華西-非臨床-內(nèi)科-腎臟病總論課件

腎臟病總論四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科米緒華泌尿男生殖系統(tǒng)解剖圖腎臟示意圖腎單位集合小管腎間質(zhì)腎血管腎小體腎小管腎小球腎小囊腎實(shí)質(zhì)

濾過屏障﹙腎小球基底膜﹐GBM﹚內(nèi)皮細(xì)胞﹙窗孔﹚

基膜足突細(xì)胞﹙裂孔膜﹚腎臟基本結(jié)構(gòu)腎臟生理功能形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡排除代謝廢物調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡EPO1-羥化酶腎素前列腺素腎臟病理生理形成和排出尿液內(nèi)分泌功能水中毒、肺水腫、腦水腫、高血壓尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、乏力）代謝性酸中毒高鉀血癥腎性貧血腎性骨病腎性高血壓腎內(nèi)高壓狀態(tài)腎臟病的癥狀和體征

腎臟病的常見癥狀腎臟病的早期癥狀和體征并無特異性，也常見于其它多種疾病。體格檢查和一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于腎臟病的早期診斷，因而可防止或至少延緩其進(jìn)展。菌尿疲乏血尿蛋白尿浮腫少尿或多尿腎臟病的癥狀和體征

腎臟病的特征性癥狀腎臟病的早期癥狀和體征并無特異性，也常見于其它多種疾病。體格檢查和一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查有助于腎臟病的早期診斷，因而可防止或至少延緩其進(jìn)展。菌尿多尿血尿泡沫尿少尿夜尿腎炎綜合征血尿、蛋白尿、水腫、高血壓腎病綜合征“三高一低”尿感綜合征尿頻、尿急、尿痛腎臟病的癥狀和體征

腎臟病的常見癥狀腎臟疾病的主要病因腎功能衰竭大量失血

腎小球腎炎神經(jīng)原性疾病糖尿病腎囊腫，先天畸形事故/創(chuàng)傷自身免疫性疾病高血壓梗阻性腎病腎臟常見病分類腎單位集合小管腎間質(zhì)腎血管先天性/遺傳性腎實(shí)質(zhì)腎小體腎小管腎小球腎小囊

濾過屏障﹙腎小球基底膜﹐GBM﹚(AlportS、PKD、寡腎小球巨大癥、薄基膜腎病)(急、慢性間質(zhì)性腎炎)(急、慢性腎盂腎炎)(腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征)(腎動(dòng)脈狹窄、小血管炎、小動(dòng)脈腎硬化癥、腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成)腎臟損害定義腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一有病理學(xué)檢查異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常。功能診斷：慢性腎功能不全（CKD4級(jí)）、腎衰期臨床診斷：慢性性腎小球腎炎病理診斷：IgA腎病（Lee’sⅥ級(jí)）腎臟疾病診斷臨床診斷：慢性性腎小球腎炎病理診斷：IgA腎?。↙ee’sⅥ級(jí)腎臟疾病診斷功能診斷：慢性腎功能不全（CKD4級(jí)）、腎衰期鑒診

急、慢行腎衰竭鑒診要點(diǎn)ARFCRF病期﹙月﹚＜3＞12腎臟大小<－>or↑<－>or↓指甲Cr﹙NCr﹚<Normal>Normal貧血FewMany血清鈣、磷SomewithoutRenalOsteodystrophyAllwithRenalOsteodystrophy尿相對(duì)密度<－>or↑↓﹙1.010～1.015﹚臨床分期急性腎損傷(AKI)分期

腎前性

腎性

腎后性血容量不足心輸出量減少肝腎綜合征血管床容量擴(kuò)張急性腎小管壞死急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎全身感染、敗血癥系統(tǒng)性小血管炎慢性腎病急性加重輸尿管結(jié)石腎乳頭壞死組織阻塞腹膜后腫瘤壓迫前列腺肥大和腫瘤ARF常見病因AKI治療針對(duì)病因治療可逆性因素、并發(fā)癥處理血液凈化治療間斷性血液透析（IRRT）

持續(xù)性腎替代治療（CRRT）慢性腎臟?。–KD）定義腎損害≧3個(gè)月，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）的降低。腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一有病理學(xué)檢查異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常。GFR＜60ml/min/1.73㎡≧3個(gè)月，有或無腎損害。臨床分期慢性腎功能不全分期分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(μmol/L)(mg/dl)腎功能代償期80~50133~1771.6~2.0腎功能失代償期50~20186~4422.1~5.0腎功能衰竭期20~10450~7075.1~7.9尿毒癥期<10≧707≧8.0臨床分期慢性腎臟病(CKD)分期臨床分期慢性腎功能不全（CRF）分期分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)說明(μmol/L)(mg/dl)腎功能代償期80~50133~1771.6~2.0大作相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期50~20186~4422.1~5.0大作相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期20~10450~7075.1~7.9大作相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≧707≧8.0大作相當(dāng)于CKD5期GFR估算方法ESRD常見病因

中國大陸

發(fā)達(dá)國家慢性腎炎糖尿病腎病良性小動(dòng)脈腎硬化慢性腎盂腎炎梗阻性腎病慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎狼瘡性腎炎多發(fā)性骨髓瘤其他糖尿病腎病良性小動(dòng)脈腎硬化慢性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎梗阻性腎病慢性腎盂腎炎多囊腎多發(fā)性骨髓瘤狼瘡性腎炎其他臨床指南慢性腎臟病(CKD)分期和治療計(jì)劃ESRD治療可逆性因素、并發(fā)癥處理腎臟替代治療異體腎移植血液透析

腹膜透析透析治療選擇何種腎臟替代療法?每種腎臟替代療法均有其優(yōu)、缺點(diǎn)，具體選擇時(shí)應(yīng)取決于醫(yī)生的專業(yè)考慮和患者的意愿。血液透析腹膜透析腎移植臨床診斷：慢性腎小球腎炎腎臟疾病診斷功能診斷：慢性腎功能不全（CKD4級(jí)）、腎衰期病理診斷：IgA腎?。↙ee’sⅥ級(jí)）腎臟病理生理尿尿量質(zhì)尿閉﹙≈0

ml∕day﹚無尿﹙<100

ml∕day

﹚少尿﹙<400

ml∕day﹚

正常尿﹙1500～2500

ml∕day﹚

多尿﹙>2500

ml∕day﹚

有形成份﹙細(xì)胞、管型、結(jié)晶﹚無形成份蛋白尿尿糖尿中Cr、BUN、UA等尿常規(guī)

定性

定量

Upro﹙g∕L﹚UWBC﹙個(gè)∕H.P﹚URBC﹙個(gè)∕H.P﹚

++++++++++0.31.03.010.06～1011～2021～40>403～56～2021～5051～100尿細(xì)胞計(jì)數(shù)1小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)RBC數(shù)﹙×104∕hr﹚WBC數(shù)﹙×104∕hr﹚陽性需復(fù)查或結(jié)合臨床陰性>1010～3<3>3020～30<20原發(fā)性腎小球疾病分類臨床分類急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis,AGN)急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveGN,RPGN)慢性腎小球腎炎(chronicGN,CGN)隱匿性腎小球腎炎(latentGN,LGN)腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)原發(fā)性腎小球疾病分類臨床特點(diǎn)急性腎小球腎炎(AGN)起病急,病情程度不一,大多預(yù)后良好,一般數(shù)月～1年±自愈血尿、蛋白尿、管型尿常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥部分病例發(fā)病前1～3周內(nèi)有急性鏈球菌感染史典型病例Post-streptococcalGN原發(fā)性腎小球疾病分類臨床特點(diǎn)急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)起病急驟，病情重，進(jìn)展迅速，多于半年內(nèi)進(jìn)展至腎衰蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等較明顯可伴高血壓、迅速發(fā)展的貧血和低蛋白血癥腎功能急劇進(jìn)行性減退、少尿或無尿典型疾病Anti-GBMDiseaseorGoodpasture′S原發(fā)性腎小球疾病分類臨床特點(diǎn)慢性腎小球腎炎(CGN)起病緩慢,病情遷延反復(fù),腎功能逐步減退有蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)，程度不一后期常出現(xiàn)貧血、尿毒癥常因感染等誘因急性發(fā)作（酷似ACN）,部分可自動(dòng)緩解原發(fā)性腎小球疾病分類臨床特點(diǎn)腎病綜合征(NS)大量蛋白尿（﹥3.5g/24hr）低蛋白血癥（血漿白蛋白﹤30.0g/L）明顯水腫高脂血癥(以上診斷必備1、2兩項(xiàng))原發(fā)性腎小球疾病分類臨床特點(diǎn)隱匿性腎小球腎炎(LGN)無明顯的臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿和/或血尿以往無急、慢性腎臟病史腎功能良好除外腎外原因的血尿和功能性血尿尿檢為少量蛋白尿?yàn)橹鳎虻鞍砖?.0g/24hr典型疾病IgAN

