醫(yī)療安全不良事件課件2015

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)務(wù)處目錄一、目的與意義二、醫(yī)療安全不良事件定義和等級(jí)劃分三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則四、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告內(nèi)容五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)六、職責(zé)七、獎(jiǎng)罰機(jī)制一、目的與意義1.規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告行為；2.對(duì)不良事件進(jìn)行全面報(bào)告，可增強(qiáng)全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時(shí)并有效避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，保障病人安全；3.通過對(duì)獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進(jìn)行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進(jìn)措施，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)；提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免相關(guān)事件的再次發(fā)生。二、醫(yī)療安全不良事件定義和等級(jí)劃分（一）定義是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）

我院醫(yī)療安全（不良）事件的分級(jí)

根據(jù)：事件對(duì)患者影響程度決定

Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）Ⅳ級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）

不良事件的分級(jí)

警訓(xùn)事件Ⅰ級(jí)事件不良后果事件Ⅱ級(jí)事件未造成后果事件Ⅲ級(jí)事件臨界錯(cuò)誤事件Ⅳ級(jí)事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。三、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范圍，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。

Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則

保密性非處罰性自愿性公開性三、Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告原則1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過不良事件報(bào)告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：對(duì)醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進(jìn)行分析，用于醫(yī)院、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，但對(duì)報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息參照保密性原則給予保密。四、醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告內(nèi)容（一）報(bào)告事件資料（事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。（二）報(bào)告事件類別（如治療、護(hù)理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。（四）上報(bào)相關(guān)部門立即處置。醫(yī)療安全（不良）事件分類按部門分類：醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件感染相關(guān)安全（不良）事件藥品安全（不良）事件器械、設(shè)備安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件分類血液管理不良事件檢查檢驗(yàn)不良事件設(shè)施安全（不良）事件服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件醫(yī)院人員財(cái)產(chǎn)安全不良事件等不良事件的具體內(nèi)容(1)病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤(不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤)(2)治療，檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)(3)手術(shù)事件：麻醉，手術(shù)過程中的不良事件(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件：呼吸及交叉感染控制不夠；參數(shù)設(shè)置與病人狀況不符；易損件更換不及時(shí)或不理想；脫管等。不良事件的具體內(nèi)容(5)藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥，藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件，包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥等。(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面(9)管路事件：管路滑脫，自拔事件不良事件的具體內(nèi)容(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件(11)醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良(12)醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件，包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)等。(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損(14)輸血事件：醫(yī)囑開立，備血，傳送及輸血相關(guān)不良事件不良事件的具體內(nèi)容(15)公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件(16)醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件(17)治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件(18)傷害事件：言語(yǔ)沖突，身體攻擊，自傷等事件不良事件的具體內(nèi)容(19)病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿(20)非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。(21)病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件(22)針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等(23)醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂，松動(dòng)不良事件的具體內(nèi)容(24)意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。(25)輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。(26)其它事件：非上列之異常事件五、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)（一）報(bào)告形式不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告，當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人或當(dāng)事科室要積極、主動(dòng)進(jìn)行不良事件報(bào)告。1、書面報(bào)告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容報(bào)告相關(guān)職能部門；部分事件須填特定的報(bào)表。

2、緊急電話報(bào)告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況下使用。（二）報(bào)告部門和程序不良事件報(bào)告程序案例內(nèi)容程序用藥錯(cuò)誤、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（ADR）輸液反應(yīng)1.出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的部門填報(bào)相關(guān)報(bào)告單，上報(bào)藥劑科2.嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重藥物過敏，應(yīng)按照搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科輸血反應(yīng)1.科室填報(bào)《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》，上報(bào)輸血科2.嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)按照搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科麻醉意外在實(shí)施急救的同時(shí)，電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)手術(shù)前后診斷明顯不符在實(shí)施緊急處理的同時(shí)，電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)反射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染按照放射安全防護(hù)預(yù)案處置，控制現(xiàn)場(chǎng)，避免次生傷害，電話上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)不良事件報(bào)告程序案例內(nèi)容程序Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀1.保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)2.電話上報(bào)保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落1.由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部

2.緊急情況上報(bào)總值班針刺傷等意外事件由所在科室填寫上報(bào)表，報(bào)告護(hù)理部和院內(nèi)感染科非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)科，緊急情況電話上報(bào)總值班嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥由