如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄

如何寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平所限等因素，尤其做低年資醫(yī)師期間，寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一種途徑。建議在查房后適時(shí)地向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教存在的困惑，這樣就不讓查房流于形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。此外，建議查房后有空就翻翻書，向書本學(xué)習(xí)是最好最快捷的方式。上級(jí)醫(yī)師查房記錄有時(shí)確實(shí)存在很多問題，有時(shí)上級(jí)醫(yī)師盡職不到位致使下級(jí)醫(yī)師無法書寫，導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)師工作量過大，更甚無法提高低級(jí)醫(yī)師水平，所以，我認(rèn)為下級(jí)醫(yī)師在書寫病程記錄時(shí)一定要多看書，多分析病情。在記錄是做到以下分析：1、分析患者現(xiàn)存病情〔癥狀和體征〕，可能存在哪些原因，形成因果關(guān)系；2、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病需要做哪些檢查；3、上級(jí)醫(yī)師要分析患者已作的檢查結(jié)果，并要講解原因；4、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；5、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；6、上級(jí)醫(yī)師同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容，包括囑咐病人生活中注意事項(xiàng)，應(yīng)該干什么，不應(yīng)該干什么?？傊?，下級(jí)醫(yī)師在聽上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的講解，同時(shí)還要結(jié)合自已看書認(rèn)真書寫上級(jí)查房記錄，只有自己知識(shí)豐富后才能書寫好的查房記錄，上級(jí)醫(yī)師看到內(nèi)容豐富詳盡記錄時(shí)會(huì)對(duì)你刮目相看，在工作中會(huì)放心你。當(dāng)然有一點(diǎn)一定注意，不該寫的內(nèi)容一定不能寫，否則易引起糾紛，那上級(jí)醫(yī)師不會(huì)高興，一定要記?。。。￡P(guān)于這個(gè)問題，偶發(fā)表一下比較另類的看法，不妥的地方請(qǐng)大家拍磚指正！1、現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)療環(huán)境比較惡劣，病志書寫隨時(shí)可能成為心術(shù)不正之徒找茬的把柄。聽說打官司時(shí)，主要看你的主治查房記錄是否得當(dāng)，而不太關(guān)乎主任查房記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。2、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準(zhǔn)確、不可挑剔，要么寫的天衣無縫、無懈可擊〔尤其對(duì)于還暫時(shí)達(dá)不到前者水平的我們來說，尤其對(duì)于危重病號(hào)來說〕。因此，偶的目標(biāo)是后者。其實(shí)，對(duì)于這兩種情況，都需要一定的知識(shí)積累，只不過后者的層次稍低了點(diǎn)罷了。3、結(jié)合具體情況來說，對(duì)于疑難為重病例偶提幾個(gè)很簡(jiǎn)單的情況，其實(shí)大家都會(huì)做的，只不過有時(shí)我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下：⑴寫查房記錄時(shí)〔其實(shí)在一開始接診病人時(shí)就要有〕，要有一個(gè)強(qiáng)烈的直覺反應(yīng)---這個(gè)病人家屬是良民還是來者不善。對(duì)于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比方要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美”。有時(shí)，這些非善類看到您這么小心謹(jǐn)慎，有備而來，說不定會(huì)主動(dòng)放棄了撈一把的想法呢。⑵要重視一些上級(jí)醫(yī)師提到的需要進(jìn)一步明確的疾病，比方肺癌待除外，某某占位性質(zhì)待查等，盡可能含蓄的保護(hù)自己。⑶多提一些需要進(jìn)一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都無法實(shí)施，此時(shí)正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時(shí)候，千萬不要懶于簽字。⑷要花比較大的篇幅來強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該注意的事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)疾病不可預(yù)料的并發(fā)癥和預(yù)后，都是為了萬一有糾紛時(shí)，可能緊握住一個(gè)“救命稻草”。⑸不能做到一些較先進(jìn)治療〔比方射頻、介入〕時(shí)，要明文說明建議其做某某治療。