骨科手術(shù)的麻醉

骨科手術(shù)的麻醉劉曉榮

手術(shù)體位心肺功能年齡手術(shù)部位病人情況仰臥位側(cè)臥位俯臥位手術(shù)出血脊柱手術(shù)骨盆手術(shù)骶尾部手術(shù)股骨上段手術(shù)肩部手術(shù)合并癥血?dú)庑刎氀怪鈧还强剖中g(shù)的麻醉特點(diǎn)麻醉前病情評(píng)估特點(diǎn)

心血管系統(tǒng)：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等。創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南》該指南的術(shù)前評(píng)估分為三部分:①患者術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)②手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)③患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分術(shù)前心血管危險(xiǎn)程度分級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)程度分級(jí)患者運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估評(píng)分呼吸系統(tǒng)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常導(dǎo)致頸椎強(qiáng)直和活動(dòng)受限，氣管插管困難截癱病人長(zhǎng)期臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常手術(shù)后的肺部并發(fā)癥是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：上腹部手術(shù)和胸部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性氣管炎）、吸煙、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良胸片或CT檢查，必要時(shí)行肺功能或血?dú)鈾z查吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療骨科手術(shù)的特殊問(wèn)題骨水泥反應(yīng)綜合征骨水泥反應(yīng)綜合征是指在骨水泥型假體置入過(guò)程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過(guò)程產(chǎn)熱高達(dá)80~90度單體具有揮發(fā)性，易燃，刺激味，接觸皮膚有刺激性和較大毒性，單體成分眾多，易致副作用骨水泥單體毒性問(wèn)題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動(dòng)物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血混合物應(yīng)成分?jǐn)嚢杷枨粔毫ψ兓头尾恐舅ㄈ年P(guān)系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理

預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍,琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管反應(yīng)止血帶止血帶下行四肢手術(shù)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血。但應(yīng)用不當(dāng)時(shí)可以發(fā)生止血帶損傷。受累結(jié)構(gòu)主要為肌肉及神經(jīng)現(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度?？刂茐毫ι现?00mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：發(fā)生的原因有：①壓力過(guò)大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過(guò)低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血滯及出血浸潤(rùn)；③止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)一過(guò)性血壓下降：多發(fā)生在放松止血帶之后，系因肢體于血循環(huán)停止后，組織缺氧而產(chǎn)生一些血管擴(kuò)張性物質(zhì)，止血帶放松后，患肢的毛細(xì)血管床呈反應(yīng)性擴(kuò)張，血液大量流入患肢內(nèi)，即可引起血壓下降。如放松止血帶之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生血壓下降。預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)放松注意事項(xiàng)止血帶的部位：上肢應(yīng)置于上臂上1/3處，下肢應(yīng)置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無(wú)皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣之前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血必須徹底，否者靜脈淤血達(dá)不到止血目的。禁忌用驅(qū)血帶的情況是患肢惡性腫瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后，將止血帶充氣。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰

深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位

下肢深靜脈，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源肺動(dòng)脈栓塞（(pulmonarythromboembolism,PTE）指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因之一。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemlolism，VTE)：DVT、PTE統(tǒng)稱為VTE，因在發(fā)病機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，兩者作為同種疾病不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式DVT的發(fā)生率深靜脈血栓形成是西方國(guó)家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性病病人的主要合并癥，被稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國(guó)外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手術(shù)21%~51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)8%~54%。在國(guó)外對(duì)手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍

術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為東方人種術(shù)期并不容易形成DTV，深靜脈血栓形成并不是術(shù)期的重要合并癥。北京大學(xué)第一醫(yī)院（2003年）：233例大手術(shù)病人，術(shù)后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，。39例使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59%

04年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。平均年齡60歲，術(shù)前和術(shù)后7～10天采用彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率萬(wàn)47.4%，其中無(wú)癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險(xiǎn)增加從上述不同的醫(yī)院，不同的研究者，使用不同的檢測(cè)方法對(duì)我國(guó)大手術(shù)病人術(shù)后DTV調(diào)查結(jié)果來(lái)看，大手術(shù)后DTV的發(fā)生率都極為近似，接近45%左右，所幸的是近端深靜脈血栓形成不到2.5%圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素靜脈血栓的形成不同于動(dòng)脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國(guó)病生理學(xué)家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。1、血管損傷：手術(shù)操作和體位壓迫，骨水泥的熱效應(yīng)和大腿止血帶等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害。血管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2，使血小板進(jìn)一步聚集，血管收縮，促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑，破壞的血管壁還可釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，形成紅色血栓。同時(shí)由于應(yīng)激作用，血中兒酚胺增加，血小板反應(yīng)性增高。

2、高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后，機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增加。手術(shù)期間血小板受到許多刺激而發(fā)生積聚，組織損傷可以增加血小板的黏附性和積聚性，大手術(shù)后1~10天，約50%病人血小板數(shù)逐漸升高，可增至術(shù)前的2~4倍，這些增加的血小板體積增大，黏附性和積聚性增高。某些病人本身的病生理改變就有可能在術(shù)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。3、靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床等都使靜脈血流明顯減慢。術(shù)期低血壓、血黏度增高都導(dǎo)致下肢靜脈血流減慢。血管內(nèi)血流速度減慢后，將改變血管內(nèi)正常的層流狀態(tài)，使血液中的有形成分，特別是血小板更多地接近血管壁，如果血管內(nèi)皮異常，就非常容易形成血栓。

