實(shí)驗(yàn)室委托單

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn) 抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人 抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址：郵編：電話：

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鋼筋批號(hào)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鋼筋批號(hào)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鋼筋批號(hào)焊工證號(hào)焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目:工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鋼筋批號(hào)焊工證號(hào)焊接人鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目:工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱樣品用途鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場300t或200m380kg檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目 樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：固體符合檢測(cè)要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話注：石子規(guī)格型號(hào)分為：單粒級(jí)、連續(xù)粒級(jí)混凝土用石應(yīng)米用連續(xù)粒級(jí)

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱建筑用碎石樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)5-20mm（連續(xù)粒級(jí)）工程名稱樣品用途用于配置C40混凝土鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB/T14685—2001檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場600t80kg檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：固體符合檢測(cè)要求鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱土樣品數(shù)量生產(chǎn)單位樣品類別砂土工程名稱壓實(shí)系數(shù)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB/T50123-1999檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場建筑面積6個(gè)點(diǎn)/檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：細(xì)粒土無雜質(zhì)鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話注：土的分類：巖石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的狀態(tài)：巨粒土、粗粒土、細(xì)粒土。檢驗(yàn)數(shù)量海單位工程不應(yīng)少于3點(diǎn),1000m2以上工程，每100m2至少應(yīng)有1點(diǎn),3000m2以上工程，每300m2至少應(yīng)有1點(diǎn)。每一獨(dú)立基礎(chǔ)下至少應(yīng)有1點(diǎn),基槽每20延米應(yīng)有1點(diǎn).。委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱土樣品數(shù)量生產(chǎn)單位樣品類別碎石土工程名稱壓實(shí)系數(shù)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB/T50123-1999檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場建筑面積20個(gè)點(diǎn)/檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：粗粒土無雜質(zhì)鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話注：土的分類：巖石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。土的狀態(tài)：巨粒土、粗粒土、細(xì)粒土。檢驗(yàn)數(shù)量海單位工程不應(yīng)少于3點(diǎn),1000m2以上工程，每100m2至少應(yīng)有1點(diǎn),3000m2以上工程，每300m2至少應(yīng)有1點(diǎn)。每一獨(dú)立基礎(chǔ)下至少應(yīng)有1點(diǎn),基槽每20延米應(yīng)有1點(diǎn).。山東潤魯建筑材料檢測(cè)技術(shù)服務(wù)有限公司產(chǎn)品（材料）檢測(cè)委托書委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱燒結(jié)普通磚N樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)MU10240X115X53工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB5101-2003檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場3.5萬塊15塊檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目:工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無彎曲、無裂紋鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址郵編電話委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱燒結(jié)多孔磚N樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)MU10290X140X90工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB13544-2000檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場3.5萬塊15塊檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無裂紋鑒證單位印章:委托單位印章:樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口報(bào)廢樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口報(bào)廢口地址郵編電話委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)A3.5B05100 X100X100工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB11968-2006檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場10000塊10塊檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)：無缺損、無裂紋鑒證單位印章： 委托單位印章:樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口報(bào)廢口受理人受理時(shí)間委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱砂漿試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測(cè)依據(jù)JGJ/T70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)編號(hào)強(qiáng)度等級(jí)規(guī)格型號(hào)（mm成型日期養(yǎng)護(hù)條件試壓日期齡期工程部位同條件7鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口

受理人受理時(shí)間委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱砂漿試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測(cè)依據(jù)JGJ/T70-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)編號(hào)強(qiáng)度等級(jí)規(guī)格型號(hào)（mm成型日期養(yǎng)護(hù)條件試壓日期齡期工程部位標(biāo)養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口

受理人受理時(shí)間委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱混凝土試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測(cè)依據(jù)GB/T50081-2002鑒證單位鑒證人)通訊地址委托人樣品狀態(tài)立方體無缺角無變形檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)編號(hào) 強(qiáng)度等級(jí)規(guī)格型號(hào)（mm成型日期養(yǎng)護(hù)條件試壓日期齡期工程部位標(biāo)養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向力學(xué)室樣品處理自取口 報(bào)廢口

受理人受理時(shí)間委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱普通硅酸鹽水泥樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)GB175-2007檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場200t12kg檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、樣品狀態(tài)及工程部位檢測(cè)項(xiàng)目:工程部位：樣品狀態(tài)：粉狀無結(jié)塊灰色鑒證單位印章:委托單位印章:樣品流向水泥室樣品處理自取口委托單位印章:樣品流向水泥室樣品處理自取口報(bào)廢口地址：郵編：電話:委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱混凝土配合比樣品數(shù)量工程名稱規(guī)格型號(hào)工程部位坍落度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)JGJ98-2000檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口委托檢驗(yàn)口檢測(cè)編號(hào)原材料情況樣品名稱 產(chǎn)地 樣品型號(hào) 樣品狀態(tài)水泥砂石水 /摻合料 / / /外加劑 / / /鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間

委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱砂漿配合比樣品數(shù)量工程名稱規(guī)格型號(hào)工程部位稠度鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)JGJ55-2000檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口委托檢驗(yàn)口檢測(cè)編號(hào)原材料情況樣品名稱產(chǎn)地樣品型號(hào)樣品狀態(tài)水泥砂水/摻合料///外加劑///鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口報(bào)廢口

受理人受理時(shí)間委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱混凝土抗?jié)B試塊樣品數(shù)量工程名稱檢測(cè)依據(jù)GB/T50082-2009鑒證單位鑒證人通訊地址委托人樣品狀態(tài)無缺損無變形檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口 委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場/6塊//檢測(cè)內(nèi)容檢測(cè)編號(hào) 強(qiáng)度等級(jí)規(guī)格型號(hào)（mm成型日期養(yǎng)護(hù)條件試壓日期齡期工程部位標(biāo)養(yǎng)28鑒證單位印章：委托單位印章：樣品流向配比室樣品處理自取口 報(bào)廢口受理人受理時(shí)間地址：郵編：電話：委托單位樣口口編號(hào)樣品名稱樹脂錨桿錨固劑樣品數(shù)量生產(chǎn)單位規(guī)格型號(hào)工程名稱注冊(cè)商標(biāo)鑒證單位鑒證人通訊地址委托人檢測(cè)依據(jù)MT146.1-2002檢測(cè)類別見證檢驗(yàn)口委托檢驗(yàn)口抽樣要求抽樣地點(diǎn)抽樣基數(shù)抽樣數(shù)量抽樣人抽樣時(shí)間現(xiàn)場200012根檢測(cè)編號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目、工程部位及樣品狀態(tài)檢測(cè)項(xiàng)目：工程部位：樣品狀態(tài)： 質(zhì)地柔軟無滲漏紅色鑒證單位印章:委托單位印章鑒證單位印章:樣品流向水泥