醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室方法學(xué)驗(yàn)證

臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)目的了解新方法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室在建立新的方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法的基本特性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以掌握方法的特性，判斷其能否滿(mǎn)足臨床使用要求。指導(dǎo)方法評(píng)價(jià)時(shí)的論文寫(xiě)作。評(píng)判實(shí)驗(yàn)方法的是否規(guī)范，方法的優(yōu)劣，方法是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值。檢驗(yàn)和校準(zhǔn)方法的選擇決定性方法(definitivemethod)，經(jīng)詳盡研究尚未發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法；參考方法(referencemethod)，經(jīng)詳盡研究證實(shí)其不準(zhǔn)確度與不精密度可以忽略的方法；常規(guī)方法(routinemethod)，可滿(mǎn)足臨床或其它目的需要的日常使用方法。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)檢測(cè)工作的需要，選用不同的分析方法。對(duì)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室來(lái)說(shuō),應(yīng)用廣泛的方法是常規(guī)分析方法。

標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱(chēng)參考物質(zhì)，是一類(lèi)充分均勻，并具有一個(gè)(或多個(gè))確定的特性值的材料和物質(zhì)。作用：它用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評(píng)價(jià)測(cè)量方法，或給其它物質(zhì)賦值。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值±總不確定度。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū)“標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū)”是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件，是研制單位向用戶(hù)提出的質(zhì)量保證書(shū)的使用說(shuō)明。附有證書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)稱(chēng)為有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(certifiedreferencematerial)，其特性值由建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確復(fù)現(xiàn)的表示該特性值的計(jì)量單位，且每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的分類(lèi)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primaryreferencematerial)

二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondaryreferencematerial)校準(zhǔn)品（calibrator）質(zhì)控品（controlmaterial）一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primaryreferencematerial)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)穩(wěn)定、均一。采用高度準(zhǔn)確、可靠的若干方法定值，可用于校準(zhǔn)決定性方法及為二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。在我國(guó)，一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測(cè)量準(zhǔn)確度達(dá)到國(guó)內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如：人血清無(wú)機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW09135)和血清膽固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW09138)。

二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(secondaryreferencematerial)用一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，參考方法定值。如:紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW(E)090001、膽紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090002、氰化高鐵血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090004和純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)-GBW（E）090011。校準(zhǔn)品（calibrator）用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn)，常規(guī)方法定值。用于對(duì)常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)具備自制能力。市場(chǎng)上可以方便的購(gòu)得。質(zhì)控品（controlmaterial）具有與檢測(cè)過(guò)程相適應(yīng)的特性，其成分與檢測(cè)標(biāo)本的基質(zhì)相同或相似。應(yīng)使用充分均一和穩(wěn)定的質(zhì)控物，瓶間變異必須小于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)期的變異，常規(guī)檢測(cè)質(zhì)控品有助于確認(rèn)報(bào)告范圍測(cè)定值的重現(xiàn)性。為了保證指質(zhì)控方法對(duì)系統(tǒng)性能提供獨(dú)立的評(píng)價(jià)，必須將質(zhì)控品與校準(zhǔn)品區(qū)分開(kāi)來(lái)，不宜用質(zhì)控品來(lái)校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)或檢測(cè)方法。

分析方法的選擇在選擇實(shí)驗(yàn)室分析方法時(shí)，應(yīng)采用滿(mǎn)足客戶(hù)需要并適用于所進(jìn)行的方法，包括抽樣方法。應(yīng)優(yōu)先使用以國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的方法。當(dāng)客戶(hù)未指定所用方法時(shí)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇國(guó)際、區(qū)域或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的，或由知名的技術(shù)組織或有關(guān)科學(xué)書(shū)籍和期刊公布的，或由設(shè)備制造商指定的方法。分析方法的選擇我國(guó)實(shí)驗(yàn)室中使用的分析儀器和試劑，應(yīng)具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的相應(yīng)文號(hào)。實(shí)驗(yàn)室制定的或采用的方法如能滿(mǎn)足實(shí)驗(yàn)室的預(yù)期用途并經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，也可以使用。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用自己制定的檢測(cè)方法的過(guò)程應(yīng)是有計(jì)劃的活動(dòng)，應(yīng)指定足夠的、有資格的人員進(jìn)行。接受客戶(hù)委托又必須使用標(biāo)準(zhǔn)方法中未包含的方法時(shí)，應(yīng)征得客戶(hù)的同意，所制定的方法在使用前應(yīng)經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)拇_認(rèn)。

