內(nèi)科科室會(huì)議

內(nèi)科科室會(huì)議

鄒洪才2015年10月13日19：00主要議題一、晨交班規(guī)范二、科室規(guī)章制度及考核三、病歷及醫(yī)囑書寫要求四、醫(yī)療安全五、傳達(dá)近期醫(yī)院的安排及工作目標(biāo)六、怎樣達(dá)成目標(biāo)晨交班規(guī)范（試行）1、交班時(shí)間：每周一至周日上午8：002、交班地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室3、參加人員：全科人員。4、主持人：科主任或護(hù)士長(zhǎng)5、一般要求：（1）衛(wèi)生要求：夜班值班人員負(fù)責(zé)辦公室的衛(wèi)生達(dá)標(biāo)：要求每天交班前完成衛(wèi)生工作，保持桌面及地面干凈整潔，電腦及打印機(jī)清潔無塵，桌面無雜物堆放。（2）參加人員儀表整潔，站姿精神，注意力集中，手機(jī)關(guān)閉響鈴。（3）交班站位：按矩形站位，科主任帶領(lǐng)醫(yī)生立于一側(cè)，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士立于一側(cè)（按高矮秩序排列）。6、交班流程：交班開始→值班護(hù)士交班→值班醫(yī)師交班→科主任或護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)并提出工作要求→危重病人護(hù)理人員要床頭交接班。7、交班內(nèi)容

（1）護(hù)理交班：住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、一級(jí)護(hù)理、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面護(hù)理交班報(bào)告。（2）醫(yī)療交班：對(duì)護(hù)理交班進(jìn)行補(bǔ)充。重點(diǎn)介紹危重病人、手術(shù)病人及夜間有病情變化并采取診療措施的患者。（3）科主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)上級(jí)指示，會(huì)議精神，對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作存在的問題進(jìn)行糾正。

德慧醫(yī)院

內(nèi)

科

考核管

理

制

度

為全面貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真遵守和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)范，不斷提高科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化和確保醫(yī)療安全，充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，更好服務(wù)于廣大患者，結(jié)合本科實(shí)際做出以下規(guī)章制度：

勞動(dòng)紀(jì)律管理及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督

(總分50分，扣完為止)

1、無故不服從科主任、護(hù)士長(zhǎng)排班或工作調(diào)配，影響科室正常工作秩序，以及未按請(qǐng)假規(guī)定無故缺勤一次扣20分。2、無故遲到、早退、溜崗、私自調(diào)班、不按時(shí)交接班一次扣5分。3、上班時(shí)間工作不在狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間打私人電話、扎堆閑聊，做與工作無關(guān)的事一次扣10分。4、無故未假不參加科務(wù)會(huì)和科室相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等一次扣20分，同時(shí)算缺勤一天。5、著裝必須整潔，未按統(tǒng)一規(guī)范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上崗證）發(fā)現(xiàn)一次扣5分。6、工作中因服務(wù)態(tài)度差，與患者及家屬發(fā)生爭(zhēng)吵甚至糾紛，以及因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題被投訴的無論是否屬實(shí)每次扣20分。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理

(總分50分，扣完為止)

1、在診療過程中，存在違反相關(guān)《醫(yī)療核心制度》的行為經(jīng)查實(shí)一次扣10分。具體包括如下：(1)接診病人時(shí)，未按首診負(fù)責(zé)制進(jìn)行及時(shí)合理處治，存在明顯責(zé)任性失誤或過錯(cuò)，或是存在推諉病人的現(xiàn)象。(2)未認(rèn)真履行值班、交接班制度，值班期間或交接班時(shí)未盡到其應(yīng)有的職責(zé)和義務(wù)。(3)不按規(guī)定查房和參加查房，或未及時(shí)寫好查房記錄。(4)未及時(shí)組織或參加危重患者的搶救治療，未及時(shí)做好搶救記錄。(5)存在住院病歷書寫不規(guī)范、不及時(shí)的，對(duì)月底拖欠出院病歷每份5分。(7)不按規(guī)定將疑難病例提出且進(jìn)行討論的，或討論后未記錄。(8)在診治過程中，未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。(9)不按規(guī)定對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的行為。(11)對(duì)相關(guān)病例，未認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度。

2.在診療過程中，存在違反相關(guān)操作規(guī)范的行為經(jīng)查實(shí)一次扣5分。

具體包括如下：

(1)有違反《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范》的情況，如操作前對(duì)患者病情不熟悉，準(zhǔn)備不夠充分，或操作時(shí)消毒不嚴(yán)格，無菌觀念不強(qiáng)，操作方式和步驟不正規(guī)，或操作后未進(jìn)行必要的觀察和處理。(2)有違反《醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)范》的情況，如操作前未看說明書或根本不熟悉設(shè)備的操作流程和注意事項(xiàng)，未對(duì)設(shè)備進(jìn)行故障排查，不按常規(guī)操作，不愛護(hù)醫(yī)療設(shè)備，未按規(guī)定填寫相關(guān)記錄等。(3)有違反《醫(yī)療廢物操作規(guī)范》的情況，如未按規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類存放，或未按規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物做毀形等。3、對(duì)違反院感防控管理及傳染病登記報(bào)告制度的經(jīng)核實(shí)一次扣

10分，不按規(guī)定登報(bào)藥品和器械不良反應(yīng)的經(jīng)核實(shí)一次扣10分。4、接待新入院病人必須作好入院介紹?，F(xiàn)場(chǎng)檢查或詢問病人，未落實(shí)、效果不佳、介紹內(nèi)容不全、不及時(shí)扣5分/次。

5、醫(yī)囑執(zhí)行：護(hù)士熟悉醫(yī)囑查對(duì)制度，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，服藥、注射、輸液嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，記錄及時(shí)、完整。靜脈輸液瓶加藥后簽名，加藥后核對(duì)安培簽名，各類醫(yī)囑執(zhí)行單、輸液卡執(zhí)行后簽名，并保存至病人出院。護(hù)士每天總查對(duì)醫(yī)囑后在處方上雙人簽名。查看相關(guān)記錄。查對(duì)制度執(zhí)行不好、記錄不完整均一項(xiàng)扣5分/次。6、

基礎(chǔ)護(hù)理：做好晨晚間護(hù)理，保持病房及病床單元床整潔。

7.護(hù)理文件書寫：書寫及時(shí)，準(zhǔn)確完整，質(zhì)量符合要求。漏一份護(hù)理記錄，字體馬虎，扣5分/次。8.采集檢驗(yàn)標(biāo)本：嚴(yán)格查對(duì)、選擇合適容器，放置環(huán)境符合要求，及時(shí)送檢，送檢確保標(biāo)本安全、完好，標(biāo)識(shí)正確、清晰。現(xiàn)場(chǎng)查看及詢問病人，標(biāo)本遺失、摔破、標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤或錯(cuò)、漏采集，未采集檢驗(yàn)標(biāo)本的病人又不交班的每項(xiàng)扣5分/次。導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)者由護(hù)理部處理。

9.做好口頭、床邊交接班：每班執(zhí)行口頭、床邊交接班，交班內(nèi)容完整。重點(diǎn)病人做到交接治療、用藥、病情、皮膚、輸液、引流等。

未按要求執(zhí)行口頭、床頭交接班，交接內(nèi)容不全或交接不清扣5分/次。

10.無差錯(cuò)事故

嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。出現(xiàn)差錯(cuò)事故視情節(jié)輕重由護(hù)理部處罰。

總之每班要按規(guī)定完成本班工作內(nèi)容，不完成一項(xiàng)扣一次，每月底由科主任和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)登記并打分考核。

本規(guī)章制度僅限我科室內(nèi)部適用，如科室人員有涉及違反醫(yī)院相關(guān)制度和紀(jì)律的行為，必須同時(shí)接受醫(yī)院給予的相應(yīng)處分和處罰決定。

本制度自宣布之日起開始實(shí)施，全科室醫(yī)護(hù)人員務(wù)必嚴(yán)格遵守，認(rèn)真做好自己的本職工作，全心全意服務(wù)于廣大病員同志。

德慧醫(yī)院內(nèi)科2015年10月13日病歷書寫要求一、以董院長(zhǎng)培訓(xùn)的病歷書寫規(guī)范為基本要求進(jìn)行書寫；二、強(qiáng)調(diào)完成時(shí)限：首次為8小時(shí)以內(nèi)，盡量提前，因?yàn)樽o(hù)理那邊寫交班要參照醫(yī)生所書寫的進(jìn)行，如拖延會(huì)影響護(hù)理交班；大病歷24小時(shí)之內(nèi)；知情同意書及乙類藥品同意書24小時(shí)之內(nèi)簽定；出院病歷每周一早上交上周一至周日出院的。三、注意容易出錯(cuò)的幾個(gè)地方：個(gè)人基本信息的一致性，聯(lián)系人的字號(hào)，乙肝表面抗原，出院醫(yī)囑及出院帶藥，入院記錄的基本項(xiàng)目，系統(tǒng)回顧里的陽(yáng)性癥狀，心率與脈搏的一致性，輔助檢查(只書寫入院前的），輔檢報(bào)告單與醫(yī)囑的一致性等。四、病歷與醫(yī)囑的統(tǒng)一：1、按診斷病情為藥，杜絕超范圍用藥；2、按輔助檢查的結(jié)果增加診斷及用藥，杜絕無指征為藥，也要避免有指征不用藥；3、醫(yī)囑有變動(dòng)的必須在病歷上的描述，爭(zhēng)取所有的檢查及用藥都能在病歷上找到相應(yīng)的描述。五、對(duì)出院和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、搶救等記錄要詳實(shí)，尤其是出院記錄和出院醫(yī)囑。六、病歷排序1、在院病歷：體溫單（逆序）、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單（逆序）、住院病歷、病程記錄、病情知情同意書、乙類藥品知情同意書、病危病重通知書、特殊治療單、影像報(bào)告單（按超聲、X線、CT的順序）、心電圖、化驗(yàn)單、入院須知、入院宣教、入院離院告知書、護(hù)理記錄單（逆序）、住院首頁(yè)、病人入院卡。出院病歷排序住院首頁(yè)、病人入院卡、出院記錄、（死亡記錄、24小時(shí)內(nèi)出入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）、診斷證明、出院證明、住院病歷、病程記錄、病情知情同意書、自費(fèi)藥品知情同意書、病危病重通知書、特殊治療記錄單、影像檢查（超聲、X線、CT）、心電圖、化驗(yàn)單、入院須知、入院宣教、離院告知書、護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、三測(cè)單。醫(yī)囑書寫要求（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。（四）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（五）醫(yī)囑單種類：

1.長(zhǎng)期醫(yī)囑－－指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑－－指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥及某些不宜分發(fā)的口服藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。3.備用醫(yī)囑－－又叫"預(yù)測(cè)醫(yī)囑"，依病情需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。