寒溫溝通論營分(上中下)

寒溫溝通論營分（上）——?dú)v史的回顧劉英鋒黃利興占瑋清代葉天士《溫?zé)嵴摗芬浴靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。創(chuàng)立了溫病衛(wèi)氣營血辨證的基本框架，后世醫(yī)家據(jù)此，把溫病“營分證”的基本標(biāo)準(zhǔn)界定為“身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等”，由此確定了其病證屬里，而位居氣分之后的基本格調(diào)，且認(rèn)為外感溫邪之傳變是由衛(wèi)及氣、由氣及營、由營及血的過程。但若聯(lián)系《傷寒論》，則不難發(fā)現(xiàn)，其與張仲景論外感病營衛(wèi)主表、氣血主里的基本原則，在營分問題上發(fā)生了較大的矛盾。先師姚荷生先生曾從病因、病位、病機(jī)三位一體、寒溫溝通的高度，提出了溫病犯營也有表證，并與傷寒犯營遙相呼應(yīng)的學(xué)術(shù)見解，筆者得其啟示，對(duì)營氣病變的證治分類，從文獻(xiàn)梳理到臨床運(yùn)用，進(jìn)行了專題研究，認(rèn)為傷寒、溫病同屬外感、所病營衛(wèi)一理相通，而其現(xiàn)癥、治法之各異，乃是因?yàn)椴煌∫?，同犯營衛(wèi)一處，病機(jī)各異使然，實(shí)可匯通互補(bǔ)。下文筆者試從文獻(xiàn)沿革，對(duì)營氣理論進(jìn)行系統(tǒng)的回顧分析，重新梳理傷寒與溫病不同營氣病證的這種內(nèi)在關(guān)系。本源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）的營氣理論《內(nèi)經(jīng)》“營衛(wèi)生會(huì)”、“血?dú)庑沃尽钡葘Ｆ?，首先界定了營衛(wèi)氣血是不同的生理物質(zhì)概念，也明確提出了營氣的獨(dú)立意義。1.“營”字的多重含義=1\*GB3①“營”有營養(yǎng)之義。“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末”（《靈柩》）；=2\*GB3②“營”有營運(yùn)之義?！胺泊讨恚?jīng)脈為始，營其所行，制其度量”（《靈樞》）；=3\*GB3③“營”有營守、營壘之義?！岸}如營”（《素問》）；《中西醫(yī)匯通精義》則補(bǔ)充到：“營者，血也……血守于內(nèi)，如兵家之安營，故日營氣”；=4\*GB3④“營”有營氣之謂?！叭耸軞庥诠?，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”（《靈樞》）；⑤“營”有營血之謂?！懊粻I氣，乃有形之血。行于經(jīng)隧皮膚者，皆謂之營氣”（《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》）；《難經(jīng)正義·七十六難》則補(bǔ)充到“營為陰而主血，乃奉心化出之血?dú)狻薄I氣的生理概要2.1營氣的生成與來源營氣源于水谷、成于脾胃、出于中焦。所謂“營氣之道，納谷為寶”，營出于中焦，衛(wèi)出于下焦（《靈樞》），“營者，水谷之精氣也；衛(wèi)者，水谷之悍氣也。故脾為營之源，胃為衛(wèi)之本也”。（《靈索節(jié)注類編》）。2.2營氣的分布與運(yùn)行營氣居藏于脾、宣發(fā)于心，主行于經(jīng)脈之中。所謂“脾胃大腸小腸三焦者，倉察之官，營之居也”（《素問》）；“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。通行經(jīng)絡(luò)，營周于外，故令心肺在膈上也”（《難經(jīng)》）；“”營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端（《靈樞》）。2.3營氣的特性與功能衛(wèi)剛屬陽主溫煦、營柔屬陰主濡養(yǎng)。所清“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”（《索問》）。2.4營氣與其他精氣的關(guān)系營能合津液而化生血液。所謂“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末”（《靈樞》）。2.5營氣與神的關(guān)系營能舍意：“脾藏榮，榮舍意”（《靈樞》）。從以上5個(gè)方而，不難看出，營氣的作用場(chǎng)所。主體在外，如營養(yǎng)肌體、營守衛(wèi)氣、營運(yùn)血脈，而其作用于內(nèi)者。“化生血液”則與血用伴行，“營能舍意”。也僅限于心脾。寒溫之營病同本于《內(nèi)經(jīng)》營氣之理論源出于《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家未有不宗其義者，仲景、天士焉有例外？筆者以為營分病證，是理本于《內(nèi)經(jīng)》，列證于傷寒，立名于溫病的。營氣病變分證于傷寒1.1仲景《傷寒雜病論》仲景《傷寒雜病論》乃“撰索問九卷八十一難”，結(jié)合臨床實(shí)踐，最先將內(nèi)經(jīng)的營氣理論，運(yùn)用于分類病證以指導(dǎo)治療。如有明言“營衛(wèi)不和”、“營弱衛(wèi)強(qiáng)”的桂枝湯證，有“營氣不足、血少故也”的桂枝新加湯證等。1.2后世的傷寒注家的發(fā)揮后世的傷寒注家也有進(jìn)一步的發(fā)揮。如喻嘉言提出：“寒傷營，風(fēng)傷衛(wèi)，風(fēng)寒兩傷營衛(wèi)”，并分別以麻黃湯、桂枝湯和大青龍湯為主方，始成傷寒表證營衛(wèi)三綱鼎立之說；唐容川則修正其說：“謂風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營者非也。其實(shí)寒傷衛(wèi)，風(fēng)傷營耳……寒者，太陽之本氣也。太陽之陽，發(fā)于至陰，而充于皮毛，是皮毛一層，衛(wèi)所居也，衛(wèi)陽虛，招外寒。致皮毛閉塞而無汗，故曰寒傷衛(wèi)也。風(fēng)在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營血，血虛則招外風(fēng)。夫營血雖與衛(wèi)氣偕行，而究之皮毛一層，為衛(wèi)所司，肌肉一層，為營所宅，風(fēng)入肌肉中，而營不守衛(wèi)，是以衛(wèi)氣泄而自汗出，故曰風(fēng)傷營也，況仲景無汗用麻黃，明是治衛(wèi)氣之藥，有汗用桂枝，明是和營血之藥，安得淆混哉”（《難經(jīng)正義》）。