血尿的定義

尿液離心后沉渣鏡檢出紅細(xì)胞

-紅細(xì)胞>3個(gè)/HP

尿隱血指尿中血紅蛋白或肌紅蛋白

血尿常伴有隱血，隱血不等于血尿

血尿的分類鏡下血尿RBC>3/HP

肉眼血尿出血量1ml/L

血尿的臨床鑒診思路

排除假性血尿指尿液中混入血液現(xiàn)象常見于月經(jīng)、痔瘡或尿道附近疾患醫(yī)源性因素如尿道插管、膀胱鏡檢等

血尿的確定

新鮮尿液的鏡檢

血尿的臨床鑒診思路

血尿的定位診斷腎小球源性和非腎小球源性血尿尿常規(guī)、尿三杯試驗(yàn)?zāi)蚣t細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查(相差顯微鏡檢)

尿紅細(xì)胞容積分布曲線測(cè)定

血尿的病因診斷非腎小球源性腎小球源性尿路感染（結(jié)核、腎盂腎炎、膀胱尿道炎、前列腺炎）繼發(fā)性腎小球腎炎（狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎等）泌尿道結(jié)石原發(fā)性腎小球腎炎（隱匿性腎炎、IgA腎病、不典型的急性腎炎恢復(fù)期等）腫瘤薄基底膜腎病畸形（血管畸形、腎囊腫）Alport’綜合征等

血尿的臨床鑒診思路

管型尿定義由蛋白在腎小管腔內(nèi)凝固形成正常人尿中偶見透明管型<5000個(gè)/12hr

常提示上尿路的病變持續(xù)大量出現(xiàn)表明病變處于活躍期蛋白尿定位或分類管型類型常見病變透明管型正常人偶見;劇烈活動(dòng)后;腎綜;慢性腎炎等顆粒管型各種腎炎、腎綜等紅細(xì)胞管型急性腎炎、急進(jìn)性腎炎白血病管型急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎上皮細(xì)胞管型急性腎小管壞死蠟樣管型慢性腎功能衰竭脂肪管型微小病變腎病病理診斷：IgA腎?。↙ee’sⅥ級(jí)）腎臟疾病診斷功能診斷：慢性腎功能不全（CKD4級(jí)）、腎衰期臨床診斷：慢性性腎小球腎炎原發(fā)性腎臟疾?。I小球、腎間質(zhì)）原因不明腎功能衰竭或惡化治療效果較差的腎臟疾病腎病理活檢的指針兒童初診腎綜單純性血尿（尿RBC<10/HP）下例暫不考慮腎活檢原發(fā)性腎小球疾病病理分類病理分型輕微病變性腎小球腎炎(MCD)局灶性節(jié)段性病變(FSGS)彌漫性腎小球腎炎膜性腎病(MN)增生性腎炎系膜增生性腎炎（MsGN）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎(EnGN)系膜毛細(xì)血管性腎炎(MPGNtypeⅠ)致密沉積物性腎炎(MPGNtypeⅡ)新月體腎炎