2021產(chǎn)科 VTE 抗凝防治策略指南更新解讀(全文)

2021產(chǎn)科VTE抗凝防治策略指南更新解讀(全文)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的間接產(chǎn)科原因中排名第一。由于妊娠期特點(diǎn)，如靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和高凝狀態(tài)，妊娠人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠人群的4-5倍，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)則為3-4倍。因此，我國產(chǎn)科VTE亟需早期預(yù)防和及時(shí)診治。近期，澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織（QLD,QueenslandHealth）和我國都發(fā)布了針對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期VTE的預(yù)防指南，為預(yù)防診治提供指導(dǎo)建議。在上海2020年第四屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇之母胎醫(yī)學(xué)論壇上，上海市第一婦嬰保健院應(yīng)豪教授主持介紹了這些國內(nèi)外產(chǎn)科VTE最新指南的發(fā)布，并邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天教授、中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院程蔚蔚教授，對(duì)昆士蘭新版指南和上海專家共識(shí)進(jìn)行了深入解讀。VTE個(gè)人史、易栓癥、肥胖等多種危險(xiǎn)因素與孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此，昆士蘭新版指南建議孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需貫穿整個(gè)妊娠期和產(chǎn)褥期。孕期早期應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化VTE評(píng)估，并制定預(yù)防計(jì)劃。整個(gè)孕期需動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測及風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。產(chǎn)后或計(jì)劃出院時(shí)，仍需對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，針對(duì)情況提供個(gè)體化方案。昆士蘭新版指南推薦根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)得分對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后血栓預(yù)防。新發(fā)布的上海專家共識(shí)則在昆士蘭最新指南的基礎(chǔ)上，將臨時(shí)因素單獨(dú)分類，并采用評(píng)分法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。其中，產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=產(chǎn)前因素+臨時(shí)因素極高危；產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估=產(chǎn)前因素+臨時(shí)因素+產(chǎn)后因素，臨時(shí)因素消失后不再作為風(fēng)險(xiǎn)因素。上海專家共識(shí)提出了孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)，包括早孕建卡、孕28周和分娩當(dāng)天，以及住院、風(fēng)險(xiǎn)因素改變和制動(dòng)延長時(shí)的臨時(shí)評(píng)估。建議采用多途徑綜合防治VTE，非藥物預(yù)防需要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和避免脫水，藥物預(yù)防方面推薦LMWH作為首選藥物。對(duì)于高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)在正確的時(shí)機(jī)預(yù)防性應(yīng)用LWMH，并充分評(píng)估指征和禁忌癥。在診斷治療方面，可參考非妊娠期Wells評(píng)分法，并采用CDU和CTPA作為首選診斷方法。重視預(yù)防，但對(duì)于高危人群，診斷治療同樣重要。VTE的抗凝治療是治療成功的關(guān)鍵，對(duì)于產(chǎn)科患者，應(yīng)立即開始LMWH抗凝治療，直至排除VTE。國內(nèi)指南總體用量較低。建立產(chǎn)科VTE的防治綜合管理模式是非常重要的，上海專家共識(shí)提出了「集束化管理」，從孕