營分證候立名營分證候立名于溫病，至清代，以葉天士為代表的溫病學(xué)家，在稟承《內(nèi)經(jīng)》基本理論和仲景分證方法的基礎(chǔ)上，將營衛(wèi)氣血的證治分類，發(fā)展至極致，立“衛(wèi)分、氣分、營分、血分”之專名，形成了“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”的衛(wèi)氣營血證綱領(lǐng)，不僅作為外感病溫病辨證的核心方法，也為整個(gè)外感病辨證論治體系的構(gòu)成，補(bǔ)充了傷寒論六經(jīng)辨證之不足。誠然，營氣病變與營分病變，并非全等。營氣病變當(dāng)然是單指營氣異常的病理變化，而營分病變則是概指疾病變化殃及到了以營氣異常為特征標(biāo)志的病理層次。也就是說，“分”者，層次也，營分病變較之營氣病變，兼涉更廣，更具有層次、淺深的類代涵義，因此，也就更多地運(yùn)用于極具表里傳變的外感病變的病證分類之中。但毫無疑問，營氣病變?nèi)匀皇菭I分病變的核心內(nèi)容，也是層次劃分、淺深區(qū)別的基本依據(jù)，兩者只有范圍大小的區(qū)別，并無根本的差異。可以說，有營氣病變范圍較小，尚不足以連片分層者則有之、而說營分病變不包含營氣異常者，則似無殊例，因?yàn)槿~氏立“分”劃證的實(shí)質(zhì)，正是根據(jù)衛(wèi)營氣血的生理層面，來標(biāo)識(shí)外感淺深傳變的病理類別的?？傊瑥臍v史衍變來看，以衛(wèi)氣營血分類外感病證，寒溫兩家本是一脈相承，應(yīng)該互為輔翼。正如葉氏《溫?zé)岵∑芬浴氨鏍I衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”之明文，間接表達(dá)了溫病運(yùn)用營衛(wèi)氣血理論與《傷寒論》是一致無二的。也就是說，無論是傷寒還是溫病、其辨證分類的病理基礎(chǔ)，是同一于《內(nèi)經(jīng)》范疇的營衛(wèi)氣血之生理物質(zhì)的，只是因?yàn)椴∫驅(qū)傩圆煌?，?dǎo)致同樣的營衛(wèi)氣血發(fā)生了狀態(tài)各異的病機(jī)轉(zhuǎn)變，因而證治類型也就各有異象了。溫病營分病證正誤1.溫病教材“營分證治”之誤1.1其營分證的內(nèi)涵沒有緊扣營氣的生理病理基礎(chǔ)其營分證的內(nèi)涵沒有緊扣營氣的生理病理基礎(chǔ)，從生理而言，營行于脈中，衛(wèi)行于脈外，攜伴互用，共同施用于體表而統(tǒng)屬于太陽；營氣在內(nèi)，則主要入心歸脾而化生血液，獨(dú)立作用較少。因而，在病理上，邪干營氣，自然也以體表病癥為主，若入里影響營氣，因多與心血受擾伴行，較少獨(dú)立表現(xiàn)。故現(xiàn)定的溫病營分病癥，顯然是由氣入血的中間地帶，是里證，這與營氣側(cè)重在表的生理病理難以聯(lián)系，與《傷寒論》的“營衛(wèi)不和”之表證亦難以匯通。1.2其“營分證”的現(xiàn)癥特點(diǎn)與“血分證”只有量之差，而無質(zhì)之異。其“營分證”的現(xiàn)癥特點(diǎn)與“血分證”只有量之差，而無質(zhì)之異。熱入營分的主要依據(jù)有舌絳、口反不甚渴、身熱夜甚、斑疹隱隱、時(shí)有譫語、脈細(xì)數(shù)。但其中的四大主癥“舌絳、口反不甚渴、身熱夜甚、脈細(xì)數(shù)”均與“熱入血分”類同，可以說是熱入營血的共同特征，只能用于與氣分的鑒別。雖然近代醫(yī)家有以“舌絳”候營分，“深絳”候血分（如郭謙亨《溫病述評(píng)》），但這與熱入血分的輕重又有何區(qū)別?而“時(shí)有譫語、斑疹隱隱”僅通過“時(shí)有”、“隱隱”的程度差異，與血分證的“神昏諺語”、“斑疹顯露”加以鑒別，也無質(zhì)的差異，以此作為“營分證”和“血分證”的鑒別之點(diǎn)，與血分熱證的輕重比較，實(shí)顯得蒼白無力。1.3其對(duì)“營分證”、“血分證”的證治也?；煊闷鋵?duì)“營分證”、“血分證”的證治也?；煊萌纭稖夭l》（上15）條、（中20）條對(duì)“熱在營中”、“邪在血分”均用清營湯治療?！疤帨夭?，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴，熱在營中也，清營湯去黃連主之”和“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之”，不少溫病家或把血分熱證直稱為營分證。對(duì)營、血分證概念的模糊由此可見一斑。如薛生白《濕熱條辨》：“濕熱證，上下失血，或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄，宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味”，條文無論從癥狀或從用藥，都無疑歸屬血分，但卻習(xí)稱營分（查遍其全文，竟無一處有血分之稱，更可證明這里的“營分”當(dāng)與血分無異）。對(duì)營血分證的治法也?；煊没蚝戏Q，《溫?zé)嵴摗罚骸霸偕嘟{而干燥者，火邪劫營，涼血清火為要”。而清營湯雖有金銀花、連翹“透營轉(zhuǎn)氣”，但主打藥物仍是犀角、生地黃，與犀角地黃湯主法無異。從以上正反兩方面似可以得出：俗稱的溫病“營分證”（清營湯證）缺乏獨(dú)立的證治分類意義，實(shí)有類于血分輕證。故許多現(xiàn)代醫(yī)家（如金壽山）認(rèn)為“營分證”和“血分證”僅有程度輕重不同而實(shí)質(zhì)相似?！吨嗅t(yī)外感熱病學(xué)》亦曰：“一般說來，營分證和血分證無明顯的界限”，郭謙亨則直言“營分證是溫?zé)岫拘斑M(jìn)入血分的輕證”。1.4對(duì)葉氏衛(wèi)氣營血關(guān)系命題的誤解葉天士在表達(dá)衛(wèi)氣營血關(guān)系時(shí)，提出了“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的命題，但并未明言營在氣之后，而是后世則根據(jù)前兩句的排比的關(guān)系和論治法有“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之說，下意識(shí)地補(bǔ)入了“氣之后方言營”的命題。其實(shí)，葉氏根據(jù)“營衛(wèi)為氣血之標(biāo)，氣血為營衛(wèi)之本”的生理關(guān)系，很自然地確定了衛(wèi)與氣、營與血之間在病理上的淺深關(guān)系，但營與氣之間，則存在著較為復(fù)雜的關(guān)系，由于溫病氣分，主要以病在肺胃膽腸為主，而營行于經(jīng)絡(luò)的部分，較之此氣分則較淺，而營注于心脾的部分，則較之此氣分則更深，因此，只有病及心脾之營者，才“猶可透熱轉(zhuǎn)氣”如黃連、竹葉之屬，但若病在經(jīng)絡(luò)者，則應(yīng)力求“透營轉(zhuǎn)衛(wèi)”為是，如金銀花、連翹、牛蒡子之類。這智中醫(yī)因勢(shì)利導(dǎo)、就近達(dá)邪的治療法則。總之，筆者認(rèn)為營分受邪，有病偏表與病偏里之分，以清營湯為代表的“營分證”，實(shí)乃溫?zé)嶂坝蔂I分偏里而初及血分之證，不是營分的獨(dú)立病變。而真正、獨(dú)立、并能與“衛(wèi)分”相對(duì)待的“營分”偏表者當(dāng)另有其方證。2.溫病營分病證舉列從營氣運(yùn)行于經(jīng)脈、充用于體表的生理特點(diǎn)，不難理解其異常的病變也當(dāng)以表證為常，那么溫病應(yīng)有的營分表證又當(dāng)何處呢?筆者以為《溫病條辨》上焦篇第16條中的溫病發(fā)疹——銀翹散去豆豉加細(xì)生地黃、牡丹皮、大青葉、倍玄參湯證，就是其典型代表。風(fēng)熱襲營發(fā)疹證治：主證：發(fā)熱不惡寒，口微渴，咽紅而痛，肌膚起紅疹，高于皮膚，撫之礙手，或略瘙癢，舌邊尖紅，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)。機(jī)理：身現(xiàn)紅疹，咽紅而痛，均是風(fēng)熱陽邪擾于營分脈絡(luò)之癥狀，風(fēng)熱外襲，蒸灼營陰，衛(wèi)陽亢越，則發(fā)熱而不惡寒，熱初傷津則口微渴。營分受熱，鼓舞血絡(luò)，充盈于表，故舌質(zhì)僅是邊尖略紅。至于其脈象，則是風(fēng)熱外襲的常見表現(xiàn)。本證雖然也是營衛(wèi)都有牽涉，但其重心在營，則已無疑矣。治法與用方辛涼解表，透疹清營。金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、薄荷、竹葉、蘆根、細(xì)生地、牡丹皮、大青葉、玄參、生甘草。說明：生地黃得荊芥，玄參配連翹，則能外行營分。斑發(fā)陽明血分，疹出太陰營分。斑為血分熱熾，迫血妄行，溢于脈外而成，故壓之不褪色；疹則由于營氣受熱，血絡(luò)充盈而成，沒有血液的溢出，故壓之褪色。正由于一者在營而一者在血，在營者以表為主，故治療上當(dāng)以辛涼宣散、透疹解肌為治，可走銀翹散加味治療，而不宜咸寒凝滯；在血者則由于血熱熾盛，迫血妄行，血溢于脈外而為斑，治療當(dāng)以咸寒涼血清熱為主，以期血熱得清，其斑乃退。至于清營湯所主治的“營分證”，實(shí)乃溫邪過營，初陷血分之輕證。不過畢竟初入血分，營分表邪未必全解，猶可希冀部分邪氣外透而解，故治療上，一方面要涼血清熱為主，另一方面，仍配伍以辛涼輕透之品，使部分邪熱借從營分還出于表，達(dá)到表里分消之效。否則，若溫邪已全入血分，則直當(dāng)以犀角地黃湯咸寒涼血為治了。傷寒與溫病營分病證的對(duì)應(yīng)關(guān)系根據(jù)中醫(yī)營衛(wèi)氣血理論同源于《內(nèi)經(jīng)》、分證于傷寒、立名于溫病的歷史關(guān)系，傷寒與溫病，其營分病證的內(nèi)在實(shí)質(zhì)也應(yīng)是天然統(tǒng)一的。傷寒的“營分證”是風(fēng)寒陰邪入侵偏表之營氣所主的層面，溫病的“營分證”則是溫?zé)彡栃叭肭制碇疇I氣所主的層面，兩者是同一病位層次、不同病因病機(jī)的結(jié)果，有遙相呼應(yīng)的關(guān)系，部分舉例對(duì)照如下：風(fēng)溫外犯，營衛(wèi)失和之銀翹散證——寒風(fēng)外襲，營衛(wèi)不和之桂枝湯證風(fēng)熱襲營，發(fā)疹，銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍元參湯證——風(fēng)寒傷營身痛不休，桂枝新加湯證溫?zé)徇^營，初入血分，清營湯證——風(fēng)寒由營及血，寒凝血脈，當(dāng)歸四逆湯證溫?zé)釟鉅I兩燔加減玉女煎湯證——風(fēng)寒由營及氣，營氣兩傷，小建中湯證。因此，無論傷寒還是溫病，外感之邪侵犯人體都遵循自然生理之營衛(wèi)主外，氣血主內(nèi)的層次分布，并大致產(chǎn)生衛(wèi)、營、氣、血的傳變趨勢(shì)，不過，由于病因病機(jī)之不同，辨治之法也就溫涼各異了。關(guān)于內(nèi)經(jīng)、傷寒、溫病，在營衛(wèi)氣血上的錯(cuò)雜關(guān)系，尤其是營與氣、血的淺深關(guān)系，完全可以用本院已故名譽(yù)院長(zhǎng)姚荷生老先生界定的辯證關(guān)系示意圖，加以完美統(tǒng)一的表達(dá)。見圖1.圖1寒溫衛(wèi)氣營血辨證統(tǒng)一關(guān)系示意圖討論綜上所述，營氣作為人體的基本精氣物質(zhì)之一，既有其獨(dú)立的生理、病理，也有其相對(duì)獨(dú)立的證候類型與證治體系。營氣生成于中焦，運(yùn)行于經(jīng)脈而統(tǒng)屬于太陽，有營養(yǎng)周身、暢通血脈、營守衛(wèi)氣、化生血液、藏舍意念五大功效。其辯證以表證為主，而兼涉里證。關(guān)于營氣病變的淺深位置，應(yīng)該從葉天士“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”之后緊接著有“辯營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”之明文中，間接感知其運(yùn)用營衛(wèi)氣血理論與《傷寒論》是一致無二的。也就是說，無論外感傷寒還是溫病，均以營衛(wèi)主表，氣血主里，衛(wèi)為表中之表，居于最外，血為里中之里，居于最里，營則為表中之里，主表而較易兼里（如清宮湯證），氣為里中之表，主里而間有偏表也（如梔子豉湯證）。營氣病變，不僅是溫病衛(wèi)氣營血辨證中不可缺少的重要的內(nèi)容，也是傷寒、雜病以致內(nèi)外諸病中，都廣泛牽涉的一大環(huán)節(jié)。此對(duì)傷寒與溫病有關(guān)營分病變的理論溝通與證候分類，有助于系統(tǒng)理順營氣病變的證治框架，這將對(duì)重新認(rèn)識(shí)中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證方法起到至關(guān)重要的作用，對(duì)中醫(yī)辨證綱領(lǐng)的寒溫溝通與內(nèi)外統(tǒng)一，也會(huì)產(chǎn)生積極的影響（待續(xù)）。寒溫溝通論營分（中）——邏輯的統(tǒng)一黃利興占瑋劉英鋒先師姚荷生先生曾從寒溫溝通的高度，提出了溫病犯營也有表證，并與傷寒犯營遙相呼應(yīng)的學(xué)術(shù)見解。筆者也根據(jù)營分病證，理本于內(nèi)經(jīng)、列證于傷寒、立名于溫病的歷史軌跡，從文獻(xiàn)理論的系統(tǒng)分析中，提出了營分主表、寒溫統(tǒng)一的觀點(diǎn)。本文則進(jìn)一步就傷寒與溫病中有關(guān)營分病變的證治內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)分類，以從邏輯上體現(xiàn)統(tǒng)一寒溫營分證治理論對(duì)指導(dǎo)辨證論治思維的實(shí)際作用。