廣東省相關(guān)病例書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范廣州市天河區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)務(wù)部我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

病歷的醫(yī)學(xué)價值病歷的法律價值病歷醫(yī)學(xué)價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存

醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享病歷為教學(xué)科研服務(wù)

醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成體現(xiàn)思維邏輯病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷法律價值病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)

內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)

醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)

對第三者的證據(jù)病歷中隱私泄露要付出法律代價總結(jié)病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值病歷書寫的基本規(guī)定一.格式1.各種申請和報告單的紙張規(guī)格為A4紙張，大小與住院病歷匹配。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用打印病歷，應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號，并按規(guī)定格式排版，打印字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存和復(fù)印的要求。3.病案首頁應(yīng)按衛(wèi)生部下發(fā)的統(tǒng)一格式、內(nèi)容及廣東省衛(wèi)生廳補(bǔ)充規(guī)定的內(nèi)容填寫完整。4.打印病歷（打印記錄）應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定要求內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。5.各級醫(yī)師簽字部位應(yīng)為病歷右下部分，簽全名，清晰可認(rèn)。6.手術(shù)用物清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、體溫單等遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。二.時限1、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成，D型病例上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后12小時內(nèi)完成。4、日常病程記錄：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫記錄，每天至少一次；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。5、轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況除外）；接收（轉(zhuǎn)入）記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。二.時限6、階段小結(jié)：對住院較長者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)每月作病情及診療情況小結(jié)；交（轉(zhuǎn)）班記錄，轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、有創(chuàng)診療操作記錄、介入診療記錄由操作醫(yī)師操作完成后即刻書寫。8、會診記錄：常規(guī)會診、疑難重病會診、急診救治會診，會診醫(yī)師均應(yīng)在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。9、手術(shù)記錄：手術(shù)完成后24小時內(nèi)，應(yīng)有手術(shù)者審查，簽名。10、搶救記錄：對危重患者采取搶救措施時作的記錄，應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。11、出院記錄、死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。記錄死亡的時間應(yīng)具體到分鐘。12、死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持完成。二.時限小結(jié)首次病程：8小時 入院記錄：24小時（主治）首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 手術(shù)記錄：術(shù)后即刻

會診記錄：會診后即刻有創(chuàng)診療：操作完成后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周三.書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、正確、及時、完整、規(guī)范?！舨v書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水（藍(lán)黑墨水，碳素墨水）◆原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范◆必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，杜絕自創(chuàng)術(shù)語◆內(nèi)容上至少不能自相矛盾◆病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）◆錯別字應(yīng)用雙線畫掉，修改后注明修改時間，修改人簽名（不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原來的字跡）◆各級醫(yī)師書寫、修改、補(bǔ)充、審閱病歷均應(yīng)簽全名，并記錄時間◆診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多種疾病的，按主次排列書寫。◆所有打印病歷按相關(guān)規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。門急診病歷的重點(diǎn)要求1.一般項(xiàng)目2.病史采集3.體格檢查4.輔助檢查5.診斷6.處理一般項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。病史采集主訴現(xiàn)病史既往史主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項(xiàng)目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；未持執(zhí)業(yè)證醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。門診病歷初診格式（參考）XX科X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史、家族史等（簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX復(fù)診格式（參考）XX科X年X月X日病史:（1）上次診治后的情況。

（2）上次建議檢查的結(jié)果。體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)）輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX門診病歷急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷的重要依據(jù)，必須以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度書寫，做到及時準(zhǔn)確。1.急診就診患者需留觀時，首診病歷可作為留觀病歷。但需開出治療處方，寫明留觀注意事項(xiàng)，并向下一值班醫(yī)師床頭交班。2.普通門診轉(zhuǎn)來留觀者，按照首診負(fù)責(zé)制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初診意見及留觀注意事項(xiàng)。3.急診值班醫(yī)師接到普通門診轉(zhuǎn)來的留觀患者后，必須重新詢問病史，全面檢查，提出初步診斷，寫出處置意見。4.留觀病歷每天應(yīng)有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。5.留觀患者應(yīng)有三級醫(yī)師查房記錄，若病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，并有會診記錄。6.留觀患者最后去向（如住院，回家）應(yīng)有記錄。7.危重病患轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8.急診留觀患者的留觀時間一般不超過72小時。9.留觀轉(zhuǎn)折出院帶藥一般不超過3天，病假證明一般不超過7天。急診留觀病歷急診留觀病歷（參考）一般資料（個人信息資料、護(hù)送者情況和聯(lián)系電話等）XX科X年X月X日主訴：現(xiàn)病史：（包括起病時間、發(fā)生發(fā)展、重要陽性癥狀及有關(guān)陰性癥狀，診治過程）既往史：（以往健康狀況、曾患過的重大疾病，與本次疾病有關(guān)的病史）體格檢查：（T.P.R.BP。按系統(tǒng)順序，突出重點(diǎn)的記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。）輔助檢查結(jié)果：（實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽性結(jié)果及有關(guān)的陰性結(jié)果。）

初步診斷：（1）

（2）處理與建議：（1）

（2）

醫(yī)師簽名：XXX搶救記錄因搶救病?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時