全麻圍術(shù)期惡性高熱的急救處理

#/3全麻圍術(shù)期惡性高熱的急救處理（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海200011）徐輝，姜虹，黃慧敏，朱也森惡性高熱（MH）是一種罕見的最嚴重的麻醉并發(fā)癥之一。我院近年來連續(xù)救治二例頜面外科術(shù)中并發(fā)MH患者，搶救均獲成功。現(xiàn)介紹如下：1病例和方法病例1：男性，25歲，全麻下行頜骨整形手術(shù)。病例2：男性，15歲，全麻下行腮腺腫塊切除術(shù)。兩例患者術(shù)前實驗室檢查均無異常。麻醉誘導(dǎo)均靜注芬太尼、異丙酚和維庫溴銨，麻醉維持均為按需靜注芬太尼、維庫溴銨和吸入異氟烷。病例1：手術(shù)開始后20分發(fā)現(xiàn)患者心率加快，持續(xù)升高至150?170次/分，PETCO2升至90mmHg，電子測溫器測得鼻腔內(nèi)溫度43℃，懷疑為惡性高熱，停止手術(shù)并立即停止吸入異氟烷，更換碳石灰，高流量氧氣吸入，冰鹽水灌腸及靜注，給予升壓藥、皮質(zhì)激素及碳酸氫鈉等藥物對癥處理同時查血肌磷酸肌酶（CPK）、肌紅蛋白（Mb）、乳酸脫氫酶（LDH）顯著升高，血鉀也顯著升高至5.65mmol/L，生命體征相對平穩(wěn)后送入SICU進一步治療。術(shù)后第三天CPK值達到最高峰421000U/L（正常值25-200u/L），Mb最高值達2710ng/ml，LDH最高值為22400umol/L，均為正常值的數(shù)百倍至萬倍。并立即行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），間隔予血漿置換以利于大分子有害代謝產(chǎn)物的排出。在持續(xù)30余天治療后CPK、Mb、LDH值逐漸恢復(fù)至正常范圍。在此期間患者還伴發(fā)DIC，ARDS及ARF等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)過積極救治均一一糾正轉(zhuǎn)危為安。病例2：患者基本情況同病例1，當手術(shù)進行約40分鐘時出現(xiàn)與第1例雷同的情況，體溫最高升至42.9℃，經(jīng)現(xiàn)場處理后送SICU。由于有第一例MH的搶救經(jīng)驗，患者于術(shù)后第2天即開始對患者進行床邊CRRT，術(shù)后第四天CPK值達最高峰92600u/L，Mb達129600ng/ml，LDH4350umol/L，并出現(xiàn)了同病例1相同的一系列并發(fā)癥，經(jīng)21次血液濾過、2次血漿置換后，CPK、Mb及LDH最終亦恢復(fù)正常最終搶救成功出院。3討論惡性高熱是最嚴重的麻醉并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)，早期診斷并及時處理非常重要。我國大陸目前無惡性高熱救治特效藥單曲林，因而MH搶救成功率很低。我們通過上述二例MH的搶救治療體會到早期發(fā)現(xiàn)并及時正確的處理十分重要。首先是早期發(fā)現(xiàn)，該二病例手術(shù)開始后不久就表現(xiàn)為原因不明的心率加快，呼吸末二氧化碳異常升高。麻醉醫(yī)生觸及患者肢體發(fā)現(xiàn)體溫明顯升高，速測體溫，電子測溫儀顯示鼻內(nèi)溫度高達43℃。因而高度懷疑患者為惡性高熱，并及時對癥處理。術(shù)中監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)MH的關(guān)鍵因素，發(fā)達國家一般術(shù)中監(jiān)測比較全面，我國大城市條件好的醫(yī)院相對監(jiān)測項目全面一些，而條件差的醫(yī)院僅能做一些基本的生命體征監(jiān)測。因而對我們來說，盡量要做到僅依靠基本的生命體征監(jiān)測并根據(jù)其異常變化來判斷是否可能出現(xiàn)MH。我們的體會是，若出現(xiàn)不明原因心率異常加快，并伴隨呼吸末二氧化碳異常增高，在這種情況下要及時加測患者體溫，以及時建立正確的診斷。一旦診斷明確，就要盡早地對癥治療。其措施包括：立即停止吸入麻醉藥，更換鈉石灰及麻醉機，并用高流量氧進行過度通氣，盡快結(jié)束手術(shù)。若有單曲洛林立即靜注，首次劑量為2.5mg/kg，每5分鐘追加一次，直至癥狀消失。最大劑量可達10—20mg/kg?，F(xiàn)場搶救中還包括降溫，糾正酸中毒及電介質(zhì)紊亂，適當應(yīng)用升壓藥、利尿藥以穩(wěn)定血液動力學(xué)，保護腎臟及其它臟器功能。在我國由于沒有單曲洛林這一特效藥，因而患者發(fā)病后肌肉持續(xù)的痙攣收縮可產(chǎn)生嚴重的橫紋肌溶解綜合癥（RM），RM是MH患者較遲表現(xiàn)的并發(fā)癥。一些與肌肉代謝有關(guān)的酶會成千上萬倍地升高并釋放到血液中去導(dǎo)致急性腎功能衰竭。臨床上，當CPK值＞1000U/L或超過正常值5倍以上可考慮診斷為RM，因而該二例患者診斷為MH和RM的依據(jù)應(yīng)該成立。為此我們采取了持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）和血漿置換以降低骨骼肌痙攣收縮產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物，取得了良好的效果。我們體會到，在國內(nèi)大陸尚無特效藥供MH治療的