傷寒論營分證治分類提要傷寒論的有關(guān)理論認(rèn)為：營衛(wèi)布行于外，病多主表；氣血貫充于內(nèi)，病多主里；營居衛(wèi)之后，病為表中之里，氣居血之前，病為里中之表；衛(wèi)為氣之標(biāo)，衛(wèi)之后方言氣；血為營之本，營之后方言血；衛(wèi)居最淺，病主最表，血居最深，病主最里，營可由脈歸心，病有由表及里者，氣則由中達(dá)上，病有由里及表者?？傊?，風(fēng)寒之邪侵犯人體營衛(wèi)氣血的淺深關(guān)系是：衛(wèi)-營-氣-血。為充分顯示營衛(wèi)病變的緊密相連而又互為對(duì)峙的關(guān)系，下面特以營衛(wèi)對(duì)舉的方式例舉其方證。太陽病證麻黃湯證：太陽風(fēng)寒外束，衛(wèi)營郁滯，以衛(wèi)分為主；麻黃為君，宣衛(wèi)為主。桂枝湯證：太陽寒風(fēng)外襲，營弱衛(wèi)浮，以營分為主；桂枝為君，通營為主。說明：桂枝湯證主證發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、身痛、脈浮緩。其形成機(jī)理，是由于素體偏弱之人，復(fù)因風(fēng)邪挾寒外襲肌表，過衛(wèi)及營。由于風(fēng)為陽邪，其性開泄，衛(wèi)陽因之浮越而不能固護(hù)其位（毛竅腠理），營陰因之消耗而不能斂衛(wèi)守津，以致“陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出”，故《傷寒論》論桂枝湯證之脈象也有“陽浮而陰弱”之說。陽明病證葛根湯證：陽明風(fēng)寒，衛(wèi)營不暢，衛(wèi)分為主；麻、葛為伍，宣衛(wèi)升氣。桂加葛湯證：陽明寒風(fēng)，營衛(wèi)不和，營分為主；桂、葛為伍，和營升津。說明：葛根乃陽明氣分之藥而可達(dá)表升津，既可助麻黃升發(fā)衛(wèi)分，也可助桂枝柔養(yǎng)營分。少陽病證柴胡桂枝湯證：少陽寒風(fēng)郁熱，外涉營衛(wèi)；營氣同??；柴桂為君，達(dá)氣和營。太陰病證桂枝附子湯證：太陰衛(wèi)氣不足，寒濕外痹；衛(wèi)氣相兼；桂附同用，助氣行衛(wèi)。桂枝新加湯證：太陰營氣不足，寒風(fēng)留戀；營氣相兼；倍芍加參，益氣和營。說明：新加湯證主證發(fā)汗以后，汗出太過，身體疼痛（不休），或誤下之后身重心悸，仍惡風(fēng)寒、微有發(fā)熱，脈沉遲。其機(jī)理是：太陽寒風(fēng)桂枝湯證，由營氣偏虛，寒風(fēng)入中而成。脈已浮緩而弱，故桂枝湯方后仲景特別強(qiáng)調(diào)服法，但得微汗即可，不可令如水淋漓。今若審證不明，誤以衛(wèi)實(shí)之證而發(fā)汗太過，或服桂枝湯不得法而汗出過多，結(jié)果寒熱不盡，身痛不除，反更甚而不休，此過汗傷營，營氣不足，肌膚失其濡養(yǎng)而痛。脈由桂枝湯證的浮緩而弱轉(zhuǎn)為沉遲，更說明營氣不足，病勢(shì)累及于太陰之里，故改用調(diào)養(yǎng)營氣的新加湯，以使?fàn)I氣得充，自汗出后邪乃可解。小建中湯證：太陰營虛感寒，表里同??；營損及氣；倍芍加飴糖，溫養(yǎng)氣營，以御外寒。說明：小建中湯證主證脘腹疼痛，饑餓則甚，得食則減，喜按喜溫，面色痿黃，或有心中煩而悸，或四肢酸疼。舌質(zhì)略淡苔平，脈偏弦。其機(jī)理：脾主中宮，主藏營氣，若飲食失節(jié)、反復(fù)饑餓，以致水谷不充、營氣空虛，則不能充盈脾絡(luò)，失榮而痛；若得進(jìn)食，則谷氣入胃，可以暫資營氣以充脾絡(luò)而痛可緩解。其喜按者亦是借助按壓而使?fàn)I氣相對(duì)蓄積，暫得充盈之故。脾營不足，必然影響到營氣之外充，體表之營氣失充，則不能發(fā)揮其濡養(yǎng)肌膚的作用，故肌膚現(xiàn)其本色而痿黃。若營虛及于心，心失營養(yǎng)，則可有心中煩而悸，營氣不足，血脈失柔，則脈亦偏弦；經(jīng)脈不利，則肢體酸疼且尤顯于脾主之四末。小建中湯于桂枝湯中倍芍藥，用飴糖，一改和表之劑而為建中之方，一改通營之制而為養(yǎng)營之法。關(guān)鍵是飴糖甘溫滋潤(rùn)，為入脾補(bǔ)營之專藥。本方證須與太陰氣分虛寒之理中湯證比較。本證不僅以痛喜溫喜按顯示其虛寒的一般性質(zhì)，而且以中脘饑餓則痛甚、得食則緩解，顯示其虛寒在營之特點(diǎn)。而病在氣分的理中湯證，雖然其疼痛亦喜溫，但多伴有飲食不下，多食反脹，顯示其寒在氣分之特征。故治療上兩者有明顯的差別。前者需要甘溫養(yǎng)營，故用飴糖、芍藥、大棗之屬；后者需要溫氣散寒，故用白術(shù)、干姜之類，一潤(rùn)一燥，不宜含混。少陰病證麻附辛湯證：少陰風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽不振，衛(wèi)分為主；麻附同用，行衛(wèi)溫陽。半夏散湯證：少陰涼燥外束，營陰不暢，營分為主；桂夏同用，通營散結(jié)。說明：麻附辛湯證，寒閉衛(wèi)分，陽氣不振，則以周身惡寒發(fā)熱，脈反沉為主要表現(xiàn)；半夏散及湯證，涼束營分，經(jīng)絡(luò)不通，則以經(jīng)脈所循之咽喉梗痛，色反淡暗為主要表現(xiàn)。6.厥陰病證麻黃升麻湯證：厥陰風(fēng)寒郁熱，衛(wèi)氣伏郁；衛(wèi)分及氣；麻黃升麻，發(fā)衛(wèi)升氣。當(dāng)歸四逆湯證：厥陰血虛感寒，營脈凝滯；營分及血；桂枝當(dāng)歸，溫營行血。說明：當(dāng)歸四逆湯證主證惡寒身痛，手足厥冷，輕者局部皮膚暗青，得溫則減，劇者局部皮膚紫暗冷痛，久則生凍瘡，舌暗淡苔薄，脈細(xì)，甚者脈細(xì)欲絕。其機(jī)理：本病乃血虧之人，復(fù)因寒邪外襲，乘虛痹著經(jīng)脈營分，以致營氣不通，經(jīng)脈不利，不能營運(yùn)血液暢行于體表，外表之血液運(yùn)行遲緩，同時(shí)營氣不通則衛(wèi)氣亦不能隨之外達(dá)溫煦體表，故出現(xiàn)輕者惡寒身痛，手足厥冷、局部皮膚暗青之癥；重者凝滯成瘀，瘀久則腐，故現(xiàn)皮膚紫暗，局部冷痛，漸生凍瘡等，寒為陰邪，得溫則營氣可暫通，故局部喜溫；血絡(luò)運(yùn)行不暢則舌質(zhì)暗淡。血虧之體，寒凝經(jīng)脈，脈體失其充盈，則脈細(xì)突出，以致細(xì)如絲線而有指下欲絕之感。值得注意的是，盡管肢厥，色青，脈細(xì).欲絕，寒象甚重，但俱屬經(jīng)脈外證，并無吐利脈微，胸腹不適，精神異常等內(nèi)證出現(xiàn)，故整個(gè)病勢(shì)仍在表也。正如《醫(yī)宗金鑒》引鄭重光曰：“手足厥冷，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證；當(dāng)歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也”。由上例可見，六經(jīng)皆有營衛(wèi)表證，營、衛(wèi)之表，又各有不同，營病脈中，衛(wèi)病脈外，淺深有所對(duì)待。