說(shuō)明書(shū)應(yīng)至少包括下列信息方法名稱(chēng)或識(shí)別號(hào)；適用范圍；被檢測(cè)標(biāo)本類(lèi)型的描述；被測(cè)定的參數(shù)或量和范圍；裝置和設(shè)備，包括技術(shù)性能要求；所需的校準(zhǔn)品或參考標(biāo)準(zhǔn)；要求的環(huán)境條件；檢測(cè)程序描述；檢測(cè)結(jié)果接收（或拒絕）的準(zhǔn)則（或要求）；需記錄的數(shù)據(jù)以及分析和表達(dá)的方法；不確定度或評(píng)定不確定度的程序。方法的確認(rèn)確認(rèn)是通過(guò)核查并提供客觀(guān)證據(jù)，以證實(shí)某一特性預(yù)期用途的特殊要求得到滿(mǎn)足。實(shí)驗(yàn)室在使用非標(biāo)準(zhǔn)方法、實(shí)驗(yàn)室自己設(shè)計(jì)（制定）的方法、超出其預(yù)定范圍使用的標(biāo)準(zhǔn)方法、擴(kuò)充和修改過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)方法時(shí)，應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行確認(rèn)，以證實(shí)該方法適用于預(yù)期的用途。方法的確認(rèn)確認(rèn)應(yīng)盡可能全面，如：方法的精密度、線(xiàn)性分析范圍、與參考方法的比較、結(jié)果的不確定度、檢出限、抗干擾能力等，以滿(mǎn)足預(yù)定用途或應(yīng)用領(lǐng)域的需要。評(píng)價(jià)臨床方法的文件提議（proposed），此類(lèi)文件編號(hào)為P：“提議文件”的內(nèi)容通常要接受廣泛、細(xì)致、全面的評(píng)論；暫定（tentative）文件，編號(hào)為T(mén)。暫定文件還需要進(jìn)行特定的評(píng)價(jià)或需要收集數(shù)據(jù)，以保證其應(yīng)用；核準(zhǔn)（approved），編號(hào)為A：核準(zhǔn)文件是修改后的最終文件。還有一類(lèi)委員會(huì)報(bào)告，則是尚未通過(guò)一致化過(guò)程的文件，編號(hào)為R。美國(guó)的國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）多年來(lái)一直致力于制定一系列評(píng)價(jià)臨床方法的文件。NCCLS是一個(gè)全球性、多學(xué)科、非營(yíng)利性的標(biāo)準(zhǔn)化和教育性的團(tuán)體，旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程和應(yīng)用。它在發(fā)展相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南時(shí)采取了特有的一致化過(guò)程（consensusprocess）。NCCLS的自愿一致化過(guò)程是一個(gè)建立正式標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，包括：方案的認(rèn)可；建立和公開(kāi)對(duì)有關(guān)文件的評(píng)論；根據(jù)使用者的意見(jiàn)修改文件。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（1）EP5-A：臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià)核準(zhǔn)指南（EvaluationofPrecisionPerformanceofClinicalChemistryDevices;ApprovedGuideline）。用于臨床化學(xué)設(shè)備進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與生產(chǎn)廠(chǎng)聲明的精密度進(jìn)行比較。EP6-P2：定量分析方法的線(xiàn)性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法提議指南第二版（EvaluationoftheLinearityofQuantitativeAnalyticalMethods:AStatisticalApproach;ProposedGuidelineSecondEdition），用于在評(píng)價(jià)方法過(guò)程中檢查檢測(cè)方法的線(xiàn)性，也可作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分，進(jìn)行線(xiàn)性檢查鏈及驗(yàn)證廠(chǎng)家聲明的線(xiàn)性范圍。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（2）EP7-P：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾提議指南（InterferenceTestinginClinicalChemistry;ProposedGuideline），提供背景信息和鑒定程序，用于干擾物對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響的定性。EP9-A：用病人標(biāo)本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估核準(zhǔn)指南（MethodComparisonandBiasUsingPatientSamples;ApprovedGuideline），主要用于檢測(cè)兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人標(biāo)本進(jìn)行方法比較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（3）EP10-A：定量實(shí)驗(yàn)室方法的初步評(píng)價(jià)核準(zhǔn)指南（PreliminaryEvaluationofQuantitativeClinicalLaboratoryMethods;ApprovedGuideline），提供了用于分析方法和設(shè)備操作的初步評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。EP11-P：用于體外診斷檢測(cè)說(shuō)明的統(tǒng)一描述提議指南（UniformDescriptionofClaimsForInVitroDiagnosticTests;ProposedGuideline）。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（4）EP12-P：用于定性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)的用戶(hù)協(xié)議提議指南（UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ProposedGuideline）。EP13-R：實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)-標(biāo)準(zhǔn)差報(bào)告（LaboratoryStatistics–StandardDeviation;AReport）。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（5）EP14-A：基質(zhì)效應(yīng)的評(píng)價(jià)核準(zhǔn)指南(EvaluationofMatrixEffects;ApprovedGuideline)。EP15-A：精密度和準(zhǔn)確度性能的應(yīng)用核準(zhǔn)指南（UserDemonstrationofPerformanceforPrecisionandAccuracy;ApprovedGuideline）。方法學(xué)評(píng)價(jià)文件（6）EP17-P：檢測(cè)單位使用的質(zhì)量管理提議指南（QualityManagementforUnit–UseTesting;ProposedGuideline）。EP21-P（NEW）：臨床實(shí)驗(yàn)方法總分析誤差的評(píng)估提議指南（EstimationofTotalAnalyticalErrorforClinicalLaboratoryMethods;ProposedGuideline）。精密度評(píng)價(jià)精密度的內(nèi)容精密度通常用不精密度表示。精密度評(píng)價(jià)的目的是評(píng)價(jià)檢測(cè)設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許多變異源可在不同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度的來(lái)源，但不必去評(píng)價(jià)每個(gè)來(lái)源的相對(duì)大小。用于描述與時(shí)間相關(guān)的不精密度的內(nèi)容包括：批內(nèi)、批間、日內(nèi)和日間不精密度。其中，批內(nèi)不精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重要。一般實(shí)驗(yàn)要求為減少對(duì)結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)使用同一批號(hào)的試劑和校準(zhǔn)物。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本可采用穩(wěn)定的、以蛋白質(zhì)為基質(zhì)、可模擬臨床標(biāo)本特性的產(chǎn)品。必要時(shí)，可采用穩(wěn)定的混合冷凍血清。選擇標(biāo)本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦使用二個(gè)或二個(gè)以上濃度的標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)程序精密度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者完全熟悉實(shí)驗(yàn)過(guò)程和評(píng)價(jià)方案以后（通常需要5天時(shí)間）進(jìn)行。每天分2批測(cè)定標(biāo)本，各批實(shí)驗(yàn)至少間隔2小時(shí)。每批測(cè)定2個(gè)濃度標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測(cè)定2次.按表17-1記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果.表17-1方法精密度實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總表

