ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估與防控策略

ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估與防控策略

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科吳紅麗

內(nèi)容提要

風(fēng)險評估概述ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估ICU醫(yī)院感染防控策略

風(fēng)險評估概述

是指在風(fēng)險事件發(fā)生之前或發(fā)生過程中，該事件給醫(yī)患雙方的生命、治療等各個方面造成的影響和損失的可能性進行量化評估的工作。

風(fēng)險評估就是量化測評某一事件或事物帶來的影響或損失的可能程度。什么是"風(fēng)險評估"醫(yī)療環(huán)境本身具有動態(tài)性、不確定性和復(fù)雜性，醫(yī)患雙方面對風(fēng)險而言，有共性，也有特性......為何要做“風(fēng)險評估”

開展風(fēng)險評估在于找出能夠影響整個醫(yī)療機構(gòu)的感染預(yù)防和控制工作的、重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)；并為感控工作計劃的目標制定和采取的相應(yīng)感控措施提供科學(xué)依據(jù)。

“風(fēng)險評估”的目的是什么感染控制風(fēng)險評估是一項縝密的檢查過程，必須考慮：

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)過的或者潛在的風(fēng)險究竟是否會發(fā)生？

如果發(fā)生，是否會帶來嚴重后果？

醫(yī)院是否為應(yīng)對這些風(fēng)險做好了準備？風(fēng)險評估的內(nèi)容包括哪些風(fēng)險也可以分為外部風(fēng)險、內(nèi)部風(fēng)險，或者是與人員、手術(shù)、設(shè)備、設(shè)施或醫(yī)療環(huán)境中等相關(guān)的其他風(fēng)險。

風(fēng)險評估的分類

醫(yī)療機構(gòu)的外部風(fēng)險地理位置：地震、水災(zāi)、傳染病等社區(qū)特點：特定感染流行、衛(wèi)生條件、抗生素管理

患者醫(yī)務(wù)人員免疫功能嚴重受損患者重癥監(jiān)護病房的患者接受高風(fēng)險手術(shù)（例如全關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管手術(shù)或呼吸機輔助呼吸治療等）的患者老年體弱人群個人防護手衛(wèi)生感控知識醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部風(fēng)險常見風(fēng)險分類和風(fēng)險因素風(fēng)險評估的方法定量風(fēng)險評估：在ICU及監(jiān)護室日志里建立一張臨床危險等級評分表格（注明了標準的數(shù)字評分）。每種風(fēng)險的評分結(jié)果都用數(shù)字表示，較為直觀。

定性風(fēng)險評估：通過“歸納”進行風(fēng)險評估，這種方法以事件或流程作為起點，利用書面形式的描述來評估風(fēng)險。定性評估可以讓大家知道評分和優(yōu)先級排序的依據(jù)。

定量評估方法將風(fēng)險因素發(fā)生的概率用高、中、低來表示（每種風(fēng)險對應(yīng)于一個數(shù)字）對相應(yīng)的數(shù)字進行相加或相乘處理，以得出每個風(fēng)險因素的總分

從中選擇具有最高優(yōu)先級的風(fēng)險

對風(fēng)險總分定期進行分析，評估，持續(xù)改進定量評估表的設(shè)計根據(jù)各種風(fēng)險的發(fā)生概率、發(fā)生時的可能嚴重程度、應(yīng)對風(fēng)險所需要的響應(yīng)水平或醫(yī)院當(dāng)前為應(yīng)對風(fēng)險所做的準備工作開展評估。評估人員應(yīng)以其掌握的數(shù)據(jù)、研究的成果、經(jīng)驗和理念為基礎(chǔ)，并使用定量化評估程序，完成填寫風(fēng)險所對應(yīng)的各欄數(shù)字。計算它們的總分，然后根據(jù)總分決定在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)風(fēng)險的優(yōu)先級排序，并將結(jié)果記錄在最右側(cè)的一列。分數(shù)最高的風(fēng)險將作為首要的關(guān)注目標。注意事項定性評估方法以風(fēng)險因素（事件）或流程作為起點，利用書面形式進行群體的描述

通過對特征描述、風(fēng)險描述、分析流程描述和結(jié)果指標描述來評估風(fēng)險

查看風(fēng)險評分和優(yōu)先級排序依據(jù)ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估病房環(huán)境，例如：通風(fēng)、濕度、溫度、床間距離、地面及物品的清潔消毒等患者因素：多臟器功能受損、免疫力低下、接受較多的侵入性治療、且不同部位與不同程度感染的危重病人集中等診療方面：抗菌藥物使用，產(chǎn)生耐藥菌株、醫(yī)療器械滅菌管理、醫(yī)護人員手衛(wèi)生、無菌觀念等ICU風(fēng)險評估必須考慮的因素

ICU風(fēng)險評估需包含的基本問題

ICU常見的醫(yī)院感染是什么？（目標性）發(fā)生的概率是多少？（可能性）如果發(fā)生，會出現(xiàn)怎樣的嚴重程度？（危害性)ICU對感染的響應(yīng)需要達到何種水平？(應(yīng)對性）ICU風(fēng)險評估表ICU風(fēng)險評估表ICU風(fēng)險評估表ICU風(fēng)險評估表ICU風(fēng)險評估首先，對ICU醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)

包括1、ICU日志的填寫2、ICU臨床病情分類標準與分值3、ICU患者各危險等級登記4、ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估等

