妊娠合并肝炎、糖尿病

妊娠期合并內(nèi)科疾病

吉林大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科馮麗華

fenglh2004@126.com妊娠合并肝病病毒性肝炎

病毒性肝炎為多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊?，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%~17.8%，同時(shí)妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一病毒性肝炎妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎對(duì)母兒的影響

1、對(duì)圍生兒的影響：妊娠合并病毒性肝炎使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均增高，新生兒患病率及死亡率也增高2、對(duì)母體的影響：早孕反應(yīng)加重、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加、交易發(fā)生產(chǎn)后出血、妊娠晚期出現(xiàn)重癥肝炎及死亡率較非孕婦高病毒性肝炎妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響

妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直傳播

甲型肝炎垂直傳播的可能性極小宮內(nèi)傳播乙型肝炎產(chǎn)時(shí)傳播（主要途徑）產(chǎn)后傳播丙型肝炎處置傳播的發(fā)生率4%-7%丁型肝炎傳播途徑與HBV相同戊型肝炎傳播途徑與HAV相似病毒性肝炎診斷：1病史接觸史、輸血史2臨床表現(xiàn)孕婦出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者皮膚鞏膜黃染、尿色深黃，孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛3實(shí)驗(yàn)室檢查ALT增高、總膽紅素增高、尿膽紅素陽(yáng)性、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4病原學(xué)檢測(cè)HBsAg、HBcAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe病毒性肝炎HBsAg（+）：HBV感染的特異性標(biāo)志抗-HBs（+）：表示機(jī)體有免疫性，不易再次患乙肝HBeAg（+）：HBV病毒具有復(fù)制性及傳染性抗-HBe（+）：血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低HBcAg（+）：血清中一般測(cè)不出抗-HBc（+）：IgM急性期IgG恢復(fù)期和慢性感染病毒性肝炎妊娠合并重癥肝炎：1消化道癥狀嚴(yán)重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水2黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于171umol/l3出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置4凝血功能障礙，全身出血傾向5迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷6肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰病毒性肝炎鑒別診斷：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合癥妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害病毒性肝炎輕癥肝炎處理要點(diǎn)：妊娠期處理原則與非孕期相同注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食積極進(jìn)行保肝治療出現(xiàn)黃疸立即住院，按重癥肝炎處理避免應(yīng)用肝損害藥物注意預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素病毒性肝炎重癥肝炎處理要點(diǎn)：保護(hù)肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防及治療肝昏迷：限制蛋白質(zhì)攝入、保持大便通暢、應(yīng)用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂、凝血功能障礙的防治：補(bǔ)充凝血因子，輸血、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，維生素K1并發(fā)腎功能衰竭：按急性腎衰竭處理，嚴(yán)格限制入液量病毒性肝炎產(chǎn)科處理要點(diǎn)：1妊娠早期：輕者積極治療繼續(xù)妊娠；重者適當(dāng)治療后終止妊娠2妊娠中、晚期：避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟損害，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，避免過(guò)期妊娠3分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備血，防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)殘留

對(duì)重癥肝炎，經(jīng)積極治療24小時(shí)后應(yīng)迅速終止妊娠，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜4產(chǎn)褥期：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保肝治療，預(yù)防感染5產(chǎn)后哺乳：若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3項(xiàng)陽(yáng)性或后2項(xiàng)陽(yáng)性的孕婦，不宜哺乳病毒性肝炎預(yù)防：

總原則：以切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合預(yù)防措施乙型肝炎免疫預(yù)防：

主動(dòng)免疫：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝疫苗，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射被動(dòng)免疫：新生兒生后立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1個(gè)月、3個(gè)月再分別注射聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行，HBIG改為出生后48小時(shí)肌注一次妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

主要發(fā)生在妊娠晚期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，主要危害胎兒安全發(fā)病率為0.8%-1.2%具有明顯的地域及種族差異目前病因尚不明確

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母兒的影響：對(duì)孕婦的影響：維生素K吸收減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對(duì)胎兒、新生兒影響：膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或羊水胎糞污染妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)：

1癥狀：多數(shù)患者首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無(wú)損傷的皮膚瘙癢，程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕夜間加重

2體征：四肢皮膚可見(jiàn)抓痕，部分患者可出現(xiàn)輕度黃疸妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷：

確診依靠實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽汁酸測(cè)定：最主要的特異性診斷。妊娠30周時(shí)開(kāi)始突然升高，產(chǎn)后下降，約5-8周后恢復(fù)正常

無(wú)誘因皮膚瘙癢及膽汁酸超過(guò)11umol/l即可診斷肝功能測(cè)定：多數(shù)患者AST、ALT輕度至中度升高，為正常水平2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療：

目的：緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸水平，改善妊娠結(jié)局

重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危，即使發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療：1一般處理2藥物治療：考來(lái)烯胺（消膽胺）、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧膽酸3產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠

終止妊娠指征：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；羊水量逐漸減少；無(wú)黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟終止妊娠方式：以剖宮產(chǎn)分娩為宜妊娠合并糖尿病1、糖尿病合并妊娠妊娠前已有糖尿病2、妊娠期糖尿病

（gestationaldiabetesmellitus，GDM）妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病糖尿病孕婦中80%以上為GDM大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但20%~50%將來(lái)發(fā)展成糖尿病妊娠對(duì)糖代謝的影響妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)：葡萄糖需求量增加胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足

妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化使無(wú)糖尿病患者發(fā)生GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠對(duì)糖代謝的影響1.葡萄糖需要量增加胎兒能量的主要來(lái)源是通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖。妊娠時(shí)母體適應(yīng)性改變，可使孕婦空腹血糖比非孕時(shí)偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)、進(jìn)食減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷等妊娠對(duì)糖代謝的影響2.胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足妊娠期胰腺功能亢進(jìn)，增加胰島素分泌，升高血糖從而滿(mǎn)足胎兒對(duì)葡萄糖的需求，這種作用隨孕期進(jìn)展而增加。胎盤(pán)合成的胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕激素、胎盤(pán)胰島素酶以及母體腎上腺皮質(zhì)激素均具有拮抗胰島素的功能，使孕婦組織對(duì)胰島素的敏感性下降。應(yīng)用胰島素治療的孕婦，如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，可能會(huì)出現(xiàn)血糖異常增高甚至發(fā)生酮癥酸中毒。胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少糖尿病對(duì)妊娠的影響（一）對(duì)孕婦的影響（二）對(duì)胎兒的影響（三）對(duì)新生兒的影響對(duì)孕婦的影響

①孕早期自然流產(chǎn)率增加，達(dá)15%~30%。多見(jiàn)于血糖控制不良的患者②易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的3~5倍糖尿病并發(fā)腎病變時(shí)，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率高達(dá)50%以上③抵抗力下降，易合并感染，泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn)④羊水過(guò)多，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍⑤巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高⑥容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒對(duì)胎兒的影響①巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~40%②胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21%③早產(chǎn)發(fā)生率為10%~25%④胎兒畸形率為6%~8%對(duì)新生兒的影響①新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加②新生兒低血糖③低鈣血癥和低鎂血征④其他：高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等的發(fā)生率，均較正常妊娠的新生兒高診斷孕前糖尿病已經(jīng)確診或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦，于孕期較易確診但GDM孕婦常無(wú)明顯癥狀，有時(shí)空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療GDM篩查及診斷1、病史及臨床表現(xiàn)

凡有糖尿病家族史（尤其直系親屬）、孕前體重≥90kg、胎兒出生體重≥4000g、孕婦曾有PCOS、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大胎兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者應(yīng)警惕患糖尿病。因GDM患者通常無(wú)癥狀，而糖尿病對(duì)母兒危害較大，故所有孕24~28周孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)2、糖篩查試驗(yàn)3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）4、空腹血糖測(cè)2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/l，可診斷GDM糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易若孕前從未做過(guò)血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分期A(yíng)級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程＜10年，無(wú)血管病變C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程10～19年，無(wú)血管病變D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)：糖尿病性心臟病妊娠期糖尿病分期

根據(jù)母體血糖控制情況進(jìn)一步將GDM分為A1與A2兩級(jí)A1級(jí)：空腹血糖＜5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖＜6.7mmol/l。母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖≥5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/l妊娠期需加用胰島素控制，母兒合并癥的發(fā)生率增高，胎兒畸形率增加處理處理原則：維持血糖正常范圍減少母兒并發(fā)癥降低圍生兒死亡率妊娠期處理1.血糖控制飲食治療胰島素治療2.孕期監(jiān)護(hù)妊娠期處理血糖控制—飲食治療熱卡分配：

碳水化合物40%-50%，蛋白質(zhì)20%，脂肪30%-40%早餐10%、午餐30%、晚餐30%、3次餐間點(diǎn)心30%GDM：根據(jù)體重計(jì)算每日需要熱卡糖尿病合并妊娠：體重≤標(biāo)準(zhǔn)體重10%者36-40kcal/kg/日標(biāo)準(zhǔn)體重者30kcal/kg/日120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重者24kcal/kg/日＞150%標(biāo)