此時(shí)，病人大都因?yàn)榉N種原因不能立即實(shí)施，也一定程度上起到了保護(hù)自己的作用。其實(shí)，查房寫的好壞，始終是與知識(shí)水平想平齊的。只有水平高了，才能更好的知道該寫什么、不該些什么，才能在完善的治療的同時(shí)，也更加完善的保護(hù)自己。這就要求我們學(xué)習(xí)不已。上學(xué)的時(shí)候老師就教導(dǎo)--好記性不如爛筆頭?，F(xiàn)在用到這里同樣有用?！昂吆摺眱陕暰妥吡?，多少還是要表達(dá)一兩句的。在查房的時(shí)候小本子是不可少的，就算是醫(yī)囑的變動(dòng)也有它的道理在里面，當(dāng)場(chǎng)就“十萬個(gè)為什么”實(shí)在是不太妥當(dāng)?！竞脝枴康那疤崾恰厩趯W(xué)】?？梢栽诓榉恳院笙炔殚喯嚓P(guān)書籍，或是指南，在心中有個(gè)大概再去請(qǐng)教，不管你的理解是對(duì)還是錯(cuò)，都會(huì)讓上級(jí)覺得你有認(rèn)真思考、有自己的想法，不是空著個(gè)腦袋過來漫天海問。如果上級(jí)已經(jīng)說：這心電圖是房顫。你就不要問為什么這心電圖沒有P波。而是立即思考房顫形成的機(jī)理、常見病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則、治療時(shí)藥物選用的原則、適應(yīng)癥、禁忌癥。記錄上級(jí)醫(yī)生的話當(dāng)然還要學(xué)會(huì)【潤(rùn)色】和【拓展】，不管在橫向還是縱向上都要進(jìn)行延伸。上級(jí)不可能什么話都展開了說，多數(shù)情況下都說【點(diǎn)】，然后需要你自己后期的看書查資料來連成【片】。年月日時(shí)間XXX主任醫(yī)師查房記錄首先，主要做病情發(fā)生，發(fā)展的概述，也就是患者的一般情況+主訴+現(xiàn)病史加以表達(dá)〔作病史回憶〕，然后寫主任醫(yī)師在查房時(shí)作了哪寫講解例如，主任醫(yī)師今日查房對(duì)該患者的印象診斷〔初步診斷〕作如下批示：需完善鑒別診斷123456點(diǎn)〔省略〕，再寫作這些鑒別診斷所要作哪些項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室檢查，為什么要做這個(gè)檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為肺TB,那么我在寫的時(shí)候就要把X-Ray檢查寫進(jìn)去，因?yàn)閄-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽\咳痰，還能排除支氣管，心臟病等等，都要加以詳細(xì)表達(dá)〔我在這里省略〕；最后，作一下一般總結(jié)就可以了．所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字，寫的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個(gè)疾病有聯(lián)系的情況，你最好都要寫進(jìn)去，因?yàn)樽詈玫尼t(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī)生！再如，有的主任醫(yī)生對(duì)一些疾病在他掌握之中，或心情不好的時(shí)候，主任醫(yī)師不會(huì)做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？？那正是你顯示自己才華的時(shí)機(jī)，試著自己去分析這個(gè)疾病，分析這個(gè)病到什么時(shí)期了，相應(yīng)時(shí)期的癥狀和體征是否明顯，例如：今天和主任去查房，他問了下病人病情，病人說手術(shù)傷口不疼了，奇怪的是腳趾頭開始疼了，問這是怎么回是？？？主任醫(yī)笑了下，只是說一會(huì)跟您開點(diǎn)藥，然后就走了??我們做小醫(yī)生的這個(gè)時(shí)候該怎么辦？怎么寫主任查房呢？如果沒人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦—原來是病人這個(gè)時(shí)候嘌吟代謝異常，引起了痛風(fēng)??當(dāng)你查到原因，并把你分析的這個(gè)原因?qū)戇M(jìn)主任醫(yī)師查房里，而且把解決方法寫出來，主任醫(yī)師看了，會(huì)對(duì)你瓜目相看哦??因?yàn)樗麖膩頉]對(duì)你做過什么講解，而你自己就分析并解決了這個(gè)問題總體來說，看書真的很重要，有時(shí)忙起來，上級(jí)醫(yī)生哪有那么多時(shí)間給你講那么多，要靠自己的主動(dòng)性自覺性帶著問題去看書，這樣收獲才大首先要從側(cè)面了解你的上級(jí)醫(yī)生水平怎樣，上級(jí)醫(yī)生也是人，也分三六九等。如果是一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富高水平的醫(yī)生，就要準(zhǔn)備一個(gè)筆記本，將上級(jí)醫(yī)生講的內(nèi)容全部記錄下來，不能理解的回去慢慢翻書，有時(shí)會(huì)有“聽君一席話，勝讀十年書”的感覺，實(shí)在不能理解，要當(dāng)面問。如果上級(jí)醫(yī)生的水平很差，或者對(duì)查房的重要性認(rèn)識(shí)不足，查房流于形式，查房前準(zhǔn)備不足，對(duì)疑難病癥不能認(rèn)真研究，對(duì)診斷、治療缺乏自己的見解，同時(shí)缺乏責(zé)任心，查房時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)不足，就要另當(dāng)別論，形式上記錄一下。還有一點(diǎn)就是，如果長(zhǎng)期跟著一個(gè)醫(yī)生，臨床思維會(huì)受上級(jí)醫(yī)生的影響，所以初上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢”，應(yīng)結(jié)合自己的思路，適當(dāng)?shù)摹拔颉?！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時(shí)候他們還在一個(gè)字一個(gè)字看我的病程記錄，不準(zhǔn)我馬虎，所以有時(shí)候重抄還是有的。要寫好病程記錄，首先要認(rèn)真查房，所以每天的問診（必須尊重患者主觀感覺，而不是你的主觀感覺，防止誤診漏診）和有目的查體是很重要的。抓住主要問題，圍繞主要問題展開嚴(yán)密的臨床思維，首次查房記錄要盡量多的鑒別診斷（我的上級(jí)醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個(gè)非常接近的鑒別診斷，不是隨便的三個(gè)，要無就要面臨重抄！曾經(jīng)有一次腹痛查因的要我寫了9個(gè)鑒別診斷呢）；診斷明確的，要嚴(yán)格對(duì)照相關(guān)指南，我標(biāo)準(zhǔn)治療了嗎，綜合治療了嗎？不能指針對(duì)一個(gè)因素或疾病治療！驗(yàn)單上每個(gè)結(jié)果都看了嗎，不要一目十行哦，和預(yù)期的是否一致，不一致的問了為什么了嗎？而這些都是必須在病程記錄上反映出來，一個(gè)都不能漏。簡(jiǎn)單的一句話，讓病程記錄表達(dá)出你的正確而嚴(yán)密的臨床思維，把你的思維活動(dòng)記錄下來，讓上級(jí)醫(yī)生或自己通過書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的不足，如此地反復(fù)完善而提供自己的臨床水平。至于怎么去寫，相信大家對(duì)查房記錄的八股文式結(jié)構(gòu)都很清楚了吧。在這里就不累贅了。但是強(qiáng)調(diào)一條，如果你還是住院醫(yī)師的話，奉勸你不厭其煩的嚴(yán)格按照這個(gè)格式去寫，過了三、五年之后回頭看看，會(huì)有感慨的，所獲甚多！至少這是我的感覺，感激我的老師們！強(qiáng)調(diào)是必須把癥狀診斷學(xué)、鑒別診斷學(xué)還有體格檢查部分做到“爐火純青”，這是基礎(chǔ)，必須重視，要不你行醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大的，然后就是?？浦R(shí)的學(xué)習(xí)，一步一步地搞好，自然就能寫好病程記錄了。現(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在1周內(nèi)必須有2次以上的主治醫(yī)師查房，1次以上的副高職稱以上查房記錄，第一次的〔副〕主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必須詳細(xì)，一般應(yīng)該具備以下內(nèi)容：病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用，有無不適主訴，大小便情況。〔這部分是每天病程記錄必備內(nèi)容，而且都是在病程開篇必記〕。病人基本情況〔年齡、性別、工作〕，主訴，現(xiàn)病史簡(jiǎn)單回憶，主要相關(guān)慢性疾病史，危重?fù)尵冉?jīng)過，會(huì)診及轉(zhuǎn)科原因，入科后基本生命體征，主要陽(yáng)性體征及重要輔檢結(jié)果。目前生命體征及主要陽(yáng)性體征：這部分是客觀資料，主任查房時(shí)如果有提及哪些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點(diǎn)描述，這部分的特點(diǎn)是客觀、準(zhǔn)確、精簡(jiǎn)。如果上級(jí)醫(yī)師和自己的查體有比較大的差異一定要重復(fù)并重點(diǎn)突出地再次床旁體檢證實(shí)，結(jié)果一般以上級(jí)醫(yī)師為準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：一般把上面2和3的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述，而上級(jí)醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部分，一般格式為：今日隨〔科主任〕XXX〔副〕主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔檢結(jié)果，床旁查視病人后分析：老年男性，簡(jiǎn)要的主訴、病史、主要陽(yáng)性體征、陽(yáng)性輔檢結(jié)果，根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔檢結(jié)果，目前A--主要診斷為：.4.B--診斷依據(jù)：1.年齡、性別、主訴；2.病史中主要癥狀變化過程〔誘因、發(fā)生、發(fā)展、用藥、加重或減輕〕；3.目前〔本次〕查體主要相關(guān)陽(yáng)性體征〔可以有相關(guān)分析記載在這里〕；4.主要輔檢結(jié)果〔可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析〕。C--鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點(diǎn)不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者輔檢結(jié)果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診斷。