天數(shù)j=1批(上午)j=2批(下午)XiXij1Xij2Xi1Xij1-Xij2（Xij1-Xij2)2Xij1Xij2Xi2Xij1-Xij2（Xij1-Xij2）213.03.23.10.20.043.13.33.20.20.043.1523……1920合計(jì)0.80.8結(jié)果計(jì)算批內(nèi)不精密度計(jì)算I=總實(shí)驗(yàn)天數(shù)(一般為20天)J=每天測(cè)定的批次(一般為2批)Xij1=第i天j批實(shí)驗(yàn)第一次結(jié)果Xij2=第i天j批實(shí)驗(yàn)第二次結(jié)果方差計(jì)算日間方差批間方差A(yù)值計(jì)算I=實(shí)驗(yàn)天數(shù)(通常為20天)Xi1=第i天第一批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次)Xi2第i天第二批實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值(通常重復(fù)2次)B值的計(jì)算I=實(shí)驗(yàn)天數(shù)Xi=第i天全部實(shí)驗(yàn)結(jié)果的平均值X=所有結(jié)果的平均值日間方差批間方差總不精密度

評(píng)價(jià)測(cè)定線(xiàn)性范圍

線(xiàn)性是分析方法的一個(gè)特征，不同于準(zhǔn)確度和精密度。線(xiàn)性范圍（linearrange）是指系統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物的濃度或活性成比例的范圍。線(xiàn)性范圍的測(cè)量既測(cè)定濃度曲線(xiàn)接近直線(xiàn)的程度，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性。線(xiàn)性檢測(cè)系統(tǒng)反應(yīng)，包括校準(zhǔn)、線(xiàn)性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng)。一般要求

執(zhí)行分析過(guò)程的試驗(yàn)人員必須掌握儀器操作和維護(hù)程序、標(biāo)本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。對(duì)較簡(jiǎn)單的設(shè)備需要5天或更少的時(shí)間，對(duì)較復(fù)雜的多通道設(shè)備需要5天或更長(zhǎng)的時(shí)間。在完成儀器熟悉過(guò)程后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)并收集數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本

線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)應(yīng)使用與病人標(biāo)本相似的標(biāo)本或注明標(biāo)本的基質(zhì)類(lèi)型，最少使用4個(gè)濃度水平，推薦5個(gè)水平。高值標(biāo)本應(yīng)高于線(xiàn)性上限30％，低值標(biāo)本應(yīng)低于線(xiàn)性低限。線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)可使用的標(biāo)本混合病人血清（理想的標(biāo)本基質(zhì)）；加入待測(cè)物的混合人血清，在沒(méi)有干擾物存在時(shí)不需高純度的加入品；經(jīng)過(guò)、特殊處理的混合人血清，用于降低分析物濃度，如：透析、熱處理、層析；對(duì)鹽水透析過(guò)的混合人血清，在線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)中使用此類(lèi)標(biāo)本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)；商品質(zhì)控品或校準(zhǔn)品，此類(lèi)標(biāo)本由于不是正常的生理形式，可掩蓋實(shí)際的線(xiàn)性結(jié)果；水溶液，一般無(wú)基質(zhì)效應(yīng)。實(shí)際工作中，可準(zhǔn)備如下血清：低濃度X1混合血清；高濃度X5混合血清；血清X(qián)2：3份“X1”+1份“X5”；血清X(qián)3：2份“X1”+2份“X5”；血清X(qián)4：1份“X1”+3份“X5”。濃度由低到高順序：X1,X2,X3,X4,X5實(shí)驗(yàn)程序（4）-判斷離群點(diǎn)目測(cè)圖中有無(wú)明顯的離群點(diǎn)，如有明顯的離群標(biāo)本值，可對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查，若有差值Yi1-Yi2>4×DYXi1-Xi2>4×DXYi-Xi>4×E視為離群點(diǎn)。數(shù)據(jù)的取舍在全部40個(gè)數(shù)據(jù)中可允許一個(gè)（小于全部數(shù)據(jù)的2.5℅）離群點(diǎn)。若離群點(diǎn)多于一個(gè)，則應(yīng)另增加8個(gè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。線(xiàn)性回歸計(jì)算線(xiàn)性方程Y=bX+a及相關(guān)系數(shù)γ。一般情況下，若γ≥0.975或γ2≥0.95，則認(rèn)為X的取值范圍合適，數(shù)據(jù)滿(mǎn)足要求。但γ＜0.975或γ2＜0.95時(shí)，就必須增加測(cè)定標(biāo)本數(shù)，以擴(kuò)大數(shù)據(jù)范圍。依據(jù)上述線(xiàn)性方程，可計(jì)算兩種方法間的預(yù)期偏差及可信范圍。簡(jiǎn)單處理配對(duì)t檢驗(yàn)：如果有顯著性差異，表明實(shí)驗(yàn)方法之一存在問(wèn)題；散點(diǎn)圖：趨勢(shì)一致，兩者差別不明顯。相差太遠(yuǎn)，可以比較優(yōu)劣。直線(xiàn)相關(guān)回歸，評(píng)判規(guī)則同上。循證醫(yī)學(xué)基本概念循證醫(yī)學(xué)，簡(jiǎn)言之就是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)。其本質(zhì)就是發(fā)現(xiàn)證據(jù)并嚴(yán)格遵循證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐以達(dá)到最佳的診療效果。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）是近二十年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它不僅與提高診斷的正確性、為病人選擇最可靠、最有價(jià)值的治療方案及提高醫(yī)生素質(zhì)、加速知識(shí)更新等方面密切相關(guān)，且對(duì)衛(wèi)生管理能產(chǎn)生巨大影響，有助于管理決策的科學(xué)化，所以受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)有三個(gè)基本要素①患者就診的目的和愿望；②醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)技能及工作能力；③有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)。這三者的有機(jī)結(jié)合才能取得最佳的診療效果。

正確診斷是一切有效診療工作的基礎(chǔ)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是要為臨床不斷提供有價(jià)值的、可靠的檢驗(yàn)項(xiàng)目及檢驗(yàn)信息，為診斷、治療決策服務(wù)。新的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)考慮的三個(gè)問(wèn)題該檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床診斷及治療決策能起到什么樣的作用？該檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目相比，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在哪里（如方法學(xué)比較）？實(shí)驗(yàn)室有無(wú)條件開(kāi)展該項(xiàng)試驗(yàn)？檢測(cè)質(zhì)量能否保證？患者能否接受（如經(jīng)濟(jì)承受力）？循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是在大量可靠的臨床應(yīng)用資料和經(jīng)驗(yàn)，也就是證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀(guān)察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用、最經(jīng)濟(jì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合。診斷性試驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)原則診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià)適用性的評(píng)價(jià)

診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）作過(guò)對(duì)比研究？研究對(duì)象的選擇是否恰當(dāng)？診斷性試驗(yàn)的正常參考范圍的確定是否合理？如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有相同的真實(shí)性？金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)診斷方法或金標(biāo)準(zhǔn)是指對(duì)某種疾病診斷最可靠的方法，主要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像檢查、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、尸檢、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果及臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同制訂的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)采用最新的標(biāo)準(zhǔn)）。采用標(biāo)準(zhǔn)診斷法（金標(biāo)準(zhǔn)）是個(gè)關(guān)鍵，否則難以正確判斷“有病”，還是“無(wú)病”，也就無(wú)法對(duì)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。選擇病例的要求病例組是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的病例）。對(duì)照組是否包括了易與該病混淆的其它病種的病例。正確選擇研究對(duì)象研究對(duì)象的選擇十分重要，否則的出的結(jié)果不可避免的產(chǎn)生偏有倚。如腫瘤標(biāo)志物的臨床評(píng)價(jià)，如果僅選擇晚期病人，其敏感度就會(huì)偏高；對(duì)照組如僅選擇正常人群則特異度肯定偏高。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)照組應(yīng)選用無(wú)目標(biāo)疾病的其他病例（尤其易與目標(biāo)疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入對(duì)照組。另外對(duì)照組年齡、性別的組成應(yīng)與病例組相近。無(wú)論病例組或?qū)φ战M，樣本含量均應(yīng)在30例以上。正常參考范圍正常參考范圍是判斷診斷性試驗(yàn)的結(jié)果是正常還是異常的重要依據(jù)，如果正常參考范圍上、下限確定不合理，必然直接影響到診斷性試驗(yàn)的臨床解釋。正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的正確處理等等。目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲線(xiàn)（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲線(xiàn)）來(lái)確定，這時(shí)試驗(yàn)的敏感度及特異度處于比較理想的狀態(tài)。臨床應(yīng)用意義的評(píng)價(jià)是否作了敏感度（sensitivity,SEN）、特異度（specificity,SPE）及陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio,+LR）的計(jì)算或提供了運(yùn)算的數(shù)據(jù)。是否作了分層似然比的計(jì)算適用性的評(píng)價(jià)

該試驗(yàn)可否推廣運(yùn)用？對(duì)病人的驗(yàn)前概率臨床上是否合理估算？驗(yàn)后概率是否有助于患者處理？關(guān)于方法學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)準(zhǔn)確性、重復(fù)性、特異性：指的是所測(cè)物質(zhì)與結(jié)構(gòu)相似性的其他物質(zhì)有無(wú)交叉反應(yīng)而言。敏感性：指的是最低檢測(cè)限。檢測(cè)范圍、穩(wěn)定性、抗干擾能力等等。評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的指標(biāo)①敏感度；②特異度；③陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；④陰性預(yù)測(cè)值；⑤診斷指數(shù)；⑥診斷效率；⑦陽(yáng)性似然比；⑧陰性似然比。表18－1四格表的排列參考方法陽(yáng)性陰性合計(jì)診斷性陽(yáng)性真陽(yáng)性(a)假陽(yáng)性(b)a+b試驗(yàn)陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算敏感度＝a/(a+c)特異度＝d/(b+d)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝a/(a+b)陰性預(yù)測(cè)值＝d+(b+d)診斷指數(shù)＝敏感度＋特異度診斷效率(準(zhǔn)確度)＝(a+d)/(a+b+c+d)陽(yáng)性似然比＝敏感度/(1－特異度)陰性似然比＝(1－敏感度)/特異度如果用百分?jǐn)?shù)表示，可×100%配對(duì)技術(shù)資料的χ2檢驗(yàn)兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)顯著性差別兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系計(jì)算公式（|ad-bc|-n/2)2×nΧ2=——————————(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)n=a+b+c+dΧ2>3.84,p<0.05,存在相關(guān)關(guān)系。否則，不存在相關(guān)關(guān)系。兩種檢測(cè)方法的結(jié)果有無(wú)相關(guān)關(guān)系計(jì)算公式（|b-c|-1)2Χ2=———————b+c分子中的1為連續(xù)性校正數(shù)，b+c>40時(shí)可省去。Χ2>3.84,p<0.05,存在顯著性差別。否則，不存在顯著性差別。應(yīng)注意的問(wèn)題（1）患病率變化時(shí)，各指標(biāo)的穩(wěn)定性由于敏感度是病例組中的陽(yáng)性率，而特異度是對(duì)照組中的陰性率，它們受患病率的影響不大，由這兩個(gè)指標(biāo)計(jì)算來(lái)的如診斷指數(shù)、陽(yáng)性似然比、陰性似然比等影響