多發(fā)傷的現(xiàn)場急救

多發(fā)傷的現(xiàn)場急救護(hù)理及轉(zhuǎn)運護(hù)理部黃燕一、概述多發(fā)傷：由機(jī)械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達(dá)到嚴(yán)重程度損傷，稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴(yán)重時稱為多處傷。復(fù)合傷：由機(jī)械、化學(xué)、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復(fù)合傷?，F(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量的高發(fā)生率為特點，而高能量損傷使多發(fā)傷在創(chuàng)傷中所占比例越來越高。多發(fā)傷常伴休克或迅速死亡，對創(chuàng)傷急救提出了更高要求。如果院前時間不太長，現(xiàn)場急救以基本生命支持為主。傷情重、變化快損傷機(jī)制復(fù)雜生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾多發(fā)傷二、多發(fā)傷的特點三、3個死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。三、3個死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。三、3個死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。四、批量傷員分揀方法危重傷重傷傷員分揀AB瀕死傷D輕傷C

傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記搶救費時而又困難，救治效果差，生存機(jī)會不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。主要包括：

簡要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4五、臨床特征及診斷

“CRASHPLAN”順序●C=cardiac（心臟）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動脈）●S=spina（脊髓）●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）六、實踐要點：現(xiàn)場急救：1．迅速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對休克者予以抗休克治療。 2．保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。 3．傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并予以固定。 4．疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸、腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運，避免脊柱的任何扭曲。 5．骨折須妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。

6．對合并胸腹腔大出血者，需快速補(bǔ)充血容量，建立兩條靜脈通道，必要時使用血管活性藥物。7．離斷指(肢)體、耳郭、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。8．刺入性異物應(yīng)固定后搬運，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。9．胸外傷合并張力性氣胸者應(yīng)緊急胸穿減壓。10.有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。11．嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。轉(zhuǎn)運原則：1．創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。2．途中繼續(xù)給氧，確保靜脈通道通暢。3．必要時心電監(jiān)測。4．嚴(yán)密觀察病人的生命體征，繼續(xù)途中搶救。5．對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常作為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80mmHg，平均壓50～60mmHg，心率<120次／分，Sa02>96％(外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示結(jié)果來)即可。

多發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷發(fā)生率高，傷情既嚴(yán)重又復(fù)雜，搶救過程中規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，能使搶救工作緊張有序且行之有效現(xiàn)場急救護(hù)理1、脫離危險環(huán)境救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害的原因和搬運患者的障礙物，使患者迅速脫離危險環(huán)境。2、評估傷情現(xiàn)場急救應(yīng)爭分奪秒，爭取在最短時間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運動、受傷部位，測量生命體征，詢問患者或其陪伴人員其受傷情況，進(jìn)行初步估計。3、緊急處理根據(jù)情況和現(xiàn)場條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。傷口處理對于有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，條件許可時可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈的毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面，及外用繃帶或布條包扎，對患者離斷的肢體，應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好，有條件的可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)使用。轉(zhuǎn)運途中的護(hù)理1、保持最佳體位搬動和轉(zhuǎn)運途中要保持患者的最佳體位，盡可能避免加重?fù)p傷，特別注意以下幾種情況：①頸髓損傷常規(guī)予頸托固定，平行搬運，用沙袋固定頭部兩側(cè)，防止頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎、過伸或過曲活動，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹而加重呼吸功能障礙。②對疑有或確有脊柱、脊髓損傷的患者，搬運時要使患者平臥于硬板上，保持頸、胸、腰呈一直線，禁止將患者頭頸、軀干旋轉(zhuǎn)或扭曲。③顱腦損傷搬運時盡量平抬上擔(dān)架，頭部抬高，昏迷者將舌牽出，頭偏向一側(cè)。④四肢骨折的患者用夾板固定后應(yīng)將患肢抬高以減輕腫脹，并盡量將患肢保持于功能位，以利于傷后功能恢復(fù)。3、加強(qiáng)呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險情的發(fā)生率較高，如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物的作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位，避免不良體位對呼吸的影響。保持呼吸道通暢，保持氧氣供應(yīng)等措施是安全運送多發(fā)傷患者的保證。2、選擇正確的臥位方向患者在救護(hù)車上除了保持最佳體位外，還要選擇一個正確的臥位方向，常規(guī)是頭在前，足在后，但休克患者卻恰好相反，應(yīng)取頭在后，足在前的臥位，避免救護(hù)車啟動時因慣性作用而使腦供血減少。同時休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度，以增加回心血量。對于有暈動癥者給予抗暈動藥，避免嘔吐。同時應(yīng)注意車速平穩(wěn)，避免緊急剎車和突然提速。4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時處理險情決定轉(zhuǎn)運多發(fā)傷患者的基本條件是在搬動及運送途中患者不會因此而危及生命和使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測量生命體征1次，包括意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動，包括創(chuàng)面的紗布有無脫落，骨折夾板固定是否牢固，輸液管道是否通暢。使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次，以防肢體壞死，也可防止毒物吸收致腎衰竭。運送途中也要密切觀察，如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血的患者，應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動性出血，并掌握止血的方法與注意事項。較長時間和距離運送時應(yīng)定時翻身，自然環(huán)境惡劣時，應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液的大量丟失，有效循環(huán)血量銳減，易使組織器官的血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對休克患者要迅速補(bǔ)充血容量，常規(guī)采用16~18號套管針建立兩條輸液通道，便于搬運且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。對于大出血伴休克需邊抗休克邊運送的患者，更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進(jìn)的車中，輸液瓶不能高掛，液體靜壓有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞輸液管，應(yīng)定時對液體加壓，保證理想的滴速。6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車都配有心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護(hù)，密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)變化及時配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救機(jī)會。還要做好搶救護(hù)理記錄及初步檢查記錄。院內(nèi)急救護(hù)理1、實施檢診程序，及早明確診斷配合醫(yī)師盡快實施檢診程序，包括：一問、二看、三測、四摸、五穿刺一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測：測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動。五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時重復(fù)穿刺，對穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者，行