D--診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查及早完善診斷，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，加強(qiáng)呼吸道管理，必要時(shí)及時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持出入量平衡，加強(qiáng)觀察生命體征，及時(shí)對(duì)癥處理，〔專科問題處理原則〕，必要時(shí)請(qǐng)〔XX〕外科手術(shù)處理。E—治療原則：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX〔專科處理措施〕。F--目前病情危重評(píng)估和預(yù)后判斷，〔根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷〕。G--相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄：加強(qiáng)病情觀察，如有變化及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)可請(qǐng)專科會(huì)診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。執(zhí)行情況記錄;已遵囑執(zhí)行。這個(gè)肯定不能少的，雖然就這幾個(gè)字。到此結(jié)束，雙簽名啦。注意;如果是下級(jí)醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時(shí)候因?yàn)榭股卦綑?quán)使用被罰款啊。病情評(píng)估和預(yù)后一定要是上級(jí)醫(yī)師的意見，這牽涉到醫(yī)患溝通時(shí)的統(tǒng)一口徑。如果一個(gè)科室對(duì)同一個(gè)病人的病情和預(yù)后有一個(gè)統(tǒng)一的聲音，那就可以減少很多隱患。關(guān)于字?jǐn)?shù)：沒有注意，但是一般要寫夠20--30行，也就是一頁(yè)到一頁(yè)半病程記錄紙。字大的同學(xué)可以偷偷懶啦。形式和項(xiàng)目一般式這么多，具體內(nèi)容可以讓上級(jí)醫(yī)師過目修改作為下級(jí)醫(yī)生包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級(jí)醫(yī)生很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來寫，否則就要重抄，碰到這種膽小如鼠的上級(jí)就算你倒霉，慢慢一個(gè)字一個(gè)字地磨吧我說的是上級(jí)對(duì)病程要求不高的情況下，如何對(duì)自己要求高一些，把寫病程當(dāng)做一種提高自己能力和掌握每個(gè)病人病情的手段首先，少說廢話，換言之就是語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔凝練，無懈可擊。病人查房的時(shí)候主訴是什么，是原來有癥狀好轉(zhuǎn)還是大便幾天不通還是畏寒抽搐，還是什么，這個(gè)必須放在最前面，但是不需要羅列一大堆陰性癥狀還有護(hù)理記錄的數(shù)據(jù)，然后是寫一般情況，比方胃納睡眠二便這些。查體部分?，F(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽診無特殊，最好不要這么寫，尤其是初學(xué)者，應(yīng)該養(yǎng)成好習(xí)慣，無啰音就是無啰音，無雜音就是無雜音。聽到什么寫什么。摸到什么寫什么，你沒寫的體查部分默認(rèn)是沒有問題的，這個(gè)要注意然后到輔助檢查，切忌羅列數(shù)據(jù)，除非你上級(jí)要求你全部寫上去，個(gè)別上級(jí)很喜歡那樣，查啥啥啥每個(gè)多少mmol/L,寫個(gè)檢查寫半張紙，最反感羅列數(shù)據(jù)，大家都會(huì)看化驗(yàn)單。有必要抄進(jìn)去一遍嗎？應(yīng)當(dāng)適當(dāng)總結(jié)一下加以分析，比方查血脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀。比方查CT排除腦出血，考慮腦梗塞，必要時(shí)復(fù)查MRI。然后到上級(jí)醫(yī)生的總結(jié)分析部分，這部分，最好還是看一下醫(yī)囑，不要把床邊的或者辦公室討論的話全部搬進(jìn)去病例里面。應(yīng)該從這幾個(gè)方面去寫，分析比較特殊的化驗(yàn)單，診斷方面有沒有什么問題，病情有沒有好轉(zhuǎn)啊，治療上有什么改動(dòng)啊，如果醫(yī)囑上面沒有表達(dá)，最好不要隨便寫，因?yàn)榇_實(shí)沒有處理。大家討論的東西不要寫，比方你胸片考慮結(jié)核，但是臨床上又沒報(bào)卡又沒有上結(jié)核藥，這個(gè)就不要寫得太激進(jìn)，要委婉，最好可以提出暫時(shí)不按照結(jié)核處理的原因，比方查閱胸片，考慮纖維增值型為主，患者亦無咳嗽及低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。這樣上級(jí)看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預(yù)后這些。下面總結(jié)了我半年累寫上級(jí)醫(yī)師查房的經(jīng)驗(yàn)和我院要求的格式，忘各位學(xué)姐、師兄不吝指教。1.不適主訴〔可帶部分有意義的陰性癥狀〕，飲食、睡眠及大小便情況〔不需太麻煩論述護(hù)理記錄〕。部分危重病人要記錄出入量。目前查體，可以稍詳細(xì)些，但重點(diǎn)突出，包括生命體征及?？撇轶w。當(dāng)自己查體與上級(jí)醫(yī)師查體不符時(shí)，以上級(jí)醫(yī)師查體為主；當(dāng)上級(jí)醫(yī)師查體時(shí)發(fā)現(xiàn)新的體