4、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素年齡大于40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)期深靜脈血栓。深靜脈血栓形成的病理生理下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、遠(yuǎn)端深靜脈和近端深靜脈。淺靜脈血栓多為良性；遠(yuǎn)端深靜脈血栓與近端比較，血栓體積較小，多無(wú)癥狀，?？赏耆匀?，但向近端延伸可致命近端深靜脈血栓形成多有癥狀。深靜脈血栓形成后血栓破碎、脫落可引起急性肺栓塞。另外，由于血栓機(jī)化引起靜脈瓣膜功能不全或靜脈持續(xù)梗阻，其結(jié)果是形成血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome)，近端深靜脈血栓占半數(shù)以上，遠(yuǎn)端深靜脈血栓占三分之一。癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見(jiàn)皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量深靜脈血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合?；绢A(yù)防手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度物理（機(jī)械）方法讓病人盡早活動(dòng)下肢，如果病人不能夠主動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí)，應(yīng)該抬高下肢，對(duì)下肢進(jìn)行定期的被動(dòng)活動(dòng)間歇充氣壓力泵：夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪:是使用特定材料特殊編制成的彈力襪，具有獨(dú)特的最適合人體血流動(dòng)力學(xué)的壓力模式，能有效加速下肢血液流動(dòng)達(dá)138%。能對(duì)靜脈給予有效的壓力支持，減少靜脈內(nèi)徑。是目前世界上應(yīng)用最廣泛的預(yù)防深靜脈血栓形成的產(chǎn)品。能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%，還能防止靜脈曲張。藥物方法低量肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，使激肽釋放酶、因子X(jué)II、XI、IX、X和凝血酶失活，從而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,還能夠增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。預(yù)防術(shù)期深靜脈血栓形成通常是給予低量肝素皮下注射。低分子肝素:系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，只須一天皮下注射一次華法林華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K，能夠拮抗維生素K的作用對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，個(gè)體間差異較大，如果用量不夠，仍會(huì)有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過(guò)大，會(huì)引起術(shù)后出血的副作用。深靜脈血栓形成與肺栓塞肺栓塞常見(jiàn)的栓子來(lái)源包括：下肢近端、遠(yuǎn)端形成的深靜脈血栓，盆腔形成的血栓，腎臟/下腔靜脈形成的血栓，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)形成的血栓。多數(shù)肺栓子來(lái)源于下肢深靜脈，有癥狀的近端深靜脈血栓形成病人，如行肺灌注掃描，50%~80%可以發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)缺損。肺栓塞可表現(xiàn):不明原因呼吸困難型、肺梗死型、急性肺心病型、急性心源性休克型和猝死型。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的胸痛，呼吸困難和低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，配合超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診。急性期治療以溶栓為主，同時(shí)肝素抗凝。早期積極進(jìn)行取栓或碎栓術(shù)，亦能取得較好的效果。深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機(jī)制：1、交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對(duì)血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滯性，紅細(xì)胞變形增加。3、對(duì)纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。4、全麻的顯著應(yīng)激和兒茶酚胺增加，促進(jìn)血小板聚積，加速血液凝固幾種主要骨科手術(shù)的麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，失血多，老年患者多，術(shù)中輸液量和速度不易掌握，有條件應(yīng)使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

多取側(cè)臥位，對(duì)潛在肺功能障礙者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調(diào)引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管。應(yīng)放置腋墊及股部的固定架，以減輕對(duì)血管和神經(jīng)的壓迫置入骨粘合劑前收縮壓大于90mmhg,以免出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉，較全身麻醉能減少術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等椎管內(nèi)麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發(fā)癥硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后出血全膝置換術(shù)膝關(guān)節(jié)炎通常為雙側(cè)，可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)增加。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后進(jìn)行24~48小時(shí)的密切監(jiān)護(hù)。術(shù)中采用止血帶失血量較少，但是術(shù)后引流每側(cè)平均達(dá)500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)中止血帶充氣時(shí)，血液纖溶活性增強(qiáng)，因此，該類手術(shù)后一般常用抗纖溶藥物，以減小術(shù)后出血量。

脊柱骨折截癱患者麻醉處理氣管插管：纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管，經(jīng)鼻腔氣管插管，經(jīng)口直接喉鏡插管時(shí)應(yīng)盡量減少頸部后仰維護(hù)脊髓循環(huán)：足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓，持續(xù)低血壓可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷。呼吸：避免過(guò)度通氣，因?yàn)镻aCO2嚴(yán)重降低可減少脊髓血流。脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等；脊柱骨折中50％以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間肌麻痹、膈肌部分運(yùn)動(dòng)消失，可出現(xiàn)呼吸困難高位截癱患者咳嗽排痰功能減弱，可因分泌物積聚導(dǎo)致呼吸道梗阻，或胃反流導(dǎo)致誤吸截癱病人因肺功能障礙容易發(fā)生輸液過(guò)量交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，刺激氣管易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，若有缺氧可致心跳驟停。自律性反射亢進(jìn)：高血壓、肌痙攣肺栓塞：長(zhǎng)期臥床—血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染—痰栓C4-7以上脊髓損傷，由于膈肌和肋間肌活動(dòng)受限導(dǎo)致呼吸功能受損。手術(shù)后如果SpO2<90%，建議帶管行呼吸支持。損傷平面以下的交感性血管張力喪失，心律減慢。出血性休克時(shí)不能代償性心律增快禁用琥珀膽堿

謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用118需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用124術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用126ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好128六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI