呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維課件

呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維

精品課件1呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維精品課件1呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維精品課件1呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐，通過問診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題并不斷提出深層次問題；二是科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過程就越簡化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。

精品課件2臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中對患者的疾病作出相當(dāng)準(zhǔn)確的判斷。詢問病史時(shí)，一旦明確患者的主要癥狀及其時(shí)間，即應(yīng)從患者最初出現(xiàn)不適時(shí)的事件開始按年月順序了解其癥狀的發(fā)生和發(fā)展、伴隨的癥狀、過去和現(xiàn)在用藥情況、事物或藥物過敏情況，以及傳染病接觸史等。精品課件3詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體或微粒（COPD）、家居及工作環(huán)境（哮喘）、業(yè)余愛好、無機(jī)粉塵（塵肺）、真菌及動(dòng)物蛋白抗原（EAA).

同時(shí)患的其他疾病情況：鼻炎（哮喘）、DVT（PTE）、結(jié)締組織病（肺纖維化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎）對其他疾病的治療措施可能帶來呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：激素（機(jī)會(huì)性感染）、放化療（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纖維化）、ACEI（咳嗽）即往史：兒童百日咳、麻疹（支擴(kuò)）、兒童時(shí)期哮喘（成人哮喘）吸煙史：COPDRBILD吸煙的年數(shù)、支數(shù)、被動(dòng)吸煙情況職業(yè)史：家族史：精品課件4病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納肉芽腫）、杵狀指（支擴(kuò)、纖維化）、面具臉（系統(tǒng)性硬化癥、肺纖維化）、肥胖——短下頜——阻塞性睡眠呼吸暫停、頸靜脈怒張（右心衰）、吸氣三凹征（大氣道阻塞）、呼吸頻率（病情輕重）、雙下肢不對稱性腫脹（DVT）。觸診：鎖骨上淋巴結(jié)腫大（肺胃癌轉(zhuǎn)移）、皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)病）、皮膚握雪感（皮下氣腫）、觸覺語顫（炎癥、氣胸、積液）。叩診：濁音——積液、實(shí)變過清音——?dú)庑?、肺氣腫聽診：胸膜摩擦音——胸膜炎干鳴音——哮喘濕羅音——感染、肺水腫爆裂音——間質(zhì)性肺疾病精品課件5呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部疾病的肺外表現(xiàn)。如特發(fā)性肺纖維化、肺癌可引起杵狀指；結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大；肺上溝瘤因侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為Horner綜合征。既要重視聽診、叩診，也要注意視診和觸診，不可偏廢。如觸診一旦發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢病理檢查就能明確診斷；當(dāng)叩診和聽診表明肺的某一部分實(shí)變，而語音震顫減弱（傳導(dǎo)有障礙），應(yīng)考慮肺癌可能。

精品課件6呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果

疾病體征胸腔積液肺實(shí)變氣胸肺不張支氣管痙攣肺纖維化

縱隔移位

對側(cè)移位無對側(cè)移位患側(cè)移位無無胸壁運(yùn)動(dòng)

減弱減弱減弱減弱對稱性降低對稱性降低語音震顫

無或明顯降低增強(qiáng)或正常無不定正?；驕p弱正?；驕p弱叩診

濁濁鼓濁正常正常呼吸音

積液區(qū)消失管呼吸音無或減弱無或消失支氣管肺泡支氣管肺上方管呼吸音呼吸音呼吸音附加音

無或可及濕羅音無可及濕羅音哮鳴音爆裂音胸膜摩擦音聽覺語音

積液區(qū)消失增強(qiáng)伴支氣無無正?；蚪档驼Ｉ戏皆鰪?qiáng)伴管羊鳴音及支氣管羊鳴音胸耳語音精品課件7常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果精品課件7常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果精品課件7常見肺部疾病物理檢查的結(jié)1988年新英格蘭雜志的一篇文章

