術后疼痛的臨床管理

疼痛的臨床管理安慶市第一人民醫(yī)院魯梅麗

您關注患者的疼痛感受了嗎?

您對主訴疼痛的患者是如何處理的呢？

您對疼痛的臨床管理認識多少呢？我國疼痛管理的現(xiàn)狀調查5406例門診患者的疼痛發(fā)生情況．結果發(fā)現(xiàn)門診患者中40%有疼痛癥狀,其中半數(shù)以上以疼痛為主要癥狀來診，這進一步表明了疼痛是普遍存在的病癥。另對268例有疼痛癥狀的住院患者進行了問卷調查．結果發(fā)現(xiàn)80%以上的患者疼痛知識缺乏。我國疼痛管理的現(xiàn)狀

衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質量的標志---嗎啡的醫(yī)療消耗量

一、我國2000年嗎啡消耗的總量僅占全世界消耗總量的0.5%，與排名第一的美國（39.2%）相差近80倍（美國人口2億，我國12億）。

二、人均嗎啡消耗量0.13mg，是發(fā)達國家的1/171，發(fā)展中國家的1/3。我國疼痛管理的現(xiàn)狀118個國家向聯(lián)合國國家麻醉品管制（INCB）報送嗎啡的醫(yī)療消耗量消耗量:達到高檔（≥10mg/人）的有20國家，達到中檔（1mg-9mg/人）的有44個國家，低檔（＜1mg/人）54個國家我國在118國排名第102位，居相當靠后的位置。我國疼痛管理的現(xiàn)狀近20年世界各國嗎啡消耗情況我國疼痛管理的現(xiàn)狀綜上說明：止痛治療用藥不合理，治療手段單一患者生活質量得不到有效保障這與我國文化素質和生活水平突飛猛進的現(xiàn)狀極不相稱。我國疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛管理培訓不足在校教育不夠臨床管理沒有納入質量考核醫(yī)療不夠重視原因是：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術上的差別外，主要是觀念和認識的問題國外疼痛管理的現(xiàn)狀

美國、德國、英國等發(fā)達國家，從20世紀80年中期開始，相繼成立了急救疼痛服務中（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門訓練的護士以及藥劑師等組成，專職負責疼痛的治療和護理。疼痛的認識和發(fā)展人類早期對疼痛的認識近代對疼痛的治療與不斷探索

2002年第一屆世界疼痛大會正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。

2004年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）確定每年的10月11日為世界疼痛日，并提出“免除疼痛是患者的基本權利”的口號。疼痛的認識和發(fā)展越來越引起關注2002年：高度關注病人的生命、生存和生活質量2004年：中國疼痛學會（CASP）確定將10月11日開始的那一周為第一個“中國鎮(zhèn)痛周”

疼痛的認識和發(fā)展

越來越引起關注臨床鎮(zhèn)痛設備的研制：如PCA出現(xiàn)、笑氣止痛的使用無痛醫(yī)院和無痛病房建立……疼痛的認識和發(fā)展明確了護士在疼痛控制中的地位和作用護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護士是止痛措施的具體落實者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士是患者及家屬的教育者和指導者疼痛的認識和發(fā)展提出：責任心和同情心是護士應具備的基本素質疼痛管理是護士的一項基本職責疼痛管理的質量是護理質量的一項重要內容疼痛管理的教程應納入護理教育概念疼痛：是機體對疾病本身或手術創(chuàng)傷所致的一種復雜生理反應。多為較強的急性疼痛.它表現(xiàn)為身體和心理上一系列的反應以及情感上的一種不愉快的感受。臨床最常見和最需緊急處理疼痛是急性傷害性疼痛疼痛按時程分類3個月≤3個月>3個月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛相應的病理生理改變心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肌張力增加促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻多種激素釋放

內分泌反應慢性疼痛

心功能影響

呼吸系統(tǒng)影響

凝血功能影響

胃腸道影響

外周或中樞敏化疼痛疼痛對病人的早期影響通氣功能下降心肌氧耗增加

心力衰竭呼吸功能衰竭疼痛對病人帶來的遠期危害因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮；導致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導致肺部并發(fā)癥；導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲；使尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促使深靜脈血栓的形成；可導致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。57514234300102030405060術后疼痛手術效果完全康復術中疼痛專業(yè)治療病人關心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094手術病人關心的問題病人對手術后疼痛管理的擔憂75.5%的病人擔心術后疼痛；92%的病人迫切需要術后鎮(zhèn)痛；80%病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術后72h仍疼痛不止。外科擇期手術病人中：住院病人對疼痛護理認知和需求情況的調查40.2%的病人對待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時首選傾訴對象：

51%為護士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護士介紹疼痛知識；99%的病人認為家屬了解疼痛護理知識對出院后功能鍛煉會有幫助。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胡三蓮、許燕玲、雄飛等2008.10疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療：疼痛評估是進行有效疼痛控制的第一步．評估、記錄患者疼痛與患者控制的質量有關。疼痛治療是優(yōu)質醫(yī)療服務的一部分疼痛評估要點

部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間部位伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素體格檢查伴隨癥狀誘發(fā)因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評估要點

部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。部位疼痛評估要點

部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間脹痛鈍痛（隱痛）刀割樣（刺痛）絞痛◎○△×

抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛\悶痛或壓榨性疼痛⊙▼※……疼痛評估要點

部位性質程度發(fā)作及持續(xù)時間分為輕度、中度、重度和極重度疼痛。

對疼痛程度的評估采用評估工具

疼痛評估要點

部位性質程度發(fā)作及時間疼痛發(fā)作:急緩時間:開始的時間、持續(xù)時間、有無規(guī)律性等疼痛評估要點誘發(fā)因素影響因素體格檢查局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)；有無肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn)；有無生命體征變化等。伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀體格檢查影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查潮、濕、涼的環(huán)境中激動、咳嗽、大便、憋氣時……

伴隨癥狀誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素誘發(fā)因素伴隨癥狀影響因素體格檢查誘發(fā)因素伴隨癥狀疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查疼痛常與季節(jié)、時辰、天氣、活動、月經(jīng)、性別、年齡以及職業(yè)、工種等有關伴隨癥狀疼痛評估要點

誘發(fā)因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發(fā)育、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結……伴隨癥狀疼痛評估方法病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方評估工具1、語言評分法（Verbalratingscale,VRS）2、視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）3、數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)5、Prince-Henry評分法：評估a.0～10數(shù)字疼痛量表

b.0～5描述疼痛量表

c.面部表情評分法適用于術后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等

此法0～10共11個點，表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請患者自己評分。這個方法個體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測定的對比無痛

最痛0～5描述疼痛量表0級：無疼痛1級：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2級：中度疼痛，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀5級：無法忍受，嚴重煩擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位長海痛尺：1、保留0-10和0-5兩個常用痛尺的功能和優(yōu)點2、解決了單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題。3、解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣面容4：重度疼痛面容3：疼痛較明顯面容2：疼痛稍明顯面容1：極輕微疼痛面容0：面帶笑容完全無疼痛鎮(zhèn)痛的意義

最大程度地減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關懷，改善生活質量降低手術、麻醉后并發(fā)癥；加快康復速度和功能轉歸，有助于功能鍛煉減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用

與病人有關的問題相關知識缺乏不愿報告疼痛不愿接受疼痛的治療因此，護