生命體征的護(hù)理

生命體征的觀察與護(hù)理

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系

田芬體溫的觀察及測量

（一）正常體溫

體溫通常指的是身體內(nèi)部的溫度，又稱體核溫度；一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫。保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動正常進(jìn)行的必要條件。正常成人不同部位的平均溫度及范圍

部位

平均溫度

正常范圍

口腔37．0℃36．3-37．2℃直腸37．5℃36．5-37．7℃

腋窩36．5℃36．0-37．0℃一、正常體溫的觀察及生理性變化人體正常體溫的維持，是在體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)和控制下，產(chǎn)熱和散熱過程達(dá)到動態(tài)平衡的結(jié)果（二）生理性變化體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、晝夜、運(yùn)動和情緒的變化等因素而有所波動，但這種改變經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。1．晝夜清晨2－6時最低，下午2－8時最高，波動＜1℃。2．性別女＞男，女性經(jīng)前和孕早期輕度升高，排卵期較低，與孕激素分泌周期有關(guān)3．年齡兒童＞成年人＞老年人。新生兒易受環(huán)境影響4．外界氣溫的變化5．情緒與運(yùn)動6.進(jìn)食二、異常體溫的觀察和護(hù)理（一）體溫過高

體溫過高又稱為發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。1．引起發(fā)熱的原因（1）感染性發(fā)熱最常見生物性病原（2）非感染性發(fā)熱中樞性發(fā)熱、吸收熱、變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、內(nèi)分泌與代謝障礙發(fā)熱2．發(fā)熱程度的劃分（以口腔溫度為計）（1）低熱37.5-37.9℃。如結(jié)核病，風(fēng)濕熱。（2）中等熱38－38.9℃。如一般性感染性疾?。?）高熱39-40.9，如急性感染疾病。（4）超高熱體溫41℃以上，如中暑3．發(fā)熱的過程

（1）體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱。畏寒、無汗、皮膚蒼白。驟升（肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾）和漸升（傷寒）（2）高熱持續(xù)期產(chǎn)熱＝散熱（高水平）。顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。（3）體溫下降期（退熱期）產(chǎn)熱＜散熱。大量出汗和皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種。4．熱型（1）稽留熱體溫＞39℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差＜1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒等。（2）弛張熱

體溫＞39℃，日差＞1℃，最低體溫仍超過正常。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、肝膿腫等。（3）間歇熱

發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然上升＞39℃，持續(xù)數(shù)小時后降至正常，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日后又再次發(fā)熱。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤等。（4）不規(guī)則熱

體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管肺炎等。（二）對高熱病人的觀察及護(hù)理

1．臥床休息2．保暖發(fā)熱早期，調(diào)節(jié)室溫，保暖，給熱飲料。3．心理護(hù)理4．降溫體溫＞39℃，用冰袋冷敷頭部；體溫＞39.5℃，用酒精擦浴、溫水擦浴或作大動脈冷敷。30min后測體溫并記錄。5．密切觀察高熱病人測量體溫為Q4h，觀察生命體征及面色、出汗等情況（小兒高熱易驚厥）體溫正常三天后，測量遞減為Bid。6．營養(yǎng)和水分的補(bǔ)充流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水。不能進(jìn)食者，遵醫(yī)囑靜脈輸液或鼻飼。7．口腔護(hù)理8．保持清潔及時更換汗?jié)竦囊路按矄巍⒈惶?。（三）體溫過低

體溫在35.5℃以下稱體溫過低。常于早產(chǎn)兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重病人。若發(fā)現(xiàn)上述情況，除及時報告醫(yī)生外，應(yīng)提高室溫（24－26℃為宜），采取保暖措施。三、測量體溫方法

（一）體溫計的種類與構(gòu)造1．水銀體溫計的種類及結(jié)構(gòu)（1）種類①口表：水銀端圓而細(xì)長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。③腋表：水銀端長而扁。（2）結(jié)構(gòu)真空玻璃毛細(xì)管貯液槽圖8－2

體溫計構(gòu)造及種類2．電子體溫計電子感溫探頭來測量溫度，測得的溫度直接由數(shù)字顯示。如舌下熱窩處維持60秒，即可讀數(shù)字。3．化學(xué)點狀體溫計

此體溫計內(nèi)有若干化學(xué)單位，在45秒內(nèi)能按特定的溫度來改變體溫表上點狀的顏色（圖8－3）。當(dāng)顏色點從白色變成綠色或藍(lán)色時，即為所測的體溫。該體溫表用后即丟棄，可避免交叉感染。圖8－3

可棄式化學(xué)體溫計使用方法（二）測量方法

1．用物2．操作方法測量方式適用對象部位測量時間（1）口腔測溫成人，清醒合作、舌下熱窩3分鐘無口鼻疾患者（2）腋下測溫昏迷、口鼻手術(shù)、（消瘦者不用）不能合作病人和腋窩深處7～10分鐘肛門手術(shù)者、腹瀉、嬰幼兒。（3）直腸測溫不能用口腔或腋插入肛門3分鐘（心臟疾患不用）下測溫者3～4cm圖8－4

口腔測量法圖8－5

腋下測量法（三）注意事項

1．測量前后，清點數(shù)目，甩表時，避開他物。2．根據(jù)病情選擇測量部位。3．排除影響因素。劇烈運(yùn)動、進(jìn)冷、熱飲料、蒸汽吸入、面頰冷熱敷、沐浴、酒精擦浴、灌腸、坐浴后需待30分鐘后，才可測溫。4．體溫與病情不相符合，應(yīng)在床旁重測，還可同時作口、肛溫對照復(fù)查。凡給嬰幼兒、精神異常、昏迷及危重病人測溫時，應(yīng)用手扶托體溫計，防失落或折斷。病人睡眠時應(yīng)喚醒后再測溫。5．不慎咬破體溫計吞下水銀時，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白、大量精纖維食物（如韭菜）、吞服內(nèi)裝棉花的膠囊。四、體溫計的清潔與消毒（一）目的保持體溫計清潔，防止交叉感染。（二）常用消毒液1％過氧乙酸，3％碘伏，1％消毒靈等。（三）用物備3個內(nèi)有擒攀夾層并帶蓋的容器（盛體溫計和消毒液用）。（四）方法1．清潔

消毒容器內(nèi)浸泡（5min）

消毒液容器內(nèi)浸泡（30min）沖洗

清潔容器內(nèi)備用。2．肛表、腋表、口表要分別清洗消毒。3．忌將體溫計在40℃以上溫水中清洗，以免爆破。消毒液和冷開水每日更換，體溫計及盛放的容器應(yīng)每周一次徹底清潔和消毒。五、體溫計的檢查方法

體溫計需定期檢查其準(zhǔn)確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入測試過的40℃溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。血壓的觀察及測量一、正常血壓的觀察及生理性變化血壓是指在血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。臨床上所謂的血壓一般是指動脈血壓。當(dāng)血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。脈壓＝收縮壓－舒張壓。平均動脈壓＝舒張壓＋1／3脈壓

（一）血壓正常值血壓通常以肱動脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜時:收縮壓為12～18kPa(90～140mmHg)舒張壓為8～12kPa(60～90mmHg)脈壓為4～5.3kPa(30～40mmHg)（二）生理性變化

1．年齡成正比，新生兒＜小兒＜成人。兒童血壓換算公式：收縮壓＝80＋年齡×2，舒張壓＝收縮壓×2／3。2．性別中年前，女＜男。3．時間和睡眠傍晚＞清晨過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍有升高4．部位右上肢＞左上肢（2～4mmHg）下肢＞上肢（20～40mmHg）。5．環(huán)境寒冷－上升，高溫－下降6．其它二、異常血壓的觀察及護(hù)理

（一）高血壓未服抗高血壓藥物情況下，成人收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg。（二）低血壓成人收縮壓<90mmHg,舒張壓<60mmHg。（三）脈壓差的變化脈壓差增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈硬化等；脈壓差減少，可見于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。（四）異常血壓的護(hù)理

1．保持平靜的心境穩(wěn)定的情緒2．合理膳食。以低鹽、低脂、低膽固醇飲食為主，限鈉鹽，多食含鉀豐富的蔬菜和水果。戒煙限酒，肥胖者減重。3．適宜的活動與休息。病人血壓過高，應(yīng)臥床休息；血壓過低者，取平臥位或休克臥位4．指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥三、血壓計的種類及構(gòu)造

（一）種類1．汞柱式血壓計（臺式、立式兩種，立式血壓計可任意調(diào)節(jié)高度）（圖8－13）2．彈簧表式血壓計（圖8－14）。3．電子血壓計（圖8－15）。圖3－13

汞柱式血壓計圖8－14

彈簧表式血壓計圖8－15電子血壓計（二）構(gòu)造由三部分組成1．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的活門。2．袖帶3．血壓計（1）汞柱式血壓計玻璃管面刻度為0～300mmHg（2）彈簧表式血壓計盤面刻度20～300m