急性化膿性膽囊炎

急性化膿性膽囊炎護理查房普外科急性化膿性膽囊炎護理查房時間：2015年7月23日星期10：00地點：普外科病房參加人員：普外科全體護士、護生主持人：感謝大家都能來參加今天的護理查房，我們今天查房的病歷是8-24床李占余。主要內容1.急性膽囊炎的相關知識2.查房目的3.病史簡介4.護理診斷及護理措施5.護理評價6.健康教育7.總結膽囊解剖位置位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構造，有濃縮和儲存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊的功能

儲存膽汁濃縮膽汁分泌粘液排空膽囊炎是較常見的疾病，發(fā)病率較高。根據其臨床表現(xiàn)和臨床經過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常與膽石癥合并存在。右上腹劇痛或絞痛，多為結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣。膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處。急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直。約95%的病人合并有膽囊結石，稱為結石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結石，稱為非結石性膽囊炎。急性化膿性膽囊炎膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴張；膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個膽囊內充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結腫大。此時，膽汁的細菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細胞浸潤，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結晶。急性膽囊炎病因1.機械性炎癥由于膽囊腔內壓力升高，使膽囊壁及黏膜受壓缺血引起；2.化學性炎癥磷脂酶作用于膽汁內的卵磷脂，產生溶血卵磷脂，產生化學炎癥；3.細菌性炎癥由大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、鏈球菌、葡萄球菌等積存于膽囊內，發(fā)生細菌性炎癥。細菌性炎癥占急性膽囊炎的50%～80%。主要病理單純型膽囊炎：膽囊管梗阻膽囊內壓升高膽囊粘膜層充血水腫滲出急性化膿性膽囊炎：膽囊壁全層水腫增厚和血管擴張，漿膜面也有纖維性和膿性滲出物臨床表現(xiàn)1.癥狀主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱?；颊叱Ｊ紫瘸霈F(xiàn)右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可伴隨有惡心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內容物。后期表現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，寒戰(zhàn)、高熱不常見，早期多無黃疸，當膽管并發(fā)炎癥或炎癥導致肝門淋巴結腫大時，可出現(xiàn)黃疸。2.體征局部體征表現(xiàn)為患者右上腹有壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時，放于右肋下的手指會觸到腫大的膽囊，患者會因疼痛突然終止吸氣（murphy征），右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當膽囊穿孔后會出現(xiàn)全腹的炎癥；全身檢查患者可出現(xiàn)鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現(xiàn)膽囊穿孔，炎癥加重時，可表現(xiàn)感染性休克治療原則急性膽囊炎確診后一般先采用非手術治療，既能控制炎癥，也可作為術前準備。包括臥床休息、禁食、輸液、胃腸減壓、糾正水、電解質及酸堿平衡失調，解痙止痛，使用廣譜抗生素、維生素K，以及全身支持療法等。非手術治療期間應密切觀察患者全身和局部變化，以便隨時調整治療方案。大多數(shù)患者經上述治療后，病情能夠控制，待以后擇期行手術治療。查房目的讓護生對學校所學理論知識進行復習，同事結合臨床實踐更深入地了解該病相關內容。發(fā)現(xiàn)護理中的不足，及時改進，為病人提供更全面優(yōu)質的護理服務。加強護士對該病的學習，為今后的護理工作做好基墊。今天組織大家進行教學查房其目的

有三：第一讓護生對學校所學理論

知識進行復習，同時結合臨床實踐

更深入地了解該病相關護理內容；

第二發(fā)現(xiàn)護理過程中的不足，及時

改進，為病人提供更全面優(yōu)質的護

理服務；第三加強護士對該病業(yè)務

學習，為今后的護理工作做好基墊。病史簡介下面請責任護士李老師向我們匯報病歷：患者基本資料：患者李占余，男，76歲，主因：上腹部疼痛2天于2015年7月19日16:00入院。既往“高血壓病”病史7年余，“腰椎結核”病史6年余。入院測量生命體征：T：36.0℃，P：81次/分,R：18次/分,BP：100/60mmHg，查體：患者神志清楚，精神尚可，呼吸規(guī)則，腹痛，上腹部壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy’s陽性。遵醫(yī)囑給予普外科疾病術后護理常規(guī)，二級護理，禁水禁食，自由體位，0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g及解痙補液對癥藥物治療。初步診斷：1.急性膽囊炎2.左腎囊腫，3.高血壓病1級（中危組）4.膽囊結石待除外。病史簡介于2015-7-2010:05患者神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，皮膚、鞏膜輕度黃染，腹痛腹脹較前加重。遵醫(yī)囑停二級護理改一級護理，綜合心電監(jiān)測，氧氣吸入3L/分，T：37.3℃，P：90次/分,R：32次/分,BP:92/54mmHg即刻建立兩條液路，持續(xù)胃腸減壓，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、糾正水電解質、酸堿平衡紊亂及補液藥物治療。初步診斷：1.急性化膿性膽囊炎2.低鉀血癥3.急性腎功能不全4.左腎囊腫，5.高血壓病1級（中危組）6.膽囊結石待除外。輔助檢查腹部B超示：膽囊張力增大，膽囊壁增厚，腔內沉積物，結石不除外，左腎下極囊腫。胸透示：雙肺紋理增強。立位腹平透示：腹部腸管積氣。2015-7-19血常規(guī)示：白細胞15.64*10?9/L，中性粒細胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：鉀2.68mmol/L↓↓，鈉132.3mmol/L↓，二氧化碳15.5mmol/L↓。腎功能示：尿素氮8.63mmol/L↑，肌酐127mmol/L↑.心肌酶譜示：谷草轉氨酶153U/L↑，乳酸脫氫酶233U/L，肌酸激酶2687U/L↑↑，肌酸激酶同工酶659U/L↑，α-羥丁酸脫氫酶212U/L↑。血清肌鈣蛋白<0.01μg/L。輔助檢查2015-7-20血常規(guī)示：白細胞15.64*10?9/L，中性粒細胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。血生化示：鉀2.45mmol/L↓↓，鈉132.4mmol/L↓，二氧化碳5.8mmol/L↓。腎功能示：尿素氮14.97mmol/L↑心肌酶譜示：谷草轉氨酶270U/L↑，乳酸脫氫酶482U/L，肌酸激酶3220U/L↑↑，肌酸激酶同工酶735U/L↑，α-羥丁酸脫氫酶376U/L↑。血清肌鈣蛋白<0.01μg/L，肝功能示：總膽紅素90.97umol/L↑,直接膽紅素75.08umol/L↑，間接膽紅素15.9umol/L↑，總蛋白50g/L↓，白蛋白28g/L↓，球蛋白22.0g/L↓，谷草轉氨酶267U/L↑，谷丙轉氨酶94U/L↑，堿性磷酸酶155U/L↑，谷氨酰胺轉移酶283U/L↑，血糖12.38mmol/L↑,總膽汁酸153.2umol/L↑，腺苷脫氨酶5U/L，白球比1.3。血氣分析回報：PH7.49，PCO222.5mmHg,PO2124mmHg，cLac4.2mmHg,cHCO3‐16.8mmol/L.入院后藥物如下長期醫(yī)囑：（1）抗生素：0.9%N.S100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g2/日乳酸左氧氟沙星注射液100ml2/日甲硝唑250ml2/日（2）抑酸藥物：0.9%N.S100ml+奧美拉唑鈉40mg2/日（3）調節(jié)神經止痛藥物：0.9%N.S250ml+高烏甲素8mg1/日（4）保肝藥物：0.9%N.S250ml+復方甘草酸苷80mg1/日（5）化痰藥物：鹽酸溴已新4mg2/日（6）營養(yǎng)、補液藥物：18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g2/日10%G.S500ml+水溶性維生素10ml+氯化鉀15ml+胰島素8u1/日10%G.S500ml+氯化鉀15ml+胰島素8u1/日5%G.S300ml+脂肪乳200ml+氯化鉀15ml1/日入院后藥物如下臨時醫(yī)囑：2015-7-20（1）糾正水電解質、酸堿平衡紊亂藥物：氯化鉀氯化鈉注射液750ml1/日碳酸氫鈉100ml1/日5%G.S500ml1/日（2）補充蛋白藥物：人血白蛋白注射液10g1/日（3）化痰藥物：糜蛋白酶4000u霧化吸入1/日查房日患者病情生命體征如下：T：38.0℃,P：68次/分,R：22次/分,BP:112/67mmHg患者神志清楚，精神尚可，呼吸規(guī)則，皮膚、鞏膜輕度黃染。持續(xù)氧氣吸入3L/分，綜合心電監(jiān)測，監(jiān)測結果均在正常范圍之內，偶有咳嗽咳痰，為少量白痰，腹部疼痛較前減輕，上腹部壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張，無惡心嘔吐，Murphy’s可疑陽性，持續(xù)胃腸減壓通暢有效引出淡黃色胃液，尿管通暢固定，引出深黃色尿液，受壓皮膚完好。查房日輔助檢查復查腎功能示：尿素氮7.92mmol/L，肌酐95mmol/L.復查肝功能示：總膽紅素44.46umol/L↑,直接膽紅素29.87umol/L↑，間接膽紅素14.6umol/L↑，總蛋白45g/L↓，白蛋白27g/L↓，球蛋白18.0g/L↓，谷草轉氨酶48U/L↑，谷丙轉氨酶48U/L↑，堿性磷酸酶120U/L↑，谷氨酰胺轉移酶148U/L↑，,總膽汁酸24.9umol/L↑，腺苷脫氨酶5U/L，白球比1.3。復查血常規(guī)示：白細胞4.8*10?9/L，中性粒細胞百分比75.5%，紅細胞2.89*10^12/L，血紅蛋白101g/L，HCT31.1%，血小板61*10^9/L?；颊哐荆衡?.92mmol/L↓↓，鈉132.3mmol/L↓，二氧化碳15.5mmol/L↓。繼續(xù)給于治療與護理患者顏面清潔，頭發(fā)已梳理，口唇濕潤，患者白細胞明顯下降，肝腎功能明顯好轉，治療有效，繼續(xù)給予靜脈補充糾正低蛋白血癥。繼續(xù)給予一級護理，綜合心電監(jiān)測，禁食水，抗感染，抑酸，補液及對癥治療，加強護理，預防肺炎、壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。主要護理診斷及護理措施知識缺乏：缺乏疾病的相關知識。預期目標：患者能說疾病的注意事項。護理措施：1通過觀察和交流，評估病人知識缺乏的內容及程度，以因人施教。2結合疾病的具體情況，向病人宣教自防知識：3加強個人衛(wèi)生，不隨意搔抓皮膚。4告知疾病相關的并發(fā)癥主要護理診斷及護理措施疼痛：與疾?。ǜ腥?、炎癥）有關。預期目標：患者自述疼痛減輕或可忍受疼痛。護理措施1仔細觀察疼痛時間、部位、性質及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找致痛原因及誘因。3評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4給予精神安慰，配合心理疏導，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。5給病人采取舒適的體位。6遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。主要護理診斷及護理措施焦慮：與擔心預后有關。

預期目標：患者情緒穩(wěn)定，主動配合各種治療及護理。護理措施1仔細觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并針對原因進行解釋。2多向病人列舉同類疾病治愈的病例，以增加信心。3進行有創(chuàng)治療與護理操作時，需耐心解釋，說明操作意義、目的，消除其緊張心理，操作動作輕柔、熟練，使病人產生安全感。4疼痛厲害時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并說明頻繁用藥的副作用。5保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內燈光柔和，適當調節(jié)監(jiān)護儀測壓時間、報警及控制音量，避免噪音刺激。6每天適當安排探視，使病人感受到親人的關懷。7向病人介紹目前先進的醫(yī)術，告訴病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進療效。8協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調節(jié)方法，如閉目養(yǎng)神、多想些愉快的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。主要護理診斷及護理措施體溫過高與嚴重感染有關預期目標：使病人體溫恢復正常。護理措施1評估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。2調節(jié)室內溫度、濕度并保持通風良好。3病人衣著、被蓋適中，避免影響散熱。4發(fā)熱病人臥床休息。5降溫以冰敷、醇浴、溫水浴、灌腸等物理方法為主，必要時予藥物降溫，降溫半小時后復測體溫并做好記錄。6測量體溫，每4小時1次，必要時行連續(xù)監(jiān)測或隨時測量體溫。7合理靜脈補液，以供給因高熱而過多消耗的能量。8口唇干燥時，涂石蠟油保護。9出汗過多時，及時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴密監(jiān)測生命體征，防止虛脫。10遵醫(yī)囑輸氧，保證氧供。11調節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入量，尤其是尿量，維持體液平衡。12遵醫(yī)囑合理使用抗生素并觀察療效及藥物副作用。13必要時，于高熱時采