病毒性肝炎的相關(guān)護(hù)理

傳染病護(hù)理學(xué)病毒性肝炎湛江衛(wèi)生學(xué)校廖志玲病毒性肝炎在我國危害極大病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者逾1.3億10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌廣東乙肝病毒感染者達(dá)1000萬以上，發(fā)病率為全國之最。病毒性肝炎學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能分析乙肝兩對(duì)半檢查常見的模式及臨床意義。2.掌握各型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。3.掌握各型肝炎的診斷方法，以乙肝為重點(diǎn)。4.掌握各型肝炎的治療原則及護(hù)理措施，以重型肝炎為重點(diǎn)。一、肝炎與病毒性肝炎概念二、病原學(xué)及血清學(xué)檢查三、護(hù)理評(píng)估

（一）流行病學(xué)資料（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)四、常見護(hù)理診斷五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、預(yù)防病毒性肝炎課件目錄

一、肝炎與病毒性肝炎概念（一）肝炎概念及病因肝炎：廣義是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。病因如下：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝:臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、內(nèi)分泌治療藥物等其他自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病、工業(yè)化學(xué)物中毒病毒性肝炎的分類：嗜肝病毒（VH）黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)（二）病毒性肝炎分類及概念病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知嗜肝病毒有以下5種：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）（二）病毒性肝炎分類及概念（二）病毒性肝炎分類及概念病毒性肝炎：簡(jiǎn)稱肝炎，是由多種肝炎病毒（嗜肝病毒感染多見）引起的以肝炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M全身性傳染病。臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油膩食物、肝脾腫大、肝功能異常，部分病例黃疸。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。

二、病原學(xué)及血清學(xué)檢查病原學(xué)及血清學(xué)檢查甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病原學(xué)甲型肝炎病毒（HAV）1973年應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)HAV一個(gè)血清型球形顆粒無包膜甲肝抵抗力HAV對(duì)乙醚、酸、熱(60℃1h)穩(wěn)定，在－20℃貯存數(shù)年仍保持感染性。HAV經(jīng)高壓(121℃20min)、煮沸５min)、干熱(180℃1h)、甲醛(1∶4000、37℃3d)以及氯(10ppm～15ppm、30min)等處理均可使之滅活。HAV有相當(dāng)大的抵抗力，因此對(duì)肝炎患者及其排泄物處理應(yīng)特別小心。病原學(xué)甲肝血清（病原）學(xué)檢查抗－HAVIgM是診斷HAV早期急性感染的指標(biāo)?？梗璈AVIgG是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。病原學(xué)1、HAV為單股正鏈

RNA病毒，抵抗力較乙肝弱，通過糞便排出。2、HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。3、感染后免疫力持久。乙型肝炎病毒（HBV）1963年在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)一種新抗原，稱為澳大利亞抗原。1968年確定這種抗原與血清型肝炎密切相關(guān)，稱為肝炎相關(guān)抗原。1970年D.S.Dane在肝炎患者血清中發(fā)現(xiàn)具有傳染性的顆粒，即Dane顆粒。從而HBV被確認(rèn)。病原學(xué)

①小球形顆粒，直徑22nm；

②管形顆粒，直徑22nm，長度在50～700nm之間；

③大球形顆粒，即Dane顆粒，直徑42nm。病原學(xué)乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒（HBV）

Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）病原學(xué)HBV抵抗力HBV對(duì)理化因素的抵抗力相當(dāng)強(qiáng)：對(duì)低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚有抵抗性。高壓滅菌(121℃15min)、0.5%過氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。病原學(xué)乙肝三對(duì)抗原-抗體系統(tǒng)HBsAgHBsAb或抗-HBsHBeAgHBeAb或抗-HBeHBcAb或抗-HBcHBcAg病原學(xué)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg

出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎/慢性攜帶者可持續(xù)陽性臨床意義：具有抗原性，不具有傳染性。是HBV早期感染的標(biāo)志，即說明體內(nèi)有HBV。產(chǎn)生抗-HBs。病原學(xué)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（2）HBsAb/抗-HBs

出現(xiàn)時(shí)間：在急性感染后期或HBsAg消失后出現(xiàn)，是乙肝中三個(gè)抗體中唯一的保護(hù)性抗體（中和抗體）臨床意義：HbsAb(+)提示既往感染過乙肝但已恢復(fù)并有免疫力，或接種過疫苗。病原學(xué)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（3）HbeAg

出現(xiàn)時(shí)間：在HBsAg呈陽性后不久可出現(xiàn)。臨床意義：具有獨(dú)特的抗原性，具有強(qiáng)傳染性。是急性活動(dòng)性感染的早期指標(biāo)，在感染的高峰出現(xiàn)。提示病毒活動(dòng)性復(fù)制，病情較重，預(yù)后較差。

即：HBeAg是病毒復(fù)制和有很強(qiáng)傳染性的標(biāo)志。病原學(xué)（4）HBeAb/抗-Hbe

出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)。臨床意義：HBeAb出現(xiàn)也就是HbeAg轉(zhuǎn)陰；標(biāo)志著病毒復(fù)制減少，傳染性降低；表示病情好轉(zhuǎn)。

HBeAb長期陽性預(yù)后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蛞渍T發(fā)肝Ca。HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義病原學(xué)（5）HBcAg臨床意義：主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)DANE

顆粒核心中，具有強(qiáng)的抗原性和傳染性，提示急性感染。血液中沒有游離的

,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義病原學(xué)（6）HBcAb/抗-HBc

持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月臨床意義：傳染性減弱的標(biāo)志?？笻Bc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志?？笻Bc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性。HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義病原學(xué)（7）HBVDNA

是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。定量檢測(cè)有助于抗病毒治療病例選擇及療效判斷。（8）DNAP（DNA聚合酶）：

是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。

具有強(qiáng)傳染性。提示病毒活動(dòng)性復(fù)制；病情較重，預(yù)后較差。HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義病原學(xué)乙肝的抗原、抗體系統(tǒng)乙肝兩對(duì)半檢測(cè)結(jié)果分析乙肝“兩對(duì)半”分析舉例如果HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc五項(xiàng)全部是陰性呢？未感染過乙肝，屬正常狀態(tài)。建議注射乙肝疫苗，獲得被動(dòng)免疫。丙肝、丁肝、戊肝HCV

又稱“輸血后或體液傳播型的非甲非乙型肝炎病毒”為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬。HDV

RNA病毒，是一種缺陷病毒，必須有HbsAg的存在才能復(fù)制。HEV

RNA病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。

病原學(xué)新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒庚型肝炎病毒（HGV）輸血傳染性病毒（TTV）

它們對(duì)肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對(duì)人體有致病性。病原學(xué)

三、護(hù)理評(píng)估（一）流行病學(xué)資料1、傳染源2、傳播途徑3、人群易感染性4、流行病學(xué)特征

甲型、戊型肝炎

傳染源：患者和隱性感染者。

患者潛伏期后期及急性期的血液和糞便均有傳染性。流行病學(xué)甲型、戊型肝炎傳播途徑：糞-口途徑。糞便污染水源或食物可致暴發(fā)流行，1988年上海甲肝大流行；日常生活接觸多散在發(fā)病。

流行病學(xué)暴發(fā)：一個(gè)集體單位或一定地區(qū)范圍內(nèi)，在短期內(nèi)突然發(fā)生很多同類傳染病人?！罢劯紊儭?/p>

1988年上海甲肝爆發(fā)事件

1988年1月19日，甲肝病人驟增；1988年3月18日，急性病人達(dá)292,301例，罹患率40.82%，為常年發(fā)病的12倍，死亡11例。流行病學(xué)調(diào)查顯示，此次甲肝爆發(fā)是由于食用被污染的毛蚶所致。乙型、丙型、丁型肝炎乙型肝炎傳染源：急慢性乙肝患者，隱性感染者，

HBsAg無癥狀攜帶者（危害性更大）丙型肝炎傳染源：急慢性丙肝患者，隱性感染者，無癥狀攜帶者；丁型肝炎傳染源：急慢性丁肝患者，隱性感染者，無癥狀攜帶者；流行病學(xué)乙型、丙型、丁型肝炎傳播途徑１、血液、血制品傳播

２、醫(yī)源性傳播

注射、手術(shù)采血、拔牙內(nèi)窺鏡檢查預(yù)防接種針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、工作人員的手流行病學(xué)肝掌

慢性肝炎身體狀況（3）重型肝炎身體狀況

（4）淤膽型肝炎

又稱毛細(xì)膽管類型肝炎表現(xiàn)：肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺或灰白色（陶土樣糞便）。身體狀況（5）肝炎肝硬化在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓。身體狀況（四）輔助檢查肝功能檢查：1、ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）是判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)。

AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶），ALP（堿性磷酸酶）；2、總蛋白TP、白Pr、球pr、A/G；3、總膽紅素TBILI、直膽IBILI、間膽DBILI；4、凝血酶原時(shí)間PTA與肝損害程度成反比，可用于肝衰竭臨床診斷及預(yù)后判斷。肝衰竭時(shí)PTA常＜40%。5、血氨濃度檢測(cè)：并發(fā)肝性腦病時(shí)可有血氨升高。（五）治療急性肝炎

1、一般支持療法為主：臥床休息，飲食合理。

2、藥物護(hù)肝：肝太樂、甘利欣、凱西萊等。降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、降酶靈等。退黃：消炎利膽片等。

3、急性丙肝可抗病毒治療：干擾素、病毒唑等。（五）治療慢性肝炎

1、活動(dòng)期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動(dòng)靜適宜，飲食清淡。

2、護(hù)肝、降酶、退黃對(duì)癥治療及VitB、C、肌苷。

3、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。┓何袈屙f等。

4、增強(qiáng)免疫力：胸腺肽等。（五）治療

重型肝炎1、一般支持療法：絕對(duì)臥床，低蛋白飲食，補(bǔ)充能量：VitB、VitC，輸白蛋白或新鮮血漿，注意水、電解質(zhì)平衡。

（五）治療2、對(duì)癥治療：

1）護(hù)肝+降酶+退黃

2）治療肝性腦?。航笛奔皽p少氨生成

3）維持氨基酸平衡：肝安

4）防治腦水腫：甘露醇

5）防出血：VitK1、凝血酶原、奧美拉唑

6）防治腎功能不全：低右、多巴胺等

7）防治感染：抗生素

8）控制腹水：利尿劑

9）促進(jìn)肝C再生：促肝C生長素（五）治療淤膽型肝炎護(hù)肝及退黃為主，可用激素退黃

肝炎肝硬化

四、護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、體溫過高與肝炎病毒復(fù)制感染有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān)。護(hù)理診斷4、焦慮與缺乏肝炎的知識(shí)、病痛導(dǎo)致的不適感、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后及害怕傳染家人等有關(guān)。5、有組織完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉積刺激皮膚引起瘙癢，凝血因子缺乏導(dǎo)致出血傾向，病重、長期臥床有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)；食欲增加，營養(yǎng)狀態(tài)改善體溫恢復(fù)正常；能正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效控制焦慮情緒；并發(fā)癥得到有效防治。

六、護(hù)理措施護(hù)理措施1、維持正常體溫；2、合理休息；3、加強(qiáng)營養(yǎng)，合理飲食；

（1）急性肝炎：清淡、易消化、富含纖維素的流質(zhì)。

（2）慢性肝炎：

（3）重型肝炎：肝性腦病者限制或禁食蛋白質(zhì)。

1）合并腹腔積液、少尿者：

2）腹脹者：

3）有糖尿病傾向及肥胖者：

護(hù)理措施4、心理護(hù)理解釋病情發(fā)展，指導(dǎo)病人保持樂觀、豁達(dá)的心情。5、皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，床褥、內(nèi)衣整潔；根據(jù)病情，采取不同皮膚護(hù)理措施。七、預(yù)防預(yù)防

1、控制傳染源

甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼師、美容師2、切斷傳染途徑

預(yù)防3、保護(hù)易感人群

主動(dòng)免疫

甲肝：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床乙肝：新生兒接種

0-1-6方案（易產(chǎn)生抗體）被動(dòng)免疫

甲肝：胎盤球蛋白、丙種球蛋白等乙肝：高效價(jià)乙肝免疫球蛋白預(yù)防注意：1、甲肝疫苗尚處于基礎(chǔ)研究階段，免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。

2、丙肝、丁肝及戊肝尚無疫苗。復(fù)習(xí)思考題1、乙肝五項(xiàng)及其在臨床診斷中有何意義？2、五型肝炎各通過什么途徑傳播？選擇題1、急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)不包括（）A疲乏B腹脹C黃疸D肝脾大E腹水2、患者男性，2周前進(jìn)食海產(chǎn)品后出現(xiàn)乏力、食欲減退、鞏膜黃染，ALT增高，HBsAg(-)，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(-)。最可能的診斷是（）A急性甲型病毒性肝炎B急性乙型病毒性肝炎C急性丙型病毒性肝炎D急性丁型病毒性肝炎E急性戊型病毒性肝炎3、患者男性，37歲，因近1周食欲減退，上腹部不適，疲乏無力，伴鞏膜及皮膚黃染2天。既往體健。入院3天后出現(xiàn)嗜睡，有撲翼樣震顫，肝未捫及。血清總膽紅素200umol/L,血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶150u/L，血清HBsAg(+)，此病人的肝炎類型是（）A急性黃疸型乙型肝炎B淤膽型肝炎C急性重型乙型肝炎D亞急性重型乙型肝炎E慢性重型乙型肝炎4、對(duì)重型肝炎臨床診斷及預(yù)后判斷有重要意義的是（）

A黃疸進(jìn)行性加深B血尿素氨升高

C凝血酶原活動(dòng)度（PTA<40%）

D精神行為異常E腹水，中毒性鼓腸

5、患者女性，40歲，因近2周食欲減退，疲乏無力，上腹部不適就診，體檢：肝肋下2cm，輕度觸痛。為明確診斷首先應(yīng)檢查（）

A尿膽紅素B血清膽紅素

C血清蛋白D血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

E谷胺肽基轉(zhuǎn)移酶6、患者女性，25歲，既往體健，體檢肝功能正常，抗-HBs(+)，反復(fù)查HBV其他血清標(biāo)記物均為陰性，表示此女性為（）

A乙型肝炎有傳染性B乙型肝炎病情穩(wěn)定

C乙型肝炎病毒攜帶者D乙型肝炎恢復(fù)期

E對(duì)乙型肝炎病毒有免疫力7、某護(hù)士在給HBeAg陽性的慢性肝炎病人采血時(shí)，不慎刺破左手拇指，此時(shí)急需采取的重要措施是（）

A立即注射乙肝疫苗B立即進(jìn)行酒精消毒

C定期復(fù)查肝功能和HBV-IgMD立即注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白和查血HBsAg及HBsAbE立即接種乙肝疫苗，1周內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白8、患者男性，50歲，因近1周食欲減退、嘔吐、疲乏無力、尿黃。自昨日起煩躁不安，呼氣中有腥臭味，鞏膜及皮膚黃染，皮膚可見瘀斑，肝未捫及，腹水征陽性。目前最主要護(hù)理問題是（）

A體液過多B活動(dòng)無耐力

C皮膚完整性受損

D營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量

E潛在性并發(fā)癥：肝性腦病9、一孕婦，29歲，既往體健，近1年來發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，但無任何征兆，肝功能正常。經(jīng)過十月懷胎，足月順利分娩一9斤男嬰，為阻斷母嬰傳播，對(duì)此新生兒最適宜的預(yù)防方法是（）

A乙肝疫苗B丙種球蛋白

C乙肝疫苗+丙種球蛋白

D高效價(jià)乙肝免疫球蛋白

E乙肝疫苗+高效價(jià)乙肝免疫球蛋白思考題

張女士，妊娠8個(gè)月，進(jìn)行產(chǎn)前檢查，結(jié)果HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性。為保護(hù)未出生的孩子和家中其他成員，你應(yīng)該給她提出哪些建議?1、建議剖宮產(chǎn)，若順產(chǎn)避免產(chǎn)程過長導(dǎo)致胎兒吸入羊水；避免哺乳；2、妊娠7、8月注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白阻斷胎盤傳播途徑；3、家人檢查乙肝兩對(duì)半，根據(jù)檢查結(jié)果選擇保護(hù)方式；4、胎兒應(yīng)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗；新生兒注射乙肝疫苗應(yīng)遵循0-1-6方案。男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女男男女女