溫病營分證治分類提要從營氣運(yùn)行于經(jīng)脈、充用于體表的生理，不難理解其異常的病變也當(dāng)以表證為常。這一規(guī)律，在《溫.病條辨》的證治內(nèi)容中，也是可以得到舉例說明。風(fēng)熱襲營發(fā)疹銀翹散去豆豉加細(xì)生地黃、牡丹皮、大青葉、倍元參湯證主證：發(fā)熱不惡寒，口微渴，咽紅而痛，肌膚起紅疹，高于皮膚，撫之礙手，或略瘙癢，舌邊尖紅，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù)。機(jī)理：身現(xiàn)紅疹，咽紅而痛，均是風(fēng)熱陽邪擾于營分脈絡(luò)之癥狀，風(fēng)熱外襲，蒸灼營陰，衛(wèi)陽亢越，則發(fā)熱而不惡寒，熱初傷津則口微渴。營分受熱，鼓舞血絡(luò)，充盈于表，故舌質(zhì)僅是邊尖略紅。至于其脈象，則是風(fēng)熱外襲的常見表現(xiàn)。本證雖然也是營衛(wèi)都有牽涉，但其重心在營。治法：辛涼解表，透疹清營。方藥：銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、薄荷、竹葉、蘆根、細(xì)生地、牡丹皮、大青葉、玄參、生甘草。說明：生地黃得荊芥，玄參配連翹，則能外行營分。斑發(fā)陽明血分，疹出太陰營分。斑為血分熱熾，迫血亡行，溢于脈外而成，故壓之不褪色；疹則由于營氣受熱，血絡(luò)充盈而成，沒有血液的溢出，故壓之褪色。正由于一者在營而一者在血，在營者以表為主，故治療上當(dāng)以辛涼宣散、透疹解肌為治，可走銀翹散加味治療，而不宜咸寒凝滯；在血者則由于血熱熾盛，迫血亡行，血溢于脈外而為斑，治療當(dāng)以咸寒涼血清熱為主，以期血熱得清，其斑乃退。風(fēng)溫外犯營衛(wèi)失和銀翹散證主證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，咽紅或兼痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。機(jī)理：本證病機(jī)和銀翹散去豆豉加細(xì)生地黃、牡丹皮、大青葉、倍玄參方類似而較不典型。即比較而言，其風(fēng)熱之中風(fēng)勢(shì)尚勝而熱勢(shì)尚輕，故未形成典型營熱入絡(luò)的發(fā)疹現(xiàn)象，僅僅是表現(xiàn)在較顯露之處的咽部充血而痛，舌邊尖紅。而發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，脈浮數(shù)是風(fēng)熱外犯營衛(wèi)兼有之癥。治法：疏風(fēng)清熱，透營宣衛(wèi)。方藥：銀花、連翹、竹葉、荊芥、淡豆豉、牛蒡子、薄荷、蘆根、桔梗、生甘草。說明：銀花、連翹、荊芥、牛蒡子皆能入營透疹。相關(guān)病證比較：與桑菊飲證比較，桑菊飲證則為風(fēng)熱陽邪上受，純犯太陰衛(wèi)分之表，衛(wèi)氣微遏，則可有發(fā)熱不甚，肺氣不宣則有咳嗽且以咳為主要表現(xiàn)，其未影響到營分，故咽喉未必紅腫疼痛，而本證則是風(fēng)熱陽邪外犯太陽經(jīng)脈，風(fēng)熱不僅擾于衛(wèi)分而有發(fā)熱微惡寒，而且進(jìn)一步擾及營分而出現(xiàn)咽痛咽紅，這是兩證的鑒別要點(diǎn)。故治療上本證以銀花、連翹、牛蒡子等辛涼入營、疏風(fēng)清熱之品為君，這與桑菊飲中以辛涼宣肺開衛(wèi)的桑葉、菊花、薄荷為君，在治法上側(cè)重不同。風(fēng)熱挾濕，上壅咽喉（喉痹）銀翹馬勃散證主證：咽喉梗痛，視之形腫色暗紅或伴有濾泡。脈寸浮偏旺，或一部反沉。機(jī)理：風(fēng)熱挾濕，從上而受直犯咽喉經(jīng)脈，局部脈絡(luò)壅滯，故以咽喉梗痛為主癥。邪犯關(guān)乎營氣苗竅，可不影響肌膚衛(wèi)氣，故見咽峽紅腫，而未必有突出的寒熱。風(fēng)熱擾營，血絡(luò)充盈，則咽喉視之色紅，若紅而兼暗，則是營分挾濕，其伴有濾泡，也為濕毒使然，若熱偏重者，則.自覺痛甚而干。病處上焦，故寸脈應(yīng)浮，風(fēng)熱偏勝則兼旺，濕郁偏甚則反沉。治法：辛涼宣竅，透營化濕（辛涼微苦法）。方藥：銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子。相關(guān)病證比較：本證當(dāng)和邪犯肺衛(wèi)之證比較。若邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣不宣，肺氣不暢，則當(dāng)有微發(fā)熱，咳嗽，但因沒有影響到營氣，咽喉之癥狀當(dāng)微癢微灼而不甚痛。另外，本證和銀翹散證鑒別，兩者都可出現(xiàn)咽紅咽痛，但銀翹馬勃散證病位較局限，乃溫邪從上而入，突出體現(xiàn)在咽喉營絡(luò)，故其以咽痛為主訴，一般可外無明顯發(fā)熱等衛(wèi)氣蓄積之癥；而銀翹散證則是風(fēng)熱陽邪同犯營衛(wèi)，故以發(fā)熱為主訴，咽喉痛作為伴癥，常需醫(yī)者問及乃告之。另外，就咽喉紅腫疼痛一癥而言，一者純屬風(fēng)熱而其色鮮紅急腫，一者挾濕而咽喉暗紅而偏漫腫，亦可輔助鑒別。風(fēng)火化燥傷營（喉痹）翹荷湯證主證：咽喉干痛，視之色紅，口苦，唇干鼻燥，或伴有干咳少痰，喜食瓜果涼飲，舌苔少津，脈寸浮。機(jī)理：本證機(jī)理與銀翹馬勃散證同屬溫邪上犯清竅（喉痹），由于致病原因有別，故而引起的癥狀和病機(jī)也同中有異。即邪從上受，直入咽喉營分雖同，但風(fēng)火相兼，則極易傷津化燥，故表現(xiàn)出咽喉紅痛而干，以及口苦唇鼻干燥等苗竅失潤(rùn)的現(xiàn)象。治法：辛涼宣竅，透營潤(rùn)燥。方藥：連翹、薄荷、桔梗、生甘草、焦梔子、綠豆皮。說明：連翹、薄荷、焦梔子辛涼宣竅，桔梗、生甘草、綠豆皮甘潤(rùn)利竅。相關(guān)病證比較：本證和銀翹馬勃散的區(qū)別在于因病邪兼挾不同而引起不同的病癥。銀翹馬勃散證是風(fēng)熱挾濕，其上犯清竅則極易蘊(yùn)結(jié)生痰，故其咽喉疼痛而必腫，紅而多暗，且纏綿難以速愈。而本證則是風(fēng)火化燥，其上犯清竅則多傷津灼液，故其咽喉疼痛而必干，甚至干燥之象泛及唇舌鼻目諸竅。另外，本證的苔薄少津與銀翹馬勃散證的苔薄膩也可作為輔助鑒別的一個(gè)依據(jù)。風(fēng)引伏暑，內(nèi)陷心營加減銀翹散證主證：初起發(fā)熱微惡風(fēng)寒，繼后發(fā)熱而不惡寒，口渴心煩，咽紅略痛，或咳，甚者時(shí)作昏狂、譫語，舌紅邊尖甚，苔白，脈細(xì)弱數(shù)。機(jī)理：本證的產(chǎn)生，乃陰虛之體，受暑內(nèi)伏，因新涼外加而引動(dòng)伏暑，內(nèi)外相引，則邪氣過衛(wèi)直傳心營。衛(wèi)分新感，則初起現(xiàn)發(fā)熱微惡寒，伏暑內(nèi)動(dòng)則熱勢(shì)抬頭而但熱不寒，暑喜傷津則勢(shì)必作渴，暑喜傷心則神擾心煩?；蜞徏胺螝鈩t不利而咳；暑熱擾營，輕者僅及咽喉而咽紅作痛，重者擾及心包，時(shí)擾神明則間現(xiàn)昏狂譫語。脈細(xì)為陰虛之體，脈數(shù)為暑熱所迫，脈弱乃營氣受傷。治法：透營達(dá)衛(wèi)，兼養(yǎng)營陰。方藥：連翹、銀花、元參、麥冬、犀角、竹葉。說明：銀翹必須重用，犀角輕量佐之。相關(guān)病證比較：本證和銀翹馬勃散證類似而病較深重，銀翹馬勃散證僅僅影響到在表之營氣，而本證則已由表而累及在里之心營，故于表里同病之中，出現(xiàn)心神的異常。另外，本證又和溫邪深入血分不同。邪入血分，則不僅已由營及血，而且由心及肝，以致血失安藏，神失明靜，故會(huì)出現(xiàn)身體發(fā)斑，昏譫不止，舌紅轉(zhuǎn)絳。因此，在治療原則上也顯有不同，溫邪入血，只需用咸寒入血之品涼血清熱解毒，而本證因邪僅在營分，仍可在清解的同時(shí)，兼以宣透，冀營分之邪仍從表解，故用藥以銀花、連翹、竹葉之類透營達(dá)衛(wèi)，清輕宣散，而配以玄參麥冬之類兼養(yǎng)營陰。溫邪過營，初入血分清營湯證主證：發(fā)熱不惡寒，身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有譫語，發(fā)疹不止，斑點(diǎn)隱隱，咽燥口干而反不甚渴，舌質(zhì)紅絳苔薄或無苔，脈細(xì)而數(shù)。機(jī)理和相關(guān)病證比較：本證既然是“溫邪過營”，則似當(dāng)不在此討論，但由于清代溫病學(xué)家對(duì)營、血病變的混淆，以至一直誤解到今，不得不于此再作申說，以使讀者醒目。其實(shí)溫病學(xué)家（特別是吳鞠通）所提出的營分表邪未必全解，猶可求冀部分邪氣外透而解，故治療上，在主體涼血清熱的同時(shí)，仍可配以辛涼輕透之品，使部分邪熱借從營分還出于表，達(dá)到表里分消之效。否則，若溫邪已全入血分，則直當(dāng)以犀角地黃湯咸寒涼血為治。治法：涼血清熱，佐以透營。方藥：犀角、生地黃、玄參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、銀花、連翹。說明：犀角、生地黃咸寒涼血，參、丹黲營血兼清，黃連、竹葉才是透血轉(zhuǎn)氣，銀花、連翹則乃透營出衛(wèi)是也。傷寒與溫病營分病證的統(tǒng)一性根據(jù)中醫(yī)營衛(wèi)氣血理論，傷寒與溫病，其營分病證的內(nèi)在實(shí)質(zhì)應(yīng)是天然統(tǒng)一的。傷寒的“營分證”是風(fēng)寒陰邪入侵偏表之營氣層面，溫病的“營分證”也應(yīng)是溫?zé)彡栃叭肭制碇疇I氣層面，兩者是同一病位層次、不同病因病機(jī)的結(jié)果，應(yīng)有遙相呼應(yīng)的邏輯關(guān)系。也就是說，無論傷寒還是溫病，外感之邪侵犯人體，都遵循自然生理營衛(wèi)主外，氣血主內(nèi)的層次分布，大致產(chǎn)生衛(wèi)、營、氣、血的傳變趨勢(shì)，不過，由于病因病機(jī)之不同，辨治之法也就溫涼各異了，這才符合葉天士“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”《溫?zé)嵴摗返耐暾硎觥Ｖ劣诤疁卦跔I衛(wèi)氣血辨證.上的錯(cuò)雜關(guān)系，姚荷生老先生曾擬定了一個(gè)表里。上下統(tǒng)一辨證關(guān)系的分布示意圖，從其圖示中可以歸納出以下論點(diǎn)：①無論外感傷寒還是溫病，均以營衛(wèi)主表，氣血主里，衛(wèi)為表中之表，居于最外，血為里中之里，居于最里，營則為表中之里，主表而較易兼里（如清宮湯證），氣為里中之表，主里而間有偏表也（如梔子豉湯證）。②衛(wèi)氣營血的內(nèi)傳關(guān)系，既有“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”一途，也有“衛(wèi)之后也言營，營之后也言氣”一途。③衛(wèi)氣營血的兼涉關(guān)系，則衛(wèi)營相兼、衛(wèi)氣相兼、氣營相兼、氣血相兼、營血相兼必皆有之。如衛(wèi)營的銀翹散證與桂枝湯證，衛(wèi)氣的麻杏石甘湯證與小青龍湯證，氣營的玉女煎湯證與小建中湯證，氣血的清瘟敗毒飲證與升麻鱉甲湯證，營血的清營湯證與當(dāng)歸四逆湯證等，皆可為證?？傊?，此對(duì)傷寒與溫病有關(guān)營分病變的理論溝通與證候分類，有助于系統(tǒng)理順整個(gè)營氣病變的證治框架，若能進(jìn)--步結(jié)合臨床實(shí)踐，印證其辨證論治的可行性，將對(duì)重新認(rèn)識(shí)衛(wèi)氣營血辨證方法的普適性起到關(guān)鍵性的作用，也必將對(duì)中醫(yī)辨證綱領(lǐng)的寒溫溝通與內(nèi)外統(tǒng)-產(chǎn)生重要的影響。寒溫溝通論營分（下）——臨證的運(yùn)用黃利興陳寶國劉英鋒先師姚荷生先生曾從寒溫溝通的高度，提出了溫病犯營也有表證，并與傷寒犯營遙相呼應(yīng)的學(xué)術(shù)見解，筆者則進(jìn)一步從營分病證，理本于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、列證于傷寒、立名于溫病的歷史軌跡中，分析得出營分主表、寒溫統(tǒng)一的觀點(diǎn)，并以此指導(dǎo)臨床實(shí)踐，似能取得較好效果。下面試從診斷治療的獨(dú)立意義與臨證取效的實(shí)際案例，具體印證統(tǒng)一寒溫營分證治理論，對(duì)指導(dǎo)辨證論治的實(shí)用價(jià)值。營分病癥診治要領(lǐng)由于營氣在生理上具有營養(yǎng)機(jī)體、營運(yùn)血脈、營守衛(wèi)氣、化生血液和營能舍意5大功效，而其發(fā)揮作用的場(chǎng)所，也以體表為主（肌膚、經(jīng)脈），兼涉體內(nèi)（限于心脾），因而其病變也有不同于衛(wèi)氣、血液的診治特點(diǎn)。1.營分病變的發(fā)病特點(diǎn)1.1病因特點(diǎn)由于營氣的生理作用側(cè)重于外，因此，同衛(wèi)氣一樣，外感六淫也是其主要因素，但由于衛(wèi)氣屬陽有溫煦之性，營氣屬陰有清養(yǎng)之功，寒、濕陰邪，喜傷陽氣，故其外犯，衛(wèi)陽先受；而風(fēng)、熱陽邪喜傷陰液，故其外犯，易害營陰，因此，外感六淫，更易為風(fēng)、熱陽邪所傷，這就是為什么溫病學(xué)更多地注意或更詳細(xì)論述營分病變的原因。1.2病位特點(diǎn)由于營氣的作用場(chǎng)所側(cè)重于外——營行脈中、營運(yùn)血脈，因此，同衛(wèi)氣一樣，病變部位也以體表為主，但由于營行脈中、衛(wèi)行脈外，衛(wèi)分受病則主要側(cè)重肌膚、皮毛，而營分受病，則更多發(fā)于經(jīng)脈、血絡(luò)。雖然營氣也能歸心化血而可伴血內(nèi)行，但其獨(dú)立功能主要發(fā)揮于體表，故其獨(dú)立病變也以體表外癥為主，內(nèi)癥為兼。這也是為什么傷寒學(xué)辨證，將營衛(wèi)病變并論于表的原因。1.3病機(jī)特點(diǎn)營衛(wèi)主表，邪從外犯，未有不相互累及者，但由于衛(wèi)氣屬陽有溫煦之性，營氣屬陰有清養(yǎng)之功，故陰柔之營氣，易為陽邪所傷而從陰傷燥化；營氣生于中而宣于上，咽喉之地，皮腠薄弱而血絡(luò)充盈，衛(wèi)氣分布稀少而營氣充盈豐富，故邪氣上受，更易直接從咽喉而入侵營分。另外，營氣受病，由于營衛(wèi)相伴于表，生理上有“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）的配合關(guān)系，在表則易連及衛(wèi)氣而現(xiàn)營衛(wèi)不和，故在病理上也較難出現(xiàn)邪氣僅單獨(dú)干擾其中一氣而不影響到另外一氣的情形，不過營衛(wèi)之間仍有主次之不同；由于營氣的內(nèi)養(yǎng)之功，類同血液而從屬于血，且可以內(nèi)歸于心而化生血液，故若病在里，則由于營血互生而殃及血分、內(nèi)涉心脾。1.4傳變特點(diǎn)既可循經(jīng)外透而從表解，也易傳經(jīng)心營而內(nèi)陷血分，因?yàn)闋I氣在衛(wèi)氣營血分類中外和衛(wèi)氣唇齒相依，內(nèi)和血液密切聯(lián)系而處于內(nèi)外轉(zhuǎn)樞之地帶，它在衛(wèi)氣營血分類中的地位正有似于少陽經(jīng)在六經(jīng)中主樞和中介的地位。邪犯營氣，若正氣充足，血分不虛，或治療得當(dāng)，則邪可從外解；反之，若正氣不足，血分先虛，或治療失當(dāng)，邪氣也容易由營及血而出現(xiàn)“血液受劫”的病變。此在外感病變尤其是在溫病中十分突出。另外，由于營氣與宗氣，均需得到后天水谷精氣的充養(yǎng)，而且地位同居于表里交錯(cuò)地帶，故病變還易于牽涉氣分而成氣營同病。若內(nèi)傷飲食不節(jié)，或操勞過度，可同時(shí)損傷氣營而出現(xiàn)氣營兩虛；在外感溫病中，氣營受病可以互傳而導(dǎo)致氣營兩燔之證。2.營分病變的現(xiàn)癥特點(diǎn)基于上述營分病變的發(fā)病特點(diǎn)，決定了其現(xiàn)癥也主要與經(jīng)絡(luò)不通、血絡(luò)不暢有關(guān)，突出以體表、苗竅的痛、疹、瘡、癢、爛、屑等為主要伴征的現(xiàn)癥特點(diǎn)。2.1外感現(xiàn)癥特點(diǎn)風(fēng)襲營分則身癢，入擾脈絡(luò)則起癮疹（兼寒則疹色偏白，兼熱則疹色偏紅）。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》所云：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”。寒凝營分則身疼，入阻脈絡(luò)則色紫，甚至伴局部麻木，或伴腫硬疼痛，久則可成凍瘡。濕滯營分、浸于脈絡(luò)，則最易阻滯營氣的運(yùn)行，而出現(xiàn)面、唇、舌甲的暗滯之色。若濕與風(fēng)寒兼挾，則可淫于四末、痹著關(guān)節(jié)而成痹證；若濕與火熱相合，則會(huì)隨熱氣之薰蒸而外發(fā)于肌膚、壅滯于營絡(luò)變生濕疹、皮癬之類?；馃崛霠I、壅滯絡(luò)脈則為皮膚紅疹.咽紅腫痛；若火與濕合，則營氣滯行，逆于肉理，蘊(yùn)腐成膿而發(fā)為瘡瘍。燥傷營分、營陰液受劫，可現(xiàn)咽喉干痛，或膚干起屑。溫疫之氣傳變尤速，不僅也易過衛(wèi)入營，而且因其多兼毒性，更易由營入血。往往，入營不久即及血分而成營血同病。表現(xiàn)為全身出疹發(fā)斑，咽喉腫痛赤爛，身熱夜甚，神昏譫語，口反不甚渴等營血并現(xiàn)之癥，故僅僅滯留在營分的證候則較少單獨(dú)出現(xiàn)。2.2內(nèi)傷現(xiàn)癥特點(diǎn)雖然涉及七情、飲食、勞逸等多方面，但多局限于與傷及心脾有關(guān)的部分，或間接通過氣血而發(fā)生聯(lián)系。如七情對(duì)營氣的影響，雖然《素問·舉痛論》有“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”的論述，但五臟以氣血作用為主，其情志失調(diào)，也往往先病及氣血，間而再影響營氣，故對(duì)于獨(dú)立的營氣證候來說，意義并不顯著。勞逸失常，對(duì)營氣的影響，大致也是如此。唯有飲食失常，較易產(chǎn)生獨(dú)立的營氣病證，且成為脾營病變的主要類型。因?yàn)闋I氣來源于水谷精微，飲食的正常與否，直接關(guān)系到營氣的生成。若飲食失節(jié)，反復(fù)饑餓，勢(shì)必造成在內(nèi)則倉稟空虛，水谷不充，營氣匱乏，脾絡(luò)失榮而出現(xiàn)脘腹痛；在外則營氣不能營養(yǎng)肌膚而膚色痿黃。若飲食不潔，濕熱內(nèi)生，或復(fù)加外感之邪引動(dòng)，則可蒸釀脾營而發(fā)為“瘀熱"黃疸。2.3其它病因現(xiàn)癥特點(diǎn)有醫(yī)藥之誤，外傷等。發(fā)汗太過，損傷肌表經(jīng)脈之營而但發(fā)身體酸痛，如《傷寒論》第62條“太陽病，發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲.....瀉下太過損傷脾臟內(nèi)藏之營而但發(fā)腹中攣痛，如《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》、《醫(yī)學(xué)正傳·中風(fēng)》的“多下則損其榮”。3.營分病癥的用藥特點(diǎn)營居衛(wèi)之內(nèi)、血之外，運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中，有其分布和功能的特殊性，故營氣藥物也有其特殊的性味特點(diǎn)，使其既不直出衛(wèi)分之表，又不直入血分之里而入經(jīng)達(dá)絡(luò)通行營分。歸納起來，有以下幾點(diǎn)。3.1養(yǎng)營之品多有甘味之特點(diǎn)。如甘草、大棗、飴糖、龍眼肉、淮小麥等。因?yàn)槠⒉貭I，且營來源于水谷之精微，故味甘者先入于脾而生營。如《素問·六節(jié)藏象論》日：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之官，營之居也……其味甘，其色黃”。而張景岳在《婦人規(guī)·崩淋經(jīng)漏不止》中更明確指出“甘能養(yǎng)營”。3.2入營之藥多有氣味辛香或色偏赤紅等特點(diǎn)。如桂枝、川芎、香附、赤芍、赤小豆、姜黃等。因?yàn)闋I氣運(yùn)行經(jīng)絡(luò)之中，布行于體表，必得辛竄之性才能循經(jīng)外達(dá)，必得芳香之味才能入絡(luò)宣透，必得血赤之色才能入脈行營。其與衛(wèi)分、氣分藥物比較，則營分藥物多是色紅而有近血之意，所謂“氣中之血藥"也；其與血分藥比較，營分藥物又多有辛香走竄之性，又所謂“血中之氣藥”也。因此，色赤而辛香則不守血分之里，辛香而色赤又不直出衛(wèi)分之表，適行于營分表里之間。由于古往沒有明確營血的界限，但有部分醫(yī)家又深刻體會(huì)到此類藥物的性味、功效特點(diǎn)與氣分、血分用藥有明顯的不同，苦于不能直接表達(dá)，故對(duì)這些入營之品通常描述為“行血中之氣”，“行氣中之血”，“走血分之表”等說法，適見其用心良苦。3.3通過配伍走表之藥，引血藥外行營分。即將血分藥通過與辛通宣散之品匹配，引其藥性淺出營分。如生地黃配荊芥（如銀翹散加減方、消風(fēng)散等）、當(dāng)歸配桂枝（如當(dāng)歸四逆湯、小續(xù)命湯）、桃仁配羌活（如身痛逐瘀湯）等。這在中醫(yī)大量的方劑配伍體現(xiàn)得尤為靈活。通過這樣的靈活配伍，使大量的中醫(yī)方劑，能夠走出單味藥性的局限，派生許多特殊的功效。如《溫?zé)岱暝础し鼫赝飧Z血絡(luò)發(fā)斑疹喉痧等證治》日：“鮮生地為此證清營泄熱必用之藥。欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打"。3.4針對(duì)不同病因，選擇不同特性的藥味。如散寒可選桂枝（通營達(dá)衛(wèi)）、川芎（通營行氣）；祛風(fēng)可選荊芥（祛風(fēng)止癢）、紫荊皮（祛風(fēng)透疹）；祛濕可選秦艽（疏風(fēng)祛濕）、郁金（宣氣透濕）；透熱可選連翹（透熱散結(jié)）、金銀花（透熱解毒）；降火可選牡丹皮（涼營活血）、玄參（涼營解毒）；養(yǎng)營可選芍藥（養(yǎng)營定痛）、大棗（養(yǎng)營安神）等。營分病癥辨治舉驗(yàn)文章提出外感病變，營分主表的觀點(diǎn)，用之于臨床，無論感寒病溫，都有其指導(dǎo)辨證論治實(shí)用價(jià)值。下面試舉陳瑞春先生、劉英鋒教授的治驗(yàn)8例，以示一斑。發(fā)燒伴疹患者某，男，3歲。1990年3月3日初診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽1d?；純?月2日晚起發(fā)熱，體溫38.6C，伴咳嗽噴嚏，流涕，大便平，小便黃。舌邊尖紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)。體查：全身皮膚遍起紅疹。辨證：溫邪犯衛(wèi)，肺氣不宜，郁熱波及營分，外發(fā)為疹。治法：辛涼解表，宣肺透疹，以銀翹散加減：金銀花10g，連翹10g，薄荷5g，豆鼓6g，牛蒡子10g，桔梗5g，竹葉6g，蘆根15g，浮萍6g。隨訪：服上方2劑后，熱退疹消而愈。按語：從此例可知，表證即可見疹，疹即營之表定，營衛(wèi)在表，癥各不同。感冒后皮疹——風(fēng)熱滯營例患者某，女，10歲。2000年3月8日初診。主訴：身發(fā)皮疹近1個(gè)月。自E月初1次感冒后，頸背部起皮疹，持續(xù)1個(gè)月不消，用達(dá)克寧等西藥不效。特求中醫(yī)治療。診時(shí)疹色淡紅，凸起于皮膚，瘙癢，不流水，已無惡寒發(fā)熱，納食正常，二便俱平。審其病繼發(fā)于感冒，外邪未罷，但已無寒熱，衛(wèi)分已退，轉(zhuǎn)發(fā)皮疹，是邪滯營分，風(fēng)熱居多。治仍從表，清透營分：金銀花l0g，連翹10g，赤芍0g，紫草6g，生甘草5g，紫荊皮10g，牛蒡子5g，蟬蛻g，薄荷下）5g。服5劑。月余后，其父告之：“經(jīng)服汝藥，女兒背部疹子、瘙癢皆退，且后未再發(fā)"。按語：從本例可以得出在表之營分與衛(wèi)氣確有區(qū)別，若在衛(wèi)分則寒熱失調(diào)，不以皮疹為主癥。藥后皮疹——風(fēng)濕郁營例患者某，男，6歲。1999年11月20日初診。11月5日起開始咳嗽，不發(fā)熱，服抗生素及肌注病毒唑后咳嗽減，但漸身上出現(xiàn)大片癮疹且伴發(fā)熱，又在兒童醫(yī)院點(diǎn)滴抗生素（具體藥物不詳）及抗過敏藥物后緩解，但停藥即復(fù)發(fā)，現(xiàn)全身起癮疹呈片狀，瘙癢較甚，疹色偏紅，壓之褪色。復(fù)發(fā)熱，體溫39.1C（腋溫），微惡寒，鼻塞流青涕，仍咳，咽癢，視之略紅，納食減，時(shí)腹痛。舌質(zhì)略紅苔白膩而緊。脈浮數(shù)。此風(fēng)濕郁熱于營分，風(fēng)偏重。治以透營祛風(fēng)，清熱除濕。治以加減消風(fēng)散合銀翹散。荊芥5g，防風(fēng)5g，蟬蛻4g，苦參8g，生地黃5g，赤小豆10g.薏苡仁15g，茯苓10g，白蔻仁（后下）4g，金銀花10g，連翹10g，牛蒡子5g，薄荷（后下）3g，赤芍5g，竹葉5g。5劑。復(fù)診：服上藥，第1劑后熱即減，再服1劑則熱退凈，紅疹亦逐漸消退，5劑盡，現(xiàn).癮疹已不明顯，瘙癢除，仍有咳，咳聲清高，納食轉(zhuǎn)佳，舌尖紅，苔膩略退。素體有火，熱退快而濕熱留戀。再以消風(fēng)散合杏仁湯加減而愈。按語：本案例顯示風(fēng)濕郁熱也可入營，若風(fēng)偏重而熱偏輕，則癢疹突出而寒熱不顯，故治療初始，則用疏風(fēng)之藥較重。5劑后風(fēng)大減而濕熱未盡，故再以清透濕熱為主而病愈。暑季膿瘡——暑濕蘊(yùn)營例患者某，女4歲。2000年6月17日初診。主訴：10d前突發(fā)全身起膿瘡，已用抗生素多日，不能控制其勢(shì)，瘡以四肢多見，化膿流水，局部皮色暗紅，瘙癢。無發(fā)熱，咳嗽有痰聲，小便黃而偏短，大便平。舌質(zhì)平苔薄白，脈浮數(shù)。診斷：暑為濕郁，蘊(yùn)毒于營分肌表。治法：清透營分暑濕熱毒。方藥：清暑湯合五味消毒飲：金銀花10g，連翹10g，竹葉6g，青蒿6g，滑石10g，牡丹皮6g，赤芍6g，蒲公英10g，紫花地丁6g，野菊花6g，紫荊皮6g，土茯苓10g，澤瀉6go7劑。復(fù)診：服7劑后，咳大減，膿腫也見減，僅有舊的膿點(diǎn)，未見新的膿點(diǎn)，瘙癢未除，膿腫周圍暗紅。此營分濕熱毒仍盛。守上方加赤小豆10g，薏苡仁15g，再服7劑而膿瘡漸收。按語：本病發(fā)瘡雖甚，但飲食二便如常而無里癥，是病在體表，治當(dāng)立足營絡(luò)肌膚，不宜苦寒重劑清氣，咸寒滋膩礙血，故以清暑湯輕清走表、透濕解暑，以五味消毒飲涼淡微苦入營解毒?？人苑鼰帷獫駸嵯轄I例患者某，男，19歲。2000年12月25日初診。主訴：咳嗽2d，發(fā)熱1d。因于12月23日熬夜后，引起咳嗽，咳時(shí)胸前痛，微渴，痰少而稠，不易咯出，咽痛視之色紅甚，又神疲乏力，有鼻塞。今日納減不欲食，發(fā)燒體溫39C（腋溫），但自不覺熱，也不惡寒，觸之身熱不揚(yáng)。形體瘦長(zhǎng)，素偏體弱，舌邊尖紅，苔薄黃滿布，脈細(xì)而數(shù)虛不清（測(cè)