NCCN 腫瘤臨床實踐指南-（中文版）肺癌篩查2020.V1正式版

NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCNGuidelines?)肺癌篩查版本1.2020—2019年5月14日NCCN.org繼續(xù)PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion概述肺癌是美國和全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因。1-52019年，估計美國將發(fā)生142,670例肺癌死亡（男性76,650例，女性66,020例），約占美國所有癌癥死亡的24%。肺癌的5年生存率僅為19%，部分原因是大多數(shù)患者在初次診斷時已是晚期肺癌。7這些事實——加上篩查在改善宮頸癌、結(jié)腸癌和乳腺癌患者結(jié)局方面的成功——一直是研究開發(fā)一種有效的肺癌篩查檢測方法的動力。8-10理想情況下，有效的篩查將導(dǎo)致更早地發(fā)現(xiàn)肺癌（在患者出現(xiàn)癥狀之前和治療更可能有效的時候），并將降低死亡率。目前，當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、疼痛和體重減輕等癥狀時，大多數(shù)肺癌被臨床診斷；不幸的是，具有這些癥狀的患者通常是晚期肺癌。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)是降低死亡率的重要機會。數(shù)據(jù)支持使用胸部低劑量CT(LDCT)來篩查選擇肺癌高?；颊?。11-15不建議將胸部x線片用于肺癌篩查。11,16,17NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCNGuidelines?)用于肺癌篩查于2011年制定，隨后每年至少更新一次。11,18,19這些NCCN指南?：1）描述了肺癌的風(fēng)險因素；2）推薦篩選具有高風(fēng)險因素個體的標(biāo)準(zhǔn)；3）提供了初始和后續(xù)篩選期間發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的評價和隨訪建議；4）討論了胸部LDCT篩查方案和成像模式的準(zhǔn)確性；以及5）討論了LDCT篩查的獲益和風(fēng)險。算法中指南更新總結(jié)部分簡要描述了2020年更新的新變更，在本修訂版中進行了更詳細的描述討論文本；添加了近期參考文獻。例如，在評估患者是否為肺癌高危人群時，已將肺篩查年齡截止上限修訂為77歲（從74歲開始）。腺癌是非小細胞肺癌(NSCLC)中最常見的類型。因此，這些NCCN肺癌篩查指南主要是指腺癌的檢測。其他類型的癌癥可以轉(zhuǎn)移到肺部，比如乳腺癌。還有較少見的肺癌或胸部癌癥，如小細胞肺癌、惡性胸膜間皮瘤、胸腺瘤、胸腺癌等。肺篩查還可檢測胸部的非癌性疾?。ㄈ缰鲃用}瘤、冠狀動脈鈣化[CAC]）、胸部以外的腫瘤或良性疾?。ㄈ缒I細胞癌、腎上腺腺瘤）和感染（如結(jié)核、結(jié)節(jié)?。?。21-23篩查的目標(biāo)是在疾病不引起癥狀和治療最成功的階段發(fā)現(xiàn)疾病。篩查應(yīng)通過增加預(yù)期壽命和提高生活質(zhì)量使個體獲益。假陽性率應(yīng)較低，以防止不必要的額外檢測。大部分沒有疾病的人群不應(yīng)該受到傷害（低風(fēng)險），篩

查檢測不應(yīng)該如此昂貴，給醫(yī)療體系帶來繁重的負擔(dān)。因此，篩查試驗應(yīng)：1）改善結(jié)局；2）經(jīng)過科學(xué)驗證（例如，具有可接受的靈敏度和特異性水平）；和3）低風(fēng)險、可重現(xiàn)、易得和具有成本效益。也許肺癌篩查最困難的方面是解決道德義務(wù)。作為希波克拉底誓言的一部分，醫(yī)生承諾首先不做傷害。24困境是，如果肺癌篩查是有益的，但醫(yī)生不使用，他們正在否定患者有效的護理。如果肺癌篩查無效，那么患者可能MS-2PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion因過度診斷、增加檢查、侵入性檢查或操作以及潛在癌癥診斷的是對于有合并癥的患者。16,45,46建議進行肺癌篩查的機構(gòu)采用多學(xué)科方法，可能包括胸部放射學(xué)、肺內(nèi)科和胸外科等專業(yè)。47來自美國胸科醫(yī)師焦慮而受到傷害。25-28學(xué)會(ACCP)和ASCO的指南指出，只有在肺癌篩查方面具有相當(dāng)專業(yè)知文獻檢索標(biāo)準(zhǔn)和指南更新方法識的中心才能進行LDCT。48使用以下檢索詞對PubMed數(shù)據(jù)庫進行電子檢索，以獲得肺癌篩查的關(guān)鍵隨機試驗文獻：肺癌篩查計算機斷層掃描、低劑量計算機斷層掃描和低劑量CT篩疾病特異性死亡率，是相對于篩查個體數(shù)量的癌癥死亡數(shù)量，被認為是篩查。選擇PubMed數(shù)據(jù)庫是因為其是醫(yī)學(xué)文獻和索引同行評審生物醫(yī)學(xué)文查有效性的最終檢驗，是唯一沒有偏倚的檢驗。49項隨機對照篩查試驗獻中使用最廣泛的資源。通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)對于確定癌癥篩查是否降低疾病特異性死亡率至關(guān)重要。果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗，2期；臨床試驗，3期；臨床試驗，4期；指南；薈萃分析；隨機對照試驗；系統(tǒng)綜述和驗證研究。在NCCN指南更新會議期間，NCCN肺癌篩查小組選擇用于審查的PubMed關(guān)鍵文章的數(shù)據(jù)，以及認為與這些指南相關(guān)并由NCCN肺癌篩查小組討論的其他來源的文章，均已納入該版本的討論部分（例如，提前出版的電子出版物、會議摘要）。如果缺乏高水平證據(jù)，建議基于NCCN肺癌篩查小組對低水平證據(jù)和專家意見的審查。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可參見www.NCCN.org.LDCT作為肺篩查項目的一部分LDCT肺癌篩查應(yīng)作為護理計劃的一部分，不應(yīng)作為獨立檢查單獨進行。29-32有效的肺篩查項目需要經(jīng)過培訓(xùn)的人員和有組織的管理系統(tǒng)聯(lián)系患者，以實現(xiàn)對推薦隨訪研究的依從性。31,33,34NCCN推薦的隨訪間隔假設(shè)符合隨訪建議。為了幫助確保良好的圖像質(zhì)量，所有胸部LDCT篩查項目均應(yīng)使用符合美國放射學(xué)會(ACR)標(biāo)準(zhǔn)的CT掃描儀。ACR開發(fā)了肺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)，以標(biāo)準(zhǔn)化LDCT肺檢查的報告和管理。29,36-38Lung-RADS方案已被證明可改善肺癌的檢測，并降低假陽性率。31,33,37-42在評估后續(xù)掃描時，最重要的放射學(xué)因素是分辨率，與既往影像學(xué)檢查相比，既往結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性或生長或出現(xiàn)新結(jié)節(jié)。考慮到許多患者的假陽性結(jié)果百分比較高和隨之而來的下游管理，在進行初始篩查LDCT掃描之前，應(yīng)與個體討論肺癌篩查的風(fēng)險和獲益。在決定是否進行LDCT肺篩查之前，共同的患者/醫(yī)生決策可能是最佳方法，尤其MS-3PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion58%的高危候選者同意篩查。在2106名接受篩查的退伍軍人中，1257名非隨機試驗存在可能導(dǎo)致生存期明顯增加的偏倚（例如，提前期偏倚、(59.7%)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，31名(1.5%)退伍軍人發(fā)現(xiàn)肺癌。長期偏倚）。50重要的是，在73例結(jié)果被認為疑似肺癌的患者中，31例(42%)隨后被診斷為癌癥。在857例(40.7%)退伍軍人中觀察到偶發(fā)結(jié)果（例如，肺如果在癥狀發(fā)生前通過篩查檢測到肺癌，則診斷的前置時間等于篩查檢測氣腫、其他肺部異常、CAC）。與NLST的候選者相比，退伍軍人年齡更大和其他診斷（由于癥狀或其他成像）之間的時長。即使早期治療沒有任何（≥65歲；NLST：26.6%vs.VHA：52.5%），更可能為男性(NLST：59%vs.益處，篩查者的存活率也僅僅通過增加前置時間來提高。長期偏倚是指篩VHA：96.3%)，更可能為當(dāng)前吸煙者(NLST：48.2%vs.VHA：56.6%)。退伍查試驗檢測需要更長時間才會出現(xiàn)癥狀的癌癥的趨勢，可能是因為它們生軍人也有長較慢，也許是惰性癌癥。經(jīng)常報告存活率（檢測和治療疾病后存活的個體數(shù)量相對于診斷為疾病的個體數(shù)量），但存在這些偏倚。10有關(guān)隨機和非隨機篩查試驗的進一步討論，請參見本討論中肺癌篩查的獲益。幾項隨機試驗評估了胸部x線檢查篩查是否能提高肺癌生存率。其中許多研究在設(shè)計或效力上存在缺陷，且均為陰性。27,51-54一項3期隨機試驗(TheProstate,Lung,Colorectal,andOvarian[PLCO])報告，每年用胸部x線攝片進行篩查，對肺癌低危個體的肺癌篩查沒有用處。55項其他研究重點關(guān)注了基于LDCT的肺癌篩查的更敏感模式（見本討論中的肺癌篩查獲益）。使用LDCT掃描進行的一些肺癌篩查研究的分析表明，過度診斷（即，診斷出永遠不會危及生命的癌癥）和假陽性篩查試驗是重大問題。28,56,57盡管LDCT掃描可能是一種更好的肺癌篩查方法，但其也存在局限性（見本討論中肺癌篩查的獲益和肺癌篩查的風(fēng)險）。27多項隨機試驗評估了LDCT在高危人群中篩查肺癌的情況，包括：1）由NCI申辦的國家肺篩查試驗(NLST)；102）荷蘭-比利時隨機肺癌篩查試驗(NELSON)；3）英國肺篩查(UKLS)；4）丹麥肺癌篩查試驗(DLCST)；5）用新型成像技術(shù)檢測和篩查早期肺癌(DANTE)試驗。12,58-74NLST發(fā)表的結(jié)果顯示，與單純胸片檢查相比，LDCT使肺癌死亡的相對風(fēng)險降低了20%(95%CI，6.8-26.7；P=0.004)。11NELSON試驗的初步數(shù)據(jù)表明，與未進行篩查相比，LDCT可降低肺癌高危男性和女性的肺癌死亡率，女性的獲益顯著更高。58盡管NLST也報告了顯著降低全因死亡率為7%，減去肺癌死亡率后，明顯下降不顯著。幾項較小的試驗報告，LDCT篩查未降低死亡率；然而，DLCST試驗納入了與NLST相比風(fēng)險較低的個體。64,75退伍軍人健康管理局(VHA)在美國做了一個肺癌高危退伍軍人肺癌篩查示范項目，評估篩查大型退伍軍人人群（670萬退伍軍人）的可行性。76約MS-4PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion吸煙是肺癌發(fā)生的主要可改變的危險因素，占所有肺癌相關(guān)死亡的85%。與NLST中的吸煙史相比，吸煙史更重。據(jù)估計，約有90萬退伍軍人將38,9目前約有3430萬美國成年人吸煙。85-87吸煙煙草還與其他癌癥和有資格接受肺癌篩查。VHA項目的高假陽性率(58.2%)導(dǎo)致了VHA人群疾病有關(guān)，如頭頸部、腎臟、膀胱、胰腺、胃或?qū)m頸癌或急性髓性白血病。不應(yīng)實施篩查的建議。然而，VHA研究沒有使用現(xiàn)代Lung-RADS結(jié)節(jié)報告據(jù)估計，每年約有48萬美國成年人死于與吸煙有關(guān)的疾?。晃鼰煿烙媽?dǎo)或管理，導(dǎo)致在發(fā)現(xiàn)的1293個結(jié)節(jié)中有860個(41%)過度讀取陽性結(jié)致約30%的癌癥死亡。86,88,89在全球范圍內(nèi)，據(jù)估計，到2020.90年，果。如果在VHA研究中使用了結(jié)節(jié)管理的當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)，則2106例患者中的吸煙導(dǎo)致的死亡將增加到1000萬。1950.91年報告了吸煙與肺癌之間的423例或20%將報告陽性結(jié)果。因果關(guān)系。92此后，吸煙導(dǎo)致肺癌的風(fēng)險已被明確確立。3煙草煙霧中含此外，一項分析表明，如果進行額外的風(fēng)險分層并使用新的結(jié)節(jié)管理指南，有7000多種化合物，其中至少有69種已知肺癌篩查的獲益將超過潛在危害。37,77假陽性報告高估了非預(yù)期損害的風(fēng)險，因為只有一部分陽性結(jié)果被考慮用于侵入性組織診斷。39肺癌篩查指南NCCN是第一個基于NLST數(shù)據(jù)使用LDCT制定肺癌篩查指南的主要組織。18國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)通過強調(diào)指南、多學(xué)科團隊方法和綜合戒煙計劃的必要性，支持NCCN指南。47美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)推薦用LDCT進行肺篩查；他們的B建議意味著55～80歲有高危因素的個體的平價醫(yī)療法案涵蓋了肺篩查。16醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)涵蓋了每年對肺癌高危醫(yī)療保險受益人（即吸煙者和55-77歲的既往吸煙者，有30包年吸煙史）進行LDCT篩查，前提是他們在篩查前還接受了咨詢并參與了共同決策。ACCP和ASCO還建議，如果高風(fēng)險個體符合NLST標(biāo)準(zhǔn)（即，吸煙者和55-74歲的既往吸煙者，吸煙史為30包-年）；48該建議也已獲得美國胸科學(xué)會的批準(zhǔn)。美國癌癥協(xié)會、美國胸外科協(xié)會和USPSTF也制定了LDCT肺癌篩查指南。16,78-80肺癌的風(fēng)險因素任何肺癌篩查方案的一個基本目標(biāo)是確定發(fā)生該疾病的高風(fēng)險人群。盡管吸煙是肺癌的一個公認的危險因素，其他環(huán)境和遺傳因素似乎也會增加風(fēng)險。38,81-84本節(jié)回顧了目前已知的肺癌發(fā)生的危險因素，以確定有高危因素的人群應(yīng)作為篩查的目標(biāo)。請注意，具有高危因素并適合接受篩查的個體不應(yīng)出現(xiàn)任何提示肺癌的癥狀（例如咳嗽、疼痛、體重減輕）。煙草煙霧主動吸煙MS-5PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion在細胞水平上增加癌變突變風(fēng)險的致癌物，尤其是在具有遺傳傾向的個體中。93-97FDA已經(jīng)確定了93種被認為是煙草產(chǎn)品或煙草煙霧中有害和潛在有害成分(HPHCs)的化學(xué)品列表。吸煙與發(fā)生肺癌的風(fēng)險之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系；然而，煙草暴露沒有無風(fēng)險水平。吸煙者肺癌的RR比不吸煙者高約20倍3,98。停止吸煙可降低肺癌的風(fēng)險。但是，與從不吸煙者相比，即使是曾經(jīng)吸煙者也有更高的肺癌風(fēng)險。因此，當(dāng)前或既往吸煙史被認為是發(fā)生肺癌的風(fēng)險因素，與暴露程度和戒煙后時間無關(guān)。在NCCN指南中，根據(jù)進入NLST的標(biāo)準(zhǔn)（見算法中的風(fēng)險狀態(tài)），選擇55至77歲、有30包年或以上吸煙史的個體作為肺癌最高風(fēng)險組，并推薦進行LDCT篩查（第1類）。1011名吸煙史為30包年、在不到15年前戒煙的個體仍屬于這一風(fēng)險最高的群體。吸煙史的包年定義為每天吸煙的包數(shù)乘以吸煙年數(shù)。請注意，確定患者是否為癌癥高風(fēng)險的數(shù)據(jù)是基于吸煙，而不是基于其他類型的煙草產(chǎn)品，這也可能使患者處于癌癥風(fēng)險中。85,103,104對于吸雪茄的人，可以獲得可能有助于確定癌癥風(fēng)險的信息。105,106暴露于二手煙肺癌與暴露于二手煙（又稱環(huán)境煙草煙霧、被動煙霧和1987年發(fā)表的流行病學(xué)研究首次提出了不自主吸煙[即由吸煙的其他人產(chǎn)生的煙霧]。107此后，幾項研究和匯總的RR估計值表明，二手煙會增加不吸煙者患肺癌的風(fēng)險。108NCCN肺癌篩查小組不認為二手煙是足以推薦篩查的獨立危險因素，因為這種相關(guān)性要么較弱，要么多變（見算法）。在NCCN指南中，二手煙并不能為暴露個體提供足夠大的風(fēng)險成為肺癌篩查的候選者。對37項已發(fā)表研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，與吸煙者一起生活的成人非吸煙者的估計RR為1.24(95%CI，1.13-1.36)。109來自25項研究的匯總估計發(fā)現(xiàn)，工作場所暴露于二手煙的肺癌風(fēng)險RR為1.22(95%CI，1.13-1.33)。6項研究的匯總估計值表明，二手煙暴露年數(shù)與肺癌風(fēng)險之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。兒童時期二手煙暴露和成年后肺癌風(fēng)險的數(shù)據(jù)不一致。對于兒童期煙草煙霧暴露，在美國進行的研究發(fā)生肺癌的匯總RR估計值為

0.93(95%CI，0.81-1.07)，在歐洲國家進行的研究為0.81(95%CI，0.71-0.92)，在亞洲國家進行的研究為1.59(95%CI，1.18-2.15)。108致癌物的職業(yè)暴露約150種藥物被歸類為已知或可能的人類致癌物(IARC2002)。特別確定為肺部致癌物的藥物包括砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油煙霧、煤煙和煤煙。82,110-116發(fā)生肺癌的平均RR計算值為1.59適用于美國具有已知職業(yè)的個體MS-6PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion暴露于這些藥物。82,116在暴露于這些致癌物的人群中，數(shù)據(jù)表明吸煙者患肺癌的風(fēng)險高于不吸煙者。111,113,117-119居民氡暴露氡（鈾-238和鐳-226的氣體衰變產(chǎn)物）與肺癌的發(fā)生有關(guān)。120鈾礦工人職業(yè)暴露的肺癌風(fēng)險已得到確認。121,122與住宅氡相關(guān)的風(fēng)險尚不確定。1997年對8項研究進行的薈萃分析得出的估計RR為1.14(95%CI，1.0-1.3)。1232005年對13項研究（使用患者的個體數(shù)據(jù)）進行的薈萃分析報告了家庭中檢測到的氡量與發(fā)生肺癌風(fēng)險之間的線性關(guān)系。124在暴露于氡的人群中，吸煙者患肺癌的風(fēng)險高于不吸煙者。124NCCN肺癌篩查小組認為，如果有記錄顯示氡暴露持續(xù)和顯著升高，氡是一個風(fēng)險因素。癌癥史證據(jù)顯示，在肺癌、淋巴瘤或吸煙相關(guān)癌癥（如膀胱癌或頭頸癌）存活的患者中，新發(fā)原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加。125例小細胞肺癌存活的患者發(fā)生新的原發(fā)性癌癥（主要是NSCLC）的風(fēng)險增加3.5倍。126如果幸存者繼續(xù)吸煙，第二種肺癌的風(fēng)險增加。127在既往接受過胸部放療或烷化劑治療的患者中，后續(xù)肺癌的風(fēng)險增加。既往接受過胸部照射的患者新發(fā)原發(fā)性肺癌的風(fēng)險增加13倍，既往接受過烷化劑治療的患者新發(fā)原發(fā)性肺癌的RR估計為9.4。4.2如果既往接受過烷化劑治療，5.9如果既往接受過5Gy或以上放射治療。128在頭頸癌患者中，隨后的新發(fā)原發(fā)性肺癌可能同時或異時發(fā)生。約9%的患者可見新發(fā)原發(fā)性腫瘤。129其中大多數(shù)傾向于鱗狀細胞癌，三分之一發(fā)生在肺。在喉癌或下咽癌患者中，肺是第二原發(fā)癌最常見的部位。130證據(jù)表明，與繼續(xù)吸煙的患者相比，成功治療（即治愈）初始吸煙相關(guān)肺癌并戒煙的患者隨后發(fā)生吸煙相關(guān)癌癥的風(fēng)險將降低。131,132肺癌家族史多項研究提示，即使在校正了年齡、性別和吸煙習(xí)慣后，肺癌患者的一級親屬患肺癌的風(fēng)險也會增加。94,133,13428項薈萃分析

病例對照研究和17項觀察性隊列研究顯示RR為1.8(95%CI，1.6-2.0)對于有兄弟姐妹/父母或一級親屬患有肺癌的個體。有多個受累家庭成員或在年輕時被診斷為癌癥的個體的風(fēng)險更大。國際肺癌聯(lián)盟最近的一項薈萃分析報告了相同的風(fēng)險(1.8[95%CI，1.6-0])。136盡管尚未描述肺癌（小細胞肺癌或NSCLC）的高外顯率遺傳綜合征，但幾個研究小組已確定可能與肺癌發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的基因位點。137肺癌遺傳流行病學(xué)聯(lián)盟對52個有幾個肺癌一級親屬的家庭進行了全基因組連鎖分析。在6號染色體上顯示連鎖不平衡，將影響肺癌風(fēng)險的易感位點定位在6q23-25.138隨后，進行了3組MS-7PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion肺癌患者和匹配對照者的全基因組關(guān)聯(lián)研究。他們發(fā)現(xiàn)15q24-25位點與肺癌、尼古丁依賴和外周動脈疾病風(fēng)險增加相關(guān)。139-141值得注意的是，煙堿型乙酰膽堿受體基因的亞基定位于該區(qū)域（CHRNA5、CHRNA3和CHRNB4）。其他研究者發(fā)現(xiàn)，15q24-25的變異與CT評估的肺量支氣管阻塞和肺氣腫相關(guān)。142,143患有典型家族性癌癥易感綜合征（如視網(wǎng)膜母細胞瘤和Li-Fraumeni綜合征）的患者，如果同時吸煙，患肺癌的風(fēng)險大幅增加煙草。144-146肺病史慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史與肺癌風(fēng)險相關(guān)，147-153，這種相關(guān)性可能主要由吸煙引起。137Yang等154發(fā)現(xiàn)，在重度吸煙者中，COPD與12%的肺癌病例相關(guān)。數(shù)據(jù)表明，較低的包年閾值可能有助于觸發(fā)COPD患者的LDCT篩查。155即使經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)調(diào)整，有證據(jù)表明，COPD和肺癌之間的關(guān)聯(lián)可能并不完全是由吸煙引起的。156-158例如，1）慢性支氣管炎和肺氣腫家族史與肺癌風(fēng)險增加相關(guān)；2）從不吸煙者中COPD與肺癌相關(guān)；和3）COPD似乎是肺癌的獨立風(fēng)險因素。154,158-160Yang等154發(fā)現(xiàn)，在從不吸煙者中，COPD占肺癌病例的10%。Koshiol等[158]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)他們將分析限制在腺癌（在不吸煙者中更常見，尤其是女性）時，COPD仍與肺癌風(fēng)險增加相關(guān)。

肺纖維化即使考慮到年齡、性別和吸煙史，彌漫性肺纖維化患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險似乎更高(RR，8.25；95%CI，4.7-11.48)。161,162在有石棉接觸史的患者中，發(fā)生間質(zhì)性纖維化的患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險高于無纖維化的患者。163激素替代療法目前尚不清楚使用激素替代治療(HRT)是否會影響女性患肺癌的風(fēng)險。目前已發(fā)表研究20余篇，結(jié)果不一致。目前獲得的大部分信息來自病例對照和隊列研究。累積起來，這些研究是可變的；他們發(fā)現(xiàn)相關(guān)性范圍從肺癌風(fēng)險增加、對風(fēng)險無影響和對肺癌風(fēng)險的保護作用。在一項大型隨機對照研究中，164在接受雌激素加孕激素HRT治療的絕經(jīng)后婦女中未發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)生率增加，但接受HRT的患者中肺癌（尤其是NSCLC）的死亡較高。在單獨接受雌激素治療的女性中，未報告肺癌死亡增加。165肺篩查個體的選擇肺癌的發(fā)生存在眾所周知的危險因素，尤其是吸煙。3,8,9NLST支持篩查結(jié)果選擇肺癌高危個體。11NCCN肺癌篩查專家組建議，肺癌高危個體應(yīng)使用LDCT進行篩查；中低危個體不應(yīng)進行篩查。使用NLST入選標(biāo)準(zhǔn)、非隨機研究和/或觀察性研究選擇不同風(fēng)險類別的患者。僅當(dāng)選擇的高危個體是確定性治療（即，根治性治療）的潛在候選者且具有以下情況時，才建議使用LDCT進行篩查MS-8PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion參與（或提供）共同決策。具有廣泛共病的個體如果不適合接受根治性治療，則不適合接受肺癌篩查。篩選前的初始風(fēng)險評估需要包括功能狀態(tài)評估，以確定如果發(fā)現(xiàn)肺癌患者是否能夠耐受根治性治療。不建議將胸片用于肺癌篩查。11,17根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，NCCN肺癌篩查小組建議使用以下標(biāo)準(zhǔn)來確定個體是否存在高、中或低肺癌風(fēng)險。具有高危因素的個體NCCN肺癌篩查小組建議對具有高危因素的個體使用LDCT進行肺癌篩查（見算法中的風(fēng)險狀態(tài)）。有2組個體符合高風(fēng)險：第1組：年齡55至77歲，有30包年或30包年以上吸煙史，目前吸煙或，如果既往吸煙者，在15年內(nèi)戒煙（1類）。10,11對于2020年的更新，NCCN肺癌篩查小組在評估患者是否為肺癌高危人群時，將肺篩查年齡截止上限延長至77歲（從74歲開始）。在NLST中，入組年齡為74歲但篩查年齡限制實際上長達77歲，這也與CMS推薦的年齡上限一致。11LDCT初步篩查是第1組的1類建議，因為這些個體是根據(jù)NLST入選標(biāo)準(zhǔn)選擇的。10,11NCCN1類建議是基于高水平證據(jù)（例如，隨機對照試驗）和肺癌篩查小組成員的統(tǒng)一共識(>85%)。年度篩選

81,82,84,124,128,135,158,170請注意，NCCN肺癌篩查小組目前并不認為暴露于二手煙是足以推薦LDCT篩查的獨立危險因素，因為數(shù)據(jù)是弱或可變（見本討論中的二手煙暴露）。NCCN2A類建議is基于較低水平的證據(jù)（例如，非隨機研究、觀察性數(shù)據(jù)、正在進行的隨機試驗）和NCCN肺癌中的統(tǒng)一共識篩選小組成員(>85%)。根據(jù)NLST和其他研究的數(shù)據(jù)，NCCN肺癌篩查小組成員認為第2組中的個體也是肺癌的高風(fēng)險人群。NCCN肺癌篩查小組認為限制使用NLST標(biāo)準(zhǔn)是任意的和初治的，因為NLST基于NLST，建議對這些具有高風(fēng)險因素的個體進行LDCT。11對于LDCT掃描陰性的高危人群或結(jié)節(jié)不符合更頻繁掃描或其他干預(yù)的大小臨界值的人群，也建議每年進行LDCT篩查，直到個體不再是確定性治療的候選者。166,167關(guān)于適當(dāng)?shù)暮Y選持續(xù)時間和不再適合篩選的年齡存在不確定性。27,168第2組：年齡≥50歲、吸煙史≥20包-年、當(dāng)前或既往吸煙者且至少有一個額外風(fēng)險因素的個體。NCCN肺癌篩查小組成員將篩查范圍擴大至超過NLST標(biāo)準(zhǔn)的更大范圍的肺癌風(fēng)險個體，本節(jié)將對其進行更詳細的描述。LDCT篩查是組2.169的2A類建議。這些額外的風(fēng)險因素之前已經(jīng)描述過，并且包括個人病史癌癥或肺病，家族史的肺癌、氡暴露、致癌物職業(yè)暴露。MS-9PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion僅使用年齡和吸煙史作為入選標(biāo)準(zhǔn)，未考慮其他已知的肺癌風(fēng)險因素。其他人也同意這一意見。79,171,172NCCN肺癌篩查小組認為，將NLST標(biāo)準(zhǔn)以外的篩查擴大到更大的有肺癌風(fēng)險的個體群體非常重要。169,173僅使用狹義的NLST標(biāo)準(zhǔn)——在NCCN高風(fēng)險類別的第1組中顯示（例如，年齡55-77歲，有30包年或以上吸煙史的個體）——目前被診斷為肺癌的患者中，只有27%將成為LDCT篩查的候選者。173數(shù)據(jù)表明，有20-29包年吸煙史的個體的肺癌風(fēng)險與有30包年或以上吸煙史的個體相似。174擴大篩查候選者的高危人群——例如，包括50歲或50歲以上、有20包年或20包年以上吸煙史和至少一個額外危險因素（二手煙除外）的個體——可能挽救成千上萬的額外生命。36,169,175-177值得注意的是，NLST包括低風(fēng)險和高風(fēng)險個體。171,176僅1%的預(yù)防死亡發(fā)生在風(fēng)險為0.55%或更低的個體中；幾乎90%的預(yù)防死亡發(fā)生在基線風(fēng)險至少為1.24%的個體中。171篩查這些第2組個體的真實風(fēng)險和獲益尚不確定。風(fēng)險計算器可能有助于協(xié)助量化第2組中個體的風(fēng)險，以用于共同決策過程。如果第2組中的176,178,179例個體存在將肺癌風(fēng)險增加至1.3%閾值以上的其他風(fēng)險因素（二手煙除外），則可將其視為高風(fēng)險。178在NCCN指南中，第2組（即≥50歲和>77歲）的個體因多種原因擴展了LDCT的年齡范圍。NCCN肺癌篩查小組成員認為，第2組中較年輕和較年長的個體也是肺癌的高危人群基于來自NLST和其他研究的數(shù)據(jù)。3項3期隨機試驗評估了50至55歲年輕患者的篩查。NELSON篩查和UKLS試驗評估了50～75歲個體的LDCT。61,62,65,66,68,69,71,74,180DLCST篩查了50-70歲的個體。64,181,182幾項研究使用50-85歲的擴展年齡范圍評估了LDCT。183-185尚不確定年齡臨界值是多少，篩選不再合適。48NCCN指南承認，選擇具有高危因素、年齡大于77歲的個體也是LDCT的候選者。肺癌診斷時，患者中位年齡為70歲。⑦大約54%的肺癌是在55～74歲的患者中確診的；大約27%的肺癌是在75～84歲的老年患者中確診的。7186例篩查可使78-84歲的老年患者獲益。187USPSTF和ACR推薦對55～80歲有高危因素的個體進行LDCT。同樣，美國胸外科協(xié)會推薦55～79歲

有高危因素個體行LDCT。79對于77歲以上有高危因素的個體，年度篩查LDCT似乎是合理的，這些個體是確定性治療的候選者，通常定義為根治性治療（例如，手術(shù)、放化療、立體定向放射治療[SBRT]）。對于年齡超過77歲的個體，如果其功能狀態(tài)良好，無妨礙治愈性治療的嚴(yán)重合并癥，并愿意接受治療，則可考慮進行篩查。對于LDCT掃描陰性的高風(fēng)險個體或結(jié)節(jié)不符合更頻繁掃描或其他干預(yù)的大小臨界值的個體，NCCN指南建議每年篩查LDCT，直至個體不再是確定性治療的候選者（見算法中的風(fēng)險狀態(tài)）。篩選的適當(dāng)持續(xù)時間尚不確定。48NLST經(jīng)過3輪LDCT后，在3.5年間肺癌新發(fā)病例（367例）被頻繁診斷MS-10PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion隨訪（中位數(shù)6.5年）。11,188NLST和NELSON數(shù)據(jù)顯示，具有高危因LDCT方案和成像模式的準(zhǔn)確性素的個體隨著時間的推移，肺癌會不斷發(fā)生。60此外，在NLST的7年評估結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險間，肺癌的發(fā)病率和肺癌的死亡率沒有變化。因此，NLST數(shù)據(jù)支持每年篩查LDCT至少2年，但未定義療效的時間限制。NELSON試驗的數(shù)據(jù)表明，如NCCN算法所示，建議使用LDCT檢測疑似肺癌的非鈣化結(jié)節(jié)，具體取隨著篩選間隔的延長，決于其類型和大?。ɡ?，實體、部分實體和非實體結(jié)節(jié)）。大多數(shù)非鈣未消退的新結(jié)節(jié)，因此肺癌的百分比較高，加強了3年后繼續(xù)篩查獲益的化結(jié)節(jié)為實性。50實性和亞實性結(jié)節(jié)是肺結(jié)節(jié)的2種主要類型。亞實性證據(jù)。190結(jié)節(jié)包括：1）非實性結(jié)節(jié)，又稱磨玻璃影(GGOs)或磨玻璃結(jié)節(jié)(GGNs)；2）部分實性結(jié)節(jié)（又稱混合性結(jié)節(jié)），同時含有磨玻璃和實性成分。193-具有中度風(fēng)險因素的個體NCCN將具有中度風(fēng)險因素的個體定義為年齡≥50歲且具有20包年吸煙或二手煙暴露史但無其他肺癌風(fēng)險因素的個體。NCCN肺癌篩查小組和ACR不建議對這些具有中度肺癌風(fēng)險的個體進行肺癌篩查。35這是基于非隨機研究和觀察性數(shù)據(jù)的2A類建議。有趣的是，數(shù)據(jù)顯示，中等風(fēng)險組的一些患者將從肺癌篩查中獲益。192具有低風(fēng)險因素的個體NCCN將具有低風(fēng)險因素的個體定義為年齡小于50歲和/或吸煙史小于包-年的個體。NCCN肺癌篩查小組和ACR不建議對這些肺癌低風(fēng)險個體進行肺癌篩查。35這是基于非隨機研究和觀察性數(shù)據(jù)的2A類建議。48,191

非實性結(jié)節(jié)，在隨后的掃描中不消退，特別是如果它們表現(xiàn)為逐漸生長，主要是具有鱗屑成分的腺癌。20,194-196,198-200這些結(jié)節(jié)主要包括原位腺癌(AIS)、微創(chuàng)腺癌(MIA)和表皮為主的腺癌。如果完全切除，AIS和MIA的5年無病生存率分別為100%或接近100%。20例鱗屑型腺癌如果完全切除，預(yù)后良好，從70%到90%不等，這取決于病理證實的侵襲性成分的大小和組織學(xué)類型。實性和部分實性結(jié)節(jié)更有可能是侵襲性和生長更快的癌癥，這些因素反映在對這些結(jié)節(jié)的懷疑和隨訪增加中。22,29,201-203如果非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性成分，則需要使用部分實性結(jié)節(jié)指南。數(shù)據(jù)表明，如果切除部分實性結(jié)節(jié)。193,204,205如前所述，與疑似肺癌增加相關(guān)的臨床風(fēng)險因素包括年齡、吸煙史、暴露于其他致癌物、COPD、肺纖維化和肺癌家族史。許多放射學(xué)因素與對肺癌的懷疑增加有關(guān)，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、生長速度、密度、位置、和邊緣不規(guī)則或有毛刺。201以下風(fēng)險增加MS-11PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion如果結(jié)節(jié)位于上葉，尤其是右葉，則為癌癥。206,207如果肺結(jié)節(jié)在PET上的攝取高于縱隔血池，則無論標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)分析如何，結(jié)節(jié)均疑似為肺癌。208,209基線LDCT的以下因素增加了結(jié)節(jié)可能為惡性的懷疑程度：1）部分實性結(jié)節(jié)；2）20mm或以上的純非實性結(jié)節(jié)；3）輪廓毛刺、外觀有氣泡或網(wǎng)狀的非典型亞實性結(jié)節(jié)；4）顯示大小或衰減間隔變化的部分實性結(jié)節(jié)；或5）具有疑似浸潤性癌特征的實性病變。195,202,207應(yīng)在薄(<1.5切片上檢查所有非實性結(jié)節(jié)，以排除任何實性成分。195如果結(jié)節(jié)含有任何固體成分，那么結(jié)節(jié)應(yīng)使用以下建議進行處理部分實性結(jié)節(jié)（見算法中篩選結(jié)果的隨訪）。210,211≤19mm的純非實性結(jié)節(jié)通常為AIS或MIA，可進行CT隨訪，直至其形態(tài)發(fā)生改變，如出現(xiàn)新的實性成分。195小于5mm的純非實性結(jié)節(jié)通常是非典型腺瘤樣增生。數(shù)據(jù)表明，許多在后續(xù)掃描中消退的非實性結(jié)節(jié)不是腺癌，而是良性炎性病變，盡管它們需要隨訪。50,212,213在評估后續(xù)掃描時，與既往影像學(xué)檢查相比，最重要的放射學(xué)因素是既往結(jié)節(jié)的分辨率、穩(wěn)定性或生長或出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)體積迅速增大提示炎癥性病因或NSCLC以外的惡性腫瘤。NELSON試驗的數(shù)據(jù)表明，在隨后的CT篩查中發(fā)現(xiàn)的新的實性結(jié)節(jié)比在基線篩查中發(fā)現(xiàn)的實性結(jié)節(jié)更有可能是肺癌。約44%的新發(fā)實體結(jié)節(jié)(50-500mm3)未消退，其中10%為癌癥，而基線時僅3%的未消退實體結(jié)節(jié)均為肺癌。因此，新的實性結(jié)節(jié)需要比基線實性結(jié)節(jié)更積極地隨訪。60孤立性肺結(jié)節(jié)帶來了獨特的挑戰(zhàn)。已發(fā)表了207,211,214-217個結(jié)節(jié)風(fēng)險計算器，這可能有助于評估孤立性肺結(jié)節(jié)。214,218地理和其他風(fēng)險因素可影響結(jié)節(jié)風(fēng)險計算器的準(zhǔn)確性。居住在真菌病流行地區(qū)的患者可有肉芽腫??；肉芽腫PET/CT的假陽性率較高。219-221胸部多排螺旋CT(MDCT)使發(fā)現(xiàn)極小的肺結(jié)節(jié)成為可能，包括良性和惡性。采集更薄切片的能力、使用最大密度投影(MIP)或容積渲染(VR)圖像和計算機輔助診斷(CAD)軟件增加了小結(jié)節(jié)檢測的靈敏度。222-236使用更薄的圖像也改善了小肺結(jié)節(jié)的表征。237對于肺癌篩查，目前推薦使用無靜脈內(nèi)造影劑的LDCT（而不是標(biāo)準(zhǔn)劑量

CT）以減少輻射劑量。35雖然胸部LDCT沒有嚴(yán)格的定義，但通常約為標(biāo)準(zhǔn)劑量CT的10%～30%。在大多數(shù)情況下，已證明LDCT在檢測實性肺結(jié)節(jié)方面與標(biāo)準(zhǔn)劑量CT一樣準(zhǔn)確，盡管在體型較大的患者中使用LDCT進行結(jié)節(jié)檢測可能有限。238,239LDCT檢測極低密度非實性結(jié)節(jié)的靈敏度似乎較低。240當(dāng)使用1mm厚的切片時，降低輻射劑量不會顯著影響結(jié)節(jié)大小的測量。241這些低劑量掃描需要放射科醫(yī)生評估比典型掃描噪聲大得多的圖像。242項研究表明，放射科醫(yī)師對LDCT掃描的解釋存在一些差異。243-251MS-12PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionLDCT篩選方案RADS已被證明可以提高肺癌的檢測，并將假陽性結(jié)果降低到約1/10的篩查個體，而NLST超過1/4。31,37,38,42對于基線后的后續(xù)LDCT掃描，使用MDCT的LDCT肺癌篩查研究報告，與未篩查隊列或接受胸片的隊列與NLST相比，Lung-RADS的假陽性結(jié)果也降低（5.3%[95%CI,5.1%–相比，肺癌死亡率降低。11,252項在具有高危因素的個體中使用多排5.5%]vs.21.8%[95%CI,LDCT篩查肺癌的研究應(yīng)用了各種不同的方案算法檢測和隨訪肺結(jié)節(jié)/病變。21.4%-22.2%]）。37NCCN肺癌篩查小組有10,182,183,253-257這些方案是基于以下之間的正相關(guān)關(guān)系：1）結(jié)節(jié)大通過修訂結(jié)節(jié)管理算法，協(xié)調(diào)肺RADS與NCCN肺癌篩查指南小和/或結(jié)節(jié)一致性/密度和惡性腫瘤的可能性；2）結(jié)節(jié)大小和腫瘤分期；篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)。37實性、部分實性和非實性結(jié)節(jié)的NCCN閾值臨界和3）腫瘤分期和生存期。它們還考慮了肺癌的平均增長率（即體積倍增值已四舍五入至最接近的整數(shù)，以與Lung-RADS臨界值一致。29,36時間）。258-265這些方案中的大多數(shù)建議，對于至少為7至10mm的結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮動態(tài)對比增強CT和/或PET/CT，因為這些技術(shù)已被證明可增加惡性腫瘤的特異性。23,208,211,266-270PET對實性成分小于8mm的結(jié)節(jié)和靠近隔膜的小結(jié)節(jié)的靈敏度較低。在CT檢測高危肺癌篩查人群肺結(jié)節(jié)的檢查中，對比增強CT和PET/CT的作用仍在演變中。271,272目前，使用LDCT檢測肺癌的最準(zhǔn)確方案難以確定，因為肺癌篩查研究中的患者人群、方法、隨訪時間長度和統(tǒng)計分析不同。LDCT篩查項目（隨訪多年）報告65%-85%的肺癌檢測為I.58,68,75,175,256,270期I-ELCAP（國際早期肺癌行動項目）和NLST是在具有高危因素的個體中使用LDCT檢查肺癌檢測的最大系列（見本討論中肺癌篩查的獲益）。表1.10,260總結(jié)了這些研究之間篩查算法或推薦診斷途徑的差異，為幫助確保良好的圖像質(zhì)量，所有LDCT篩查程序均應(yīng)使用符合質(zhì)量要求的CT掃描儀等于或超過ACR認證標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。29Fleischner協(xié)會于2005年發(fā)表了CT掃描發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)實性肺結(jié)節(jié)的治療指南。273Fleischner協(xié)會隨后發(fā)表了部分實性或非實性肺結(jié)節(jié)的治療指南。195由于放射科醫(yī)師、肺科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師對Fleischner學(xué)會指南的熟悉和/或接受，這些相同的原則被納入最初的NCCN肺癌篩查建議中，盡管Fleischner學(xué)會指南并不針對肺癌篩查人群。18Fleischner協(xié)會指南已更新，用于其他疾病CT后檢測到的偶發(fā)肺結(jié)節(jié)（即，并非LDCT肺癌篩查后）。201,274ACR專門針對肺癌篩查人群開發(fā)了Lung-RADS，以便為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的報告和管理工具。在解釋接受肺癌篩查個體的CT結(jié)果時，應(yīng)使用29,38,275Lung-RADS，而不是Fleischner協(xié)會指南。29,36,37Lung-MS-13PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion期隨訪LDCT掃描，以評估惡性腫瘤。NCCN指南強調(diào)，必須使用薄層(<應(yīng)在肺窗上測量結(jié)節(jié)，并報告為四舍五入至最接近整數(shù)的平均直徑；圓形1.5mm)對非實性病灶進行評價，以增加對實性成分的靈敏度，并檢測隨時結(jié)節(jié)僅需測量一次直徑。平均直徑是結(jié)節(jié)最長直徑及其垂直直徑的平均值。間的細微變化。194,195,227,228,237NCCN指南中提供了對其他類型結(jié)節(jié)、但是，當(dāng)使用手動直徑測量評估結(jié)節(jié)生長時，可能發(fā)生讀片者間變異性，其他尺寸范圍和不同類型LDCT掃描（即初始、隨訪、年度）的具體建議。尤其是對于邊緣有毛刺和不規(guī)則的結(jié)節(jié)，并且可能導(dǎo)致對結(jié)節(jié)生長的誤解。例如，對于在初始篩選LDCT上檢測到的以下結(jié)節(jié)，建議立即進行造影胸部243,244,276半自動體積測量對于確定肺結(jié)節(jié)的大小和生長更準(zhǔn)確；CT和/或PET/CT評估惡性腫瘤：1）15mm或以上的實性結(jié)節(jié)；和2）實NELSON試驗中使用了體積測量，體積測量將可能向前使用。性成分為8mm或以上的部分實性結(jié)節(jié)。201,243,244,276如果在隨訪中期掃描或隨后的年度篩查LDCT掃描中檢測到新的或生最理想的情況是，這些肺癌篩查方案將增加早期肺癌的檢測，并減少假陽長中的結(jié)節(jié)，則陽性掃描的定義不同，因為這些結(jié)節(jié)與更高的性結(jié)果、不必要的侵入性操作、輻射暴露和成本。在至少一個醫(yī)療中心，CT設(shè)備的改進和篩查方案的改變已被證明可以增加早期肺癌檢測，降低手術(shù)率，提高癌癥特異性生存率。277嚴(yán)格遵守篩查方案也可能顯著減少不必要的活檢。278NCCN建議算法中當(dāng)前的NCCN建議是Lung-RADS指南的改編。29,38,195,273研究表明，LDCT掃描陽性結(jié)果的定義需要修訂，因為NLST的原始定義與高比例的假陽性結(jié)果相關(guān)。11,65,279,280在NCCN肺癌篩查指南1.2014版中，評估實體瘤和NCCN和ACR推薦的初始LDCT篩查的部分實性肺結(jié)節(jié)直徑增加至6mm，而不是最初在NLST和早期版本的NCCN肺癌篩查指南中使用的4mm。18,38,280,281NCCN推薦的LDCT掃描檢測到的實性、部分實性和非實性結(jié)節(jié)的截斷值如算法所示。與隨訪和年度篩查LDCT掃描檢測到的新發(fā)或生長結(jié)節(jié)相比，初始篩查LDCT檢測到的結(jié)節(jié)的截斷值不同。對新發(fā)或生長結(jié)節(jié)的懷疑程度較高，因此使用了較低的截止尺寸。60如果高度懷疑肺癌，建議包括活檢或手術(shù)切除；然而，組織樣本需要足夠和足夠進行組織學(xué)和分子檢測。199,282,283對于邊界關(guān)注的結(jié)節(jié)，通常建議使用間隔LDCT掃描進行評估，以確定結(jié)節(jié)是否通過尺寸增加和/或具有新的或生長的實體成分而變?yōu)榭梢尚问?。對于實性或部分實性結(jié)節(jié)，初始篩選掃描陽性的NCCN定義為平均直徑為mm的結(jié)節(jié)（見算法）。12,22,37,68,284對于非實性結(jié)節(jié)，初始篩查掃描陽性的NCCN定義為直徑20mm；該大小的結(jié)節(jié)需要在6個月內(nèi)進行短MS-14PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion風(fēng)險。60,285如果在隨訪或隨后的年度篩選LDCT掃描中檢測到新的實體結(jié)節(jié)，截止閾值降至4mm（見算法）。對于實性成分為4mm的新發(fā)部分實性結(jié)節(jié)，建議立即進行胸部CT造影和/或PET/CT評估惡性腫瘤。同樣，如果在隨訪中期掃描或隨后的年度LDCT掃描中檢測到新的或生長的非實性結(jié)節(jié)，隨訪建議不同（見算法）。對于≥20mm的新發(fā)非實性結(jié)節(jié)，建議在6個月后進行LDCT，對于穩(wěn)定結(jié)節(jié)，隨后每年進行LDCT。285不建議活檢和手術(shù)切除，因為這些非實性結(jié)節(jié)通常由肺炎引起或為AIS，惡性潛能很小，除非它們增大和/或發(fā)展為部分實性成分。如前所述，體積迅速增大和/或多個結(jié)節(jié)提示炎癥病因或NSCLC以外的惡性腫瘤。如果檢查結(jié)果提示感染或炎癥，建議在1至3個月內(nèi)進行隨訪LDCT。在Lung-RADS中，結(jié)節(jié)生長定義為尺寸增加超過1.5mm。19,247部分固體結(jié)節(jié)生長定義為NCCN算法中固體成分尺寸增加超過1.5mm。然而，NCCN肺癌篩查小組認為他們不能為部分實性結(jié)節(jié)的非實性組分增加提供指導(dǎo)（例如，非實性結(jié)節(jié)難以測量）。29,201結(jié)節(jié)生長的定義是基于測量肺小結(jié)節(jié)時觀察者內(nèi)和觀察者間的變異性，以及使用常規(guī)方法（不包括體積分析軟件）可以可靠檢測到的直徑的最小變化。286與i-ELCAP使用的公式（見表1）相比，結(jié)節(jié)生長的這一定義被簡化，i-ELCAP要求3～15mm結(jié)節(jié)的平均直徑為1.5～3.0mm的結(jié)節(jié)生長，取決于其直徑。結(jié)節(jié)生長的Lung-RADS和NCCN定義也應(yīng)減少假陽性與NLST相比，診斷提示結(jié)節(jié)生長的定義（結(jié)節(jié)直徑增加≥10%）。11目前，NCCN對肺篩查的建議不包括其他可能相關(guān)的結(jié)節(jié)特征，如接近胸膜或肺裂。287-290結(jié)節(jié)體積分析和/或腫瘤倍增時間計算的主題也未討論。172,291NELSON試驗正在使用體積分析，使假陽性率降至64%；NLST的假陽性率為96%。47,68,71,253在NELSON試驗中約2%的個體初始檢測結(jié)果為陽性，而NLST中為24%。58在某些情況下，進行靜脈內(nèi)造影劑標(biāo)準(zhǔn)劑量CT進行隨訪或進一步評價篩選LDCT中檢測到的肺或縱隔異?？赡苁沁m當(dāng)?shù)摹Ｈ绻麘岩纱嬖谥夤軆?nèi)結(jié)節(jié)，則建議在1個月或更短時間內(nèi)進行LDCT（見算法中篩選結(jié)果的隨訪）。如果沒有緩解，則建議進行支氣管鏡檢查。技術(shù)人員應(yīng)要求患者在LDCT前用力咳嗽，然后應(yīng)立即進行LDCT。算法中包含推薦LDCT采集參數(shù)表，包括Lung-RADS[見算法中的低劑量

計算機斷層掃描采集、存儲、解釋和結(jié)節(jié)報告(Lung-RADS)]。37對于2020年更新，NCCN肺癌篩查小組在該表中添加了CAC評分相關(guān)信息。292-294除了評價常規(guī)軸位圖像以增加小結(jié)節(jié)檢測的靈敏度外，強烈建議使用MIP、VR和/或CAD軟件。1.5mm或更小的探測器準(zhǔn)直對于這些三維應(yīng)用的最佳使用是必要的。對于準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)體積分析，一些放射科醫(yī)生認為需要1mm或更小的探測器準(zhǔn)直。小結(jié)節(jié)的測量和評價在1mm厚的圖像上更準(zhǔn)確和一致MS-15PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion與5mm圖像相比。237可能有類似的在2.5至3.0mm厚切片上檢測到結(jié)節(jié)后，在1mm重建圖像上評價結(jié)節(jié)的受益不太明顯。首選切片寬度為1mm或更小，可接受的切片寬度為基于Lung-RADS，≤2.5mm。37,38,195,227非實體病變必須在薄切片(<1.5mm)上進行評價，以排除實體成分。195部分實性結(jié)節(jié)的惡性率高于實性結(jié)節(jié)或單純非實性結(jié)節(jié)，因此，需要嚴(yán)格的評估。195由于層厚、重建算法和后處理過濾器影響結(jié)節(jié)大小測量，每次篩選LDCT應(yīng)使用相同的技術(shù)參數(shù)（例如，相同的窗口/寬度和窗口/水平設(shè)置）。242,295超低劑量胸部CT目前對結(jié)節(jié)檢測產(chǎn)生的靈敏度較低，尤其是在較大的患者中。239新的LDCT技術(shù)可能使顯著降低輻射劑量而不影響結(jié)節(jié)檢測和評價成為可能。296-299包括ACR在內(nèi)的一些組織建議對所有CT篩查項目使用CT劑量追蹤，以確保篩查機構(gòu)遵守可接受的輻射限值（例如，報告每次CT的劑量長度乘積[DLP]）。300

發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為良性；如果可能，應(yīng)使用非侵入性程序評估這些結(jié)節(jié)，以避免侵入性程序在可能無癌癥的患者中的發(fā)病率。306,309在LDCT篩查開始前，應(yīng)與個人討論肺癌篩查的風(fēng)險和獲益（見本討論中的共同決策）。肺癌篩查的獲益本節(jié)總結(jié)了關(guān)于使用LDCT掃描篩查肺癌的可能或預(yù)計獲益的信息，包括：1）降低肺癌死亡率，或改善其他腫瘤結(jié)局；2）篩查和癌癥早期檢測的生活質(zhì)量獲益（與標(biāo)準(zhǔn)臨床檢測相比）；和3）檢測除肺癌以外需要治療的疾病。14,27,44,48,189,302有效的肺篩查可能預(yù)防每年超過12000例過早肺癌死亡。310可確定其他隱匿性健康風(fēng)險，如甲狀腺結(jié)節(jié)、COPD、中度至重度CAC、主動脈瘤、其他癌癥（例如乳腺癌、腎癌）和其他疾病。311多發(fā)性非實性結(jié)節(jié)如前所述，亞實性結(jié)節(jié)包括1）非實性結(jié)節(jié)（也稱為GGOs或GGNs）；和2）部分實性結(jié)節(jié)（也稱為混合結(jié)節(jié)），其中同時含有磨玻璃和實性成分。194-197亞實性結(jié)節(jié)可含有部分實性或?qū)嵭猿煞?，增加了惡性的可能性。?dāng)多個出現(xiàn)亞實性結(jié)節(jié)，應(yīng)評估優(yōu)勢病灶。22需要仔細評估以確定患者是否存在：1）惡性結(jié)節(jié)和幾個良性結(jié)節(jié)；2）幾個同時性肺癌；或3）一個顯性惡性結(jié)節(jié)伴轉(zhuǎn)移。301個多發(fā)結(jié)節(jié)也可能是由于炎癥或感染，特別是當(dāng)它們體積迅速擴大時。22肺癌篩查的獲益和風(fēng)險篩查的目標(biāo)是在疾病仍可治療和治愈的情況下，在早期發(fā)現(xiàn)疾病。肺癌篩查的潛在巨大益處包括降低死亡率和改善生活質(zhì)量。26,302,303肺篩查的風(fēng)險包括假陰性和假陽性結(jié)果、輻射暴露、偶然發(fā)現(xiàn)的過度診斷、侵襲性疾病的無效檢測、焦慮、不必要的檢測、診斷性檢查的并發(fā)癥和經(jīng)濟成本。25,302-308LDCTMS-16PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion掃描發(fā)現(xiàn)了更多的惰性癌癥，隨后的年度掃描發(fā)現(xiàn)了更快速生長的癌癥。腫瘤學(xué)結(jié)局12,13,60,321NSCLC臨床診斷后，生存期與診斷時的分期直接相關(guān)。盡管312例早期疾病(IA)患者手術(shù)后5年生存率約為75%，但隨著分期的增加，結(jié)局迅速 隨機試驗下降（例如，IB期的5年生存率為71%；IIA期為58%；IIB期為49%；為了解決非隨機篩查研究的偏倚和過度診斷問題，NCI于2002年啟動了III期和IV期<25%）。313請注意，目前NSCLC分期采用2017年NLST。10NLST是一項前瞻性、隨機肺癌篩查試驗，比較了每年篩查LDCTAJCC分期系統(tǒng)（第8版）（見NCCN非小細胞肺癌指南，可在掃描與每年胸片檢查2年的結(jié)果；該試驗旨在有90%的把握度檢測出篩查www.NCCN.org）。314AJCC癌癥分期手冊最近進行了修訂（第8版），組肺癌特異性死亡率主要終點下降21%。研究者招募了53,454名年齡在對2018年1月1日或之后記錄的所有癌癥病例均有效。314,315盡管55～74歲、吸煙史至少30包年的個體。如果受試者不再吸煙，他們必須直覺上吸引人的結(jié)論是，疾病的早期檢測將改善結(jié)局，在過去15年內(nèi)戒煙。NLST結(jié)果顯示，每年篩查LDCT使肺癌死亡RR下篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌可能與臨床發(fā)現(xiàn)的癌癥具有不同的自然史316,317，并且降20%。11總體而言，24%的LDCT掃描和7%的胸片為陽性篩選，基于與早期發(fā)現(xiàn)本身相比生存期明顯增加（提前期偏倚）。通過先前篩選試驗既往數(shù)據(jù)，預(yù)期存在不平衡。在3輪檢測到的切除肺癌的病理學(xué)結(jié)果表明，篩選增加了惰性癌癥的檢測。然而，NLST的隨機試驗數(shù)據(jù)和NELSON試驗的初步數(shù)據(jù)顯示，LDCT篩查可降低肺癌死亡率。11,58非隨機試驗在非隨機篩選研究中，I-ELCAP研究是最大的。52其中包括來自世界各地的31567名具有高危因素的個體，他們都接受了基線和年度篩查LDCT掃描的篩查，這些掃描是在紐約集中分析的。260在I-ELCAP研究中，Henschke等260報告使用LDCT檢測到高百分比的I期癌癥(85%)，I期癌癥在診斷后1個月內(nèi)切除的估計精確10年生存率為92%（檢測到的所有癌癥的62%）。3名臨床I期癌癥參與者——他們選擇不接受治療——均在5年內(nèi)死亡，與檢查I期NSCLC自然史的其他數(shù)據(jù)相似。318,319作者得出結(jié)論，每年篩查LDCT可以發(fā)現(xiàn)可治愈的肺癌。關(guān)于I-ELCAP研究的重要警告包括未隨機化，中位隨訪時間僅為40個月，觀察超過5年的受試者不足20%。鑒于隨訪時間有限，10年生存率估計值可能被高估。Bach等320的一項研究提出了一個問題，即LDCT篩查可能導(dǎo)致惰性病例的過度診斷，而不會顯著減少晚期病例的數(shù)量或肺癌的總體可歸因死亡。盡管LDCT在NLST中確實發(fā)生了過度診斷，但與放射學(xué)篩查相比，其幅度不大（83vs.17IA期細支氣管肺泡癌）。對NLST數(shù)據(jù)的分析表明，LDCT檢測到的所有肺癌中有18%似乎是惰性的。28數(shù)據(jù)表明，基線CTMS-17PrintedbyMariaChenon5/15/20192:36:07AM.Forpersonaluseonly.Notapprovedfordistribution.Copyright?2019NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.,AllRightsReserved.NCCNGuidelinesVersion1.2020LungCancerScreening

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionLDCT掃描篩查陽性被確定為實際肺癌病例（即真陽性）的4%、2%和5%，而胸片陽性的6%、4%和7%。根據(jù)已發(fā)表的NLST結(jié)果，LDCT組356例受試者死于肺癌，胸片組443例受試者死于肺癌。因此，每年篩查LDCT使NLST中肺癌死亡的RR降低了20%。這些結(jié)果令人印象深刻，NLST代表了第一項隨機研究，顯示了當(dāng)使用肺癌篩查項目時，疾病特異性死亡率的改善。12NLST結(jié)果表明，要預(yù)防1例肺癌死亡，必須對320例具有高危因素的個體進行LDCT篩查。11NLST結(jié)果改變了美國的醫(yī)療實踐。一些臨床醫(yī)生認為，NLST中LDCT篩查（與胸片相比）肺癌死亡率降低20%實際上在臨床實踐中可能更大，因為觀察到的死亡率降低低估了真實的降低，并且因為目前不推薦將胸片作為標(biāo)準(zhǔn)實踐用于肺癌篩查。215,322,323在停止篩選試驗中，如NLST，如果繼續(xù)篩選，延長隨訪期間的死亡可能已被預(yù)防。因此，如果每年肺篩查持續(xù)超過2年，這種增加的篩查可能使肺癌死亡率降低超過20%（NLST在每年肺篩查僅2年后報告）。研究結(jié)果表明，顯示乳腺癌篩查的益處需要隨訪至少20年。325其他人認為，在基線發(fā)生肺癌風(fēng)險不同的患者中，LDCT篩查肺癌的死亡率獲益將存在顯著差異。NELSON隨機試驗報告中的326份初步數(shù)據(jù)顯示，LDCT篩查組中有904名患者死亡，而無篩查組中有934名患者死亡。58項較小的隨機試驗，如DLSCT試驗，尚未報告LDCT篩查可降低死亡率。181,327MILD試驗檢測死亡率差異的效力不足。來自MILD試驗的最新數(shù)據(jù)顯示了長期LDCT篩查的獲益。328經(jīng)過10年的篩查，LDCT組肺癌死亡風(fēng)險降低了39%(HR，0.61[95%CI，0.39-0.95])。篩查獲益在第5年后改善，肺癌死亡風(fēng)險降低58%(HR，0.42[95%CI，0.22-0.79])。2010年，使用NLST定義的高風(fēng)險，約860萬人有資格接受LDCT肺篩查。據(jù)估計，如果這些高危個體接受LDCT篩查，將避免12250例死亡。310如果NCCN第2組標(biāo)準(zhǔn)也被用于識別高危個體，那么另外200萬個體也將接受肺篩查，另外3000例死亡將被避免。169

能生活質(zhì)量獲益（與出現(xiàn)臨床癥狀時的檢測相反）包括：1）疾病相關(guān)發(fā)病率的降低；2）治療相關(guān)發(fā)病率的降低；3）影響生活方式的健康的改變；和4）焦慮和心理負擔(dān)的減輕