強直性脊柱炎診斷及治療指南之歐陽家百創(chuàng)編

歐陽家百創(chuàng)編強直性脊柱炎診斷及治指歐陽家百2210.07）中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會1概述強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各國報道不一，日本本土人為0.05％～0.2％，我國患病率初步調(diào)查為0.3％左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實，AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)-B27密切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為％～13％，我國為2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達90右。S。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，但活動后減輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛，數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相2％的A患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外周關(guān)節(jié)病變多為非對稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚可致視力障礙。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5％～10％的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點3.1臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數(shù)為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際AS評估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎郯Y狀活動后好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標(biāo)中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。3.2體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進展可見腰椎前凸變平。脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴展：在第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸擴展減少③試驗：于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰保持雙膝直立位)測量脊柱歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編最大前屈度.正常移動增加距離在5m以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(下肢“4”字試驗)：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝(此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成4”字試驗。3.3影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級0級：正常I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級：關(guān)節(jié)融合強直。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對于臨床早期或可疑病例，可選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較普通X線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)檢查。3.4實驗室檢查：活動期患者可見紅細胞沉降率(ESR增快，C反應(yīng)蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27陽性率達90％左右，但無診斷特異性，因為健康人也有歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除S。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來較多用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些暫時不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括組和年ASAS推軸型SA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。4.11984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為A。4.2ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑?。虎垩仔阅c?。虎荜P(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱端??；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進行診斷和治療，并隨訪觀察。4.32009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<45歲和腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)；①影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個下述的pA特征；②HLA-B27陽性加上≥2個下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變根據(jù)1984年修訂的歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑病；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；HLA-B27陽性；⑩CRP升高。5鑒別診斷5.1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛?；顒雍蠹又兀菹⒕徑?；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和S主過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊CT可證實。5.2彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢娺B接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重ESR正常及HLA-B27陰性。5.3髂骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。5.4其他：AS是A的原型，在診斷時必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時，需進一步根據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。6治療目標(biāo)、方案及原則6.1AS患者治療目標(biāo)①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動能力和動作能力。③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。6.2治療方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。6.2.1非藥物治療①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要合理和堅持進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。6.2.2藥物治療6.2.2.1s：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。其種類繁多，對AS。不良反應(yīng)中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種藥物。同時使用≥2的不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng).甚至帶來嚴(yán)重后果。不管使用何種s，不僅為了達到改善癥狀的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議較長時間持續(xù)在相應(yīng)的藥物治療劑量下使用。要評估某個特定是否有效，應(yīng)持續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編6.2.2.2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。其治療AS已經(jīng)過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50％～75％。應(yīng)用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗的劑量通常比治療RA用量大。TNF-a拮抗劑治療～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種NF-a拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研究提示最初的反應(yīng)好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-a拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的復(fù)發(fā)頻率。雖然建議TNF-a拮抗劑儀應(yīng)用于按照分類標(biāo)準(zhǔn)“診斷明確”的s有研究提示對于臨床缺乏放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，下列情況下也可選用：已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染(如結(jié)核)，但與安慰劑對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-a拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編6.2.2.3柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g.分2～3次口服。劑量增至3.0g/，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4～6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.5g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可根據(jù)病情或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑琶和療程，維持l～3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。6.2.2.4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進行治療。6.2.2.5其他藥物：部分男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編(thalidomide)后，臨床癥狀、ESR及RP均明顯改善。初始劑量50mg晚，每10～14d遞增50mg，至150～200mg/晚維持，國外有用300gd維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對上述治療缺乏療效的患者AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗風(fēng)濕植物藥見RA診斷及治療指南)等，