腦卒中美國指南2013解讀 2014.10.15

個人介紹姓名：李哈妮職稱：神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、碩士生導師門診時間：每周星期二、星期五上午的門診聯(lián)系電話性卒中規(guī)范化治療選擇

解讀美國2013《急性缺血性卒中的早期治療指南》

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園神經(jīng)內(nèi)科李哈妮

2013AHA/ASA指南的關注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化Ⅴ早期診斷：腦和血管成像癥狀持續(xù)的患者癥狀緩解的患者腦結(jié)構(gòu)影像和可挽救腦組織（半暗帶）血管影像，病因線索癥狀持續(xù)的患者1.建議在發(fā)起任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進行腦影像學檢查（I類，A級）。在大多數(shù)情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（I類，A級）。（同前版指南）2.建議在靜脈rtPA給藥前完成CT平掃或者MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導致的CT低密度或MRI高信號（I類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）3.在CT上有早期缺血性改變時（除外直接的低密度），無論其程度如何，建議靜脈纖溶酶治療（I類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）癥狀持續(xù)的患者4.如果計劃采用動脈溶栓或者機械取栓，強烈建議在初期影像學評估時進行一項非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）5.靜脈溶栓前，腦影像檢查應當在患者到達急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦實質(zhì)CT及MRI經(jīng)驗的醫(yī)生。（I類，A級）。（對以前的指南有修訂）6.超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術提供更多信息，有助于更準確地診斷、判斷發(fā)病機制和嚴重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（Ⅱb類，B級）。（對2009年影像指南有修訂）7.CT平掃上的明顯低密度會增加溶栓出血風險，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動脈供血區(qū)，靜脈rtPA治療應當中止（Ⅲ類，A級）。（對2009年影像指南有修訂）癥狀緩解的患者1.評估疑似TIA患者時，應常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I類，A級）。（與2009年TIA指南相同）2.建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞（I類，A級）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對2009年TIA指南有修訂）3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應當在癥狀出現(xiàn)后24小時接受神經(jīng)影像學評估。如果就診延誤，應盡早完成神經(jīng)影像學評估。MRI，包括DWI，是首選的腦影像學診斷手段。如果無法做MRI檢查，應做頭CT檢查（I類，B級）。（與2009年TIA指南相同）卒中影像評估的原則Parenchyma（腦實質(zhì)）是否缺血性卒中梗死面積病因和發(fā)病機制線索Pipes（腦血管）血管狹窄斑塊易損性側(cè)支循環(huán)血管反應性Perfusion（腦灌注）CT灌注MR灌注PETPenumbra（半暗帶）MR半暗帶識別CT半暗帶識別PET半暗帶識別缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)1.LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

2.LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-41510GonzálezRGetal.JNeuroInterventSurg2013;5:i7-i12美國MGH缺血性卒中影像流程WintermarkMetal.AJNRAmJNeuroradiol2013;34:E117-E127急性卒中影像策略2013AHA/ASA指南的關注點1.針對性的急診影像策略2.靜脈溶栓仍是治療的主要推薦3.血管內(nèi)治療有了更多的選擇4.神經(jīng)保護治療的小的變化Ⅶ靜脈溶栓發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，A級）。適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院-用藥時間（靜脈給藥時間）應在60分鐘內(nèi)（I類，A級）建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，B級）?？梢钥紤]給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb類，C級）。對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設腎代謝功能正常）。（Ⅲ類，C級）。3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療關鍵救治時間點判定是否