ICU監(jiān)控醫(yī)生負責(zé)填寫專職人員收集資料并進行風(fēng)險評估2015年綜合ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估表2016年ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制計劃

ICU醫(yī)院感染防控策略ICU常見的醫(yī)院感染

多重耐藥菌感染呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿道感染

合理使用抗菌藥物

1、切實落實抗菌藥物的分級管理；2、實施個體化抗菌藥物給藥方案；3、根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物；4、嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，5、避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。呼吸機相關(guān)肺炎定義

啟動呼吸機控制呼吸

≥48h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。VAP診斷的病原學(xué)依據(jù)采樣方法常規(guī)痰菌培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗防污染標本刷痰菌定量培養(yǎng)經(jīng)篩選的痰液兩次分離出相同病原菌咳出的痰液：細菌濃度≥106CFU/ml采集的分泌物：細菌濃度≥105CFU/ml呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制來自口咽部的細菌吸入肺部形成肺炎預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束策略降低口咽部和上消化道細菌定植防止口咽部分泌物吸入保護胃粘膜的特性減少外源性污染

降低口咽部和上消化道定植

經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時間較長的病人避免鼻腔插管口腔護理每2～6小時,用0.1-0.2%洗必泰沖洗防止口咽部分泌物吸入

半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引床頭抬高預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角導(dǎo)管相關(guān)血流感染

留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的常見醫(yī)療操作技術(shù)！補充液體血流監(jiān)測血液透析營養(yǎng)支持注入藥物主要用途是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

感染危險因素患者因素患者類型（入院病因）嚴重疾病的評分之前有嚴重感染（如菌血癥）免疫低下/燒傷患者耐藥菌陽性（如MRSA等）感染危險因素插管因素臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平實踐的次數(shù)插管的環(huán)境（手術(shù)室、病房）插管的時機（緊急、擇期）插入的解剖位置感染危險因素導(dǎo)管因素導(dǎo)管的材質(zhì)（聚氨酯或硅膠感染低）管腔的數(shù)量（三腔與單腔）插入的天數(shù)臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（＞38℃）插管部位炎癥（膿液排出，或有彌散性紅斑）其他感染灶（心內(nèi)膜炎、栓塞、骨髓炎）確診標準導(dǎo)管尖培養(yǎng)血培養(yǎng)取導(dǎo)管尖端約5cm放置無菌甁中送檢在血平板上表面來回滾動4-5次37℃培養(yǎng)，進行菌落計數(shù)≥15cfu/皿即可判為陽性采血時間采血次數(shù)采血數(shù)量采血最佳時間在寒戰(zhàn)或高熱時，不要耽擱！每名患者至少采不同部位的2份血培養(yǎng)！每份血至少采集10-20ml血量！留置導(dǎo)管術(shù)時采用最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束策略最大屏障保護

戴帽子、口罩

做好手衛(wèi)生

穿無菌衣和手套

做好皮膚消毒

用大的滅菌單覆蓋醫(yī)護人員的無菌屏障患者的最大無菌屏障無菌物品的擺放要保證無菌操作的執(zhí)行！進入嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生最大屏障的保護洗必泰消毒合格的器械選擇正確部位抗菌敷料常規(guī)管路的護理每日評估導(dǎo)管是否該拔出如發(fā)生感染拔出導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染行進圖導(dǎo)管相關(guān)尿路感染約有15-25％的病人在住院期間留置尿管多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%40-50%的病人沒有留置尿管的指征導(dǎo)尿管的應(yīng)用尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染

（開放排尿系統(tǒng)）一天:5%一周:25%一月:100%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染

(密閉排尿系統(tǒng))指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染診斷病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)?破壞了宿主的防御屏障?生物膜的形成?脲酶的促進作用

–形成被覆皮殼

–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞?可導(dǎo)致全身性感染導(dǎo)尿管引起感染的原因

留置導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜（電子顯微鏡）生物膜：細胞外的聚合物有機物附著，逐漸生長覆蓋表面，形成生物被膜沿管腔內(nèi)璧向上生長（48小時）比管外生長（72～168小時）更快

大多數(shù)尿管使用1周后都有生物被膜的形成銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（2小時)

細菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（18小時)尿?qū)Ч軆?nèi)壁生物膜的形成圖示1.有機物附著2.細菌定植、繁殖3.形成具有保護作用的生物被膜4.生物被膜脫基質(zhì)擴散生物被膜使宿主免疫系統(tǒng)失效生物被膜使抗菌藥物失效生物膜...?對抗菌藥物的耐受

–22-89%的抗生素使用不合理

–長期導(dǎo)管患者增加耐藥?導(dǎo)管的阻塞

–50％發(fā)生阻塞細菌生物被膜導(dǎo)管阻塞預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的集束策略具備置入尿管的適應(yīng)征只要允許，應(yīng)盡早拔出尿管確保受培訓(xùn)的人員進行插管操作和導(dǎo)管的護理使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進行插管操作無菌插入后，確保導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉通暢（一）嚴格掌握導(dǎo)尿指征，避免不必要的留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥：

1、尿潴留或尿道阻塞2、術(shù)后病人3、需執(zhí)行尿液分流者（如褥瘡避免傷口污染）4、密切監(jiān)測輸入輸出量的病人5、特殊處置或藥物使用（如灌注顯影劑或膀胱灌藥）6、必須絕