常導(dǎo)致過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命，因此國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)了對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管，作為一名藥師，在日常工作中，合理安全使用中藥注射劑應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面：1、藥物因素溶媒選擇微粒異物合并用藥溶媒選擇由于中草藥提取制劑成分較為復(fù)雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，提高輸液反應(yīng)的發(fā)生率。例如：復(fù)方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、乳酸林格注射應(yīng)付、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。

例1、葛根素注射液葛根素注射液，PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。

例2、參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷，在酸性溶液中穩(wěn)定。微粒異物中藥注射液與輸液配伍，微粒增加原因：pH改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。①由于中草藥成分復(fù)雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。②輸液的ｐＨ值對(duì)加入的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改變而析出，導(dǎo)致微粒的增加。③注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規(guī)定對(duì)其進(jìn)行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。④有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。⑤加入的藥物由于溶媒的改變而減低溶解度產(chǎn)生微粒。⑥配伍用藥的品種越多，輸液中的微粒增加越多合并用藥輸液中聯(lián)合用藥易引起輸液反應(yīng)加入品種多的輸液，內(nèi)毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機(jī)率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。**2、輸液操作輸液環(huán)境有資料顯示：輸液環(huán)境中帶入的微粒是顯著的。配置間環(huán)境因素及輸液的操作過程中造成的污染另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；配藥間及輸液間空氣潔凈度不符合要求；碘酒、酒精濃度過低，消毒劑不合格以及細(xì)菌對(duì)消毒劑的抗藥性等都可使輸液被細(xì)菌污染，從而誘發(fā)輸液反應(yīng)。輸注速度中國(guó)藥典2000版規(guī)定靜脈給藥的內(nèi)毒素閾值為5EU/（kg.h）。經(jīng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢查合格的產(chǎn)品，如果靜脈滴注速度過快，單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的內(nèi)毒素量有可能超過閾值，對(duì)體質(zhì)虛弱或敏感患者則可能引發(fā)輸液反應(yīng)。一般速度:5ml/min快速: