第三章 健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理

第三章

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理李明要知道健康評(píng)估的概念了解評(píng)估的發(fā)展及分類掌握常用的評(píng)估方法熟悉健康評(píng)估在健康管理服務(wù)實(shí)踐中的應(yīng)用學(xué)習(xí)目的幾個(gè)須注意的問題健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：新的領(lǐng)域，不同于臨床評(píng)價(jià)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以可能性及評(píng)分為表示方法；國(guó)內(nèi)由于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，研究還沒有形成規(guī)模，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方法多為在國(guó)際常用的方法上改進(jìn)的；評(píng)估非常重要，是我們進(jìn)行健康干預(yù)工作的基礎(chǔ)：涉及到計(jì)劃，健康促進(jìn)，效果評(píng)價(jià)等方面第一節(jié)：風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的定義定義：在給定的條件和某一特定的時(shí)期，事物可能結(jié)果的不確定性。 例如：個(gè)人醫(yī)療需求的不確定性相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，就是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估投資風(fēng)險(xiǎn)-股市生活風(fēng)險(xiǎn) -下雨 -交通事故戰(zhàn)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)人才培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境危害風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素危險(xiǎn)因素飲酒血壓體重膽固醇當(dāng)前健康狀況膳食習(xí)慣藥物治療情況患病天數(shù)生命質(zhì)量滿意度工作質(zhì)量滿意度健康認(rèn)知水平體力活動(dòng)個(gè)人安全保護(hù)意識(shí)吸煙精神壓力健康年齡指數(shù)高風(fēng)險(xiǎn)定義〉14份/周收縮壓>139or舒張壓>89mmHgBMI27.5〉239mg/dl糖尿病，冠心病，腫瘤，高血壓等肉類食物為主經(jīng)常用>5天滿意度較差滿意度較差認(rèn)知一般或差少于每周一次有不安全行為吸煙高壓力>4個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素Non-modifiablerisks不可改變危險(xiǎn)因素Modifiablerisks可改變危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)管理的步驟識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理方法實(shí)施與反饋第二節(jié)：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

的定義與歷史什么是健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HealthRiskAssessment）一種方法或工具，用于描述和估計(jì)某一個(gè)體未來(lái)發(fā)生某種特定疾病或因?yàn)槟撤N特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。這種分析過程的目的在于估計(jì)特定事件發(fā)生的可能性，而不在于作出明確診斷。

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定義的解釋對(duì)健康狀況的判斷對(duì)未來(lái)患病和/或死亡危險(xiǎn)的測(cè)算評(píng)估的結(jié)果以量化的形式表示臨床評(píng)估：體檢、門診、入院、治療；健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：狀態(tài)及危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)；健康過程及結(jié)果評(píng)估：并發(fā)癥，預(yù)后；生活方式及行為健康評(píng)估；公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與人群健康評(píng)估。健康評(píng)估和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的種類

一般健康狀況評(píng)估

HealthRiskAppraisal(HRA)

疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

DiseaseSpecificHealthAssessment

生命質(zhì)量評(píng)估

QualityofLifeAssessment

行為方式評(píng)估

BehavioralHealthAssessment

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的歷史LewisC.Robbins醫(yī)生首次提出健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念，他在十九世紀(jì)四十年代進(jìn)行了大量的癌癥和心血臟疾病的預(yù)防實(shí)踐工作，從中他總結(jié)了這樣一個(gè)觀點(diǎn)：醫(yī)生應(yīng)該記錄病人的健康風(fēng)險(xiǎn)，用于指導(dǎo)疾病預(yù)防工作的有效開展。他創(chuàng)造的健康風(fēng)險(xiǎn)表（Healthhazardchart

）是世界上最早的健康分險(xiǎn)評(píng)估工具，為醫(yī)生提供了比醫(yī)療檢查結(jié)果更豐富的疾病預(yù)測(cè)性含義。健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的歷史（續(xù)）到了十九世紀(jì)六十年代后期，隨著人壽保險(xiǎn)精算方法在對(duì)病人個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)概率的量化估計(jì)中的大量應(yīng)用，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估起了很大的促進(jìn)作用，整個(gè)學(xué)科從此開始進(jìn)入完善發(fā)展的階段。RobbinsHRA2970-87死亡為基礎(chǔ)的評(píng)估時(shí)代2987-2004發(fā)病為基礎(chǔ)、商業(yè)化的評(píng)估時(shí)代發(fā)病評(píng)估的開始網(wǎng)絡(luò)化開始CDC模型卡特中心繼續(xù)CDC模型開發(fā)向常規(guī)干預(yù)輔助工具發(fā)展美國(guó)政府保險(xiǎn)項(xiàng)目采購(gòu)早期評(píng)估推廣組織的出現(xiàn)健康評(píng)估的發(fā)展歷史健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在國(guó)際上的發(fā)展美國(guó)：起源、健康評(píng)估機(jī)構(gòu)多、應(yīng)用廣泛日本：美國(guó)的方法調(diào)整英國(guó)和歐洲：美國(guó)的方法調(diào)整臺(tái)灣地區(qū)：已經(jīng)開始了大量的研究工作

中國(guó)：研發(fā)和應(yīng)用都有了一定的基礎(chǔ)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的特征基于個(gè)人健康信息，以問卷表方式搜集個(gè)人生活方式及健康危險(xiǎn)因素信息，完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析。針對(duì)個(gè)人，對(duì)某一種或幾種特定原因造成的死亡或患病風(fēng)險(xiǎn)給予定量的預(yù)測(cè)或評(píng)價(jià)。通過提供健康教育和/或健康咨詢服務(wù)，能夠幫助個(gè)人改變一個(gè)或多個(gè)健康危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低患病或死亡的危險(xiǎn)。第三節(jié)：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的

技術(shù)與方法常用的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法一般健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)稱：HRAHealthRiskAppraisal問卷危險(xiǎn)度計(jì)算評(píng)估報(bào)告工作原理和基本模塊基本模塊：風(fēng)險(xiǎn)分值健康年齡結(jié)果的表達(dá)形式主要組成：生理生化數(shù)據(jù)：身高、體重、血壓、血脂等生活方式：吸煙、膳食、運(yùn)動(dòng)個(gè)人或家族健康史其他危險(xiǎn)因素：精神壓力態(tài)度和知識(shí)方面的信息：有的時(shí)候

問卷

一、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)－按危險(xiǎn)因素等級(jí)計(jì)算i:某一特定危險(xiǎn)因素的第i分層Fi:某一特定危險(xiǎn)因素第i分層的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)RRi:某一特定危險(xiǎn)因素第i分層的相對(duì)危險(xiǎn)度（危險(xiǎn)因素暴露率與非暴露率的比值比）Pi:人群中某一特定危險(xiǎn)因素第i分層所占的比例健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的原理

二、綜合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)借貸計(jì)分法（Credit-debitmethod）如果危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)超過1.0，則將超出的部分相加；如果危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)小于1.0，則將系數(shù)直接相乘，然后與上面的總和相加得到最后的綜合風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)例如(1.9-1)+(1.5-2)+(0.7)*(0.9)*(0.5)=2.7健康風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的原理（續(xù)）HRA評(píng)分方法心臟病危險(xiǎn)因素(41歲,男) 血壓(180/100mmHg)1.9 膽固醇(180mg/dL)0.7 吸煙(一包/天)2.5 體重(60kg)0.9 心臟病家族史(無(wú))0.5 體力活動(dòng)(中等)1.0總分(1.9-1)+(2.5-1)+0.7*0.9*0.52.7平均心臟病死亡率(per

200,000)1355預(yù)測(cè)心臟病死亡率2.7*13553659HRA評(píng)分方法（續(xù)）預(yù)測(cè)心臟病死亡率3659預(yù)測(cè)肝硬化病死亡率548預(yù)測(cè)肺癌死亡率602預(yù)測(cè)其它死亡率3335預(yù)測(cè)總死亡率8244實(shí)際健康年齡471/100000健康年齡的概念健康年齡是指具有相同評(píng)估總分值的男性或女性人群的平均年齡。評(píng)估危險(xiǎn)分值＝人群平均危險(xiǎn)分值,健康年齡＝自然年齡評(píng)估危險(xiǎn)分值>人群平均危險(xiǎn)分值,健康年齡>自然年齡評(píng)估危險(xiǎn)分值<人群平均危險(xiǎn)分值,健康年齡<自然年齡健康年齡是健康風(fēng)險(xiǎn)的一種有效的交流方式。在有些教科書上的表述可能有不同，但意義相同。HRA報(bào)告與HRA的目的相對(duì)應(yīng)，個(gè)人報(bào)告應(yīng)包括：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果、健康教育信息。HRA報(bào)告的種類和各種HRA報(bào)告的組合千差萬(wàn)別，較好的情況是HRA報(bào)告包括一份給受評(píng)估者個(gè)人的報(bào)告和一份總結(jié)了所有受評(píng)估者情況的人群報(bào)告。其他評(píng)估方法疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估–按病種的評(píng)估方法方法：

直接源于流行病研究成果:前瞻性隊(duì)列研究—生存分析法—壽命表分析法

對(duì)以往流行病研究成果的綜合分析(循證醫(yī)學(xué))—Meta-analysis—SynthesisAnalysis合成分析法步驟：

選擇要評(píng)價(jià)的疾病確定與該疾病的發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素采用適當(dāng)?shù)募膊☆A(yù)測(cè)方法驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型的正確性評(píng)價(jià)疾病的危險(xiǎn)性糖尿病冠心病中風(fēng)高血脂血糖控制無(wú)效體力活動(dòng)少超重高血壓 腰圍飲食因素年齡性別家族史高血脂高血壓低運(yùn)動(dòng)水平吸煙糖尿病體質(zhì)指數(shù)/腰圍飲食因素緊張的生活方式年齡性別家族史高血脂體質(zhì)指數(shù)高低運(yùn)動(dòng)水平緊張的生活方式高血壓過度飲酒吸煙年齡心臟病史性別疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)模型糖尿病冠心病中風(fēng)與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素進(jìn)入模型的條件在許多研究中有很強(qiáng)的相關(guān)性是人群中較常見的因素

測(cè)量方法簡(jiǎn)單、花費(fèi)低

控制后改變疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性

不鼓勵(lì)對(duì)不確定因素作重大改變過程舉例:相關(guān)疾病的文獻(xiàn)回顧從相對(duì)危險(xiǎn)度平分確定相關(guān)性運(yùn)行評(píng)估公式男:m=22.2222-0.8929*log(sbp)-0.3567*smoke-0.6582*log(total/HDL)-0.7665*LVH-2.4562*log(age)-0.3459*diabetes女:m=22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/HDL)-0.2345*LVH-5.5649+2.8525*(log(age/74))2-0.5388*diabetesu=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m)p=3-exp(-exp(u))u=(log(t)-0.9872-m)/exp(-0.7895-0.5984*m)p=3-exp(-exp(u))2.鼓勵(lì)和幫助人們修正不健康的行為3.制訂個(gè)體化的健康干預(yù)措施4.評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性5.健康管理人群分類幫助個(gè)體綜合認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)健康危險(xiǎn)因素多元化多種危險(xiǎn)因素?zé)o病癥健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的目的（續(xù)）：

6、篩查出特定人群，引入需求管理或疾病管理7、測(cè)量醫(yī)生和/或個(gè)人對(duì)干預(yù)的依從性與有效性8、測(cè)量特定干預(yù)措施所達(dá)到的控制結(jié)果9、其他的量化需求：保險(xiǎn)的計(jì)算健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的應(yīng)用領(lǐng)域管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算-〉收費(fèi)的合理化健康風(fēng)險(xiǎn)量化幫助建立個(gè)人現(xiàn)時(shí)健康狀況的評(píng)估方法疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群的高效篩選針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)技術(shù)的研究2、用于健康和疾病管理服務(wù)通過健康評(píng)估進(jìn)行人群分類目標(biāo)-流程式的行為/生活方式干預(yù)客戶化的管理方案：選擇主要危險(xiǎn)因素和疾病：肥胖，吸