最后我想：和一個(gè)從來沒看過的病人一塊坐下來，并試著僅憑語言交流和體格檢查的結(jié)果來判定到底是什么毛?。ㄈ绻械脑挘?，這中間有著無窮的樂趣。精品課件81988年新英格蘭雜志的一篇文章最后1988年新英格蘭雜志的一篇文章最后熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛精品課件9熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽精品課件9熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽精品課件9熟悉呼吸系統(tǒng)咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病其它疾病或藥物吸煙、吸入有害肺炎急/慢性咽炎氣體或粉塵病毒性呼吸道感染肺膿腫食管返流急/慢性氣管/支氣管炎肺水腫精神性咳嗽支氣管哮喘肺栓塞或肺梗塞球麻痹支氣管擴(kuò)張ILD腦炎支氣管結(jié)核囊性肺纖維化腦膜炎支氣管異物胸膜疾病β受體阻滯劑氣道腫瘤膈肌疾病ACEI精品課件10咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1咳嗽性質(zhì)

干咳或刺激性咳嗽見于慢性喉炎、喉癌、肺纖維化、急性氣管炎、哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣管肺癌?？人园槎嗵狄娪谥夤軘U(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。2咳嗽音色短促的輕咳、咳而不爽者多見于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。嘶啞性咳嗽見于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。3咳嗽節(jié)律單聲微咳見于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見于支氣管、肺部炎癥。精品課件11咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯。5發(fā)作性特征及誘發(fā)因素支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽多于接觸過敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。6體位影響支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。精品課件12咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)

高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾?。?/p>

低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核；

胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空洞型肺結(jié)核；

咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎；

胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘或肺間質(zhì)纖維化；

咽癢、鼻塞、流涕：過敏性；

腹脹、反酸：胃食道反流。精品課件13咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)精品課件1咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)精品課件1咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別小兒嗆咳可由異物吸入、支氣管淋巴結(jié)腫大引起；男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫；青年女性長期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。精品課件14咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別精品課件14咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別精品課件14咳嗽的咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95％慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：①后鼻部分泌物滴流。②咳嗽變異性支氣管哮喘；③胃食管反流。

早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。

精品課件15咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原因。病人一般情況好，無過敏史，胸部X線檢查無異常，抗感染治療無效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。對部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對性治療均無效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽。患者一般情況良好，客觀上無病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。

精品課件16咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)用胸部影像檢查急性咳嗽（3周以內(nèi)）停ACEI咳嗽停止繼續(xù)咳嗽胸部X線正常胸部X線異?？炊呛砜七^敏原試驗(yàn)肺功能肺內(nèi)彌漫性病變肺內(nèi)腫物鼻后滴流，治療避免接觸過敏原可逆氣流受限不可逆氣流受限ECG、UCG、HRCT纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)、結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、免疫指標(biāo)除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部特殊感染按慢支治療激發(fā)試驗(yàn)咳嗽不緩解根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療咳嗽不緩解24小時(shí)食道pH監(jiān)測抗反流治療感染后氣道高反應(yīng)HRCT、纖支鏡除外支氣管擴(kuò)張及少見病習(xí)慣性或心因性咳嗽圖3－1－3咳嗽診斷流程無可逆氣流受限按變異型哮喘治療支氣管擴(kuò)張、慢性心功能不全、肺間質(zhì)病精品課件17（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——咳嗽，聞到刺激性氣味加重——咳嗽，胃灼熱、返酸——干咳，雙肺爆裂音——咳嗽、咳膿痰、晨起量多、靜置分層——咳嗽、發(fā)熱、咳膿痰——干咳、消瘦、盜汗、低熱——夜間咳嗽、咯白色泡沫痰、雙下肢腫——精品課件18聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——精品課件18聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——精品課件18聯(lián)想咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。痰量由多變少伴發(fā)熱，可能是支氣管引流不暢所致；膿性痰：支氣管肺部感染；鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎；磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌肺炎；惡臭膿性痰：厭氧菌感染；褚色痰：肺血吸蟲??；粉紅色泡沫痰：肺水腫；綠色痰：綠膿桿菌肺炎哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不異咳出，可拉成長絲。精品課件19咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。精品課件19咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。精品課件19咯痰痰量及其聯(lián)想痰中帶血，消瘦——咳粉紅色泡沫痰，夜間端坐呼吸——咳膿痰有腥臭味——痰中夾有食物——咳嗽咳白痰冬季加重——精品課件20聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品課件20聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品課件20聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥。咯血量的多少與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml為大咯血。

精品課件21咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急咯血與嘔血鑒別精品課件22咯血與嘔血鑒別精品課件22咯血與嘔血鑒別精品課件22咯血與嘔血鑒別精品課件22㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥咯血的常見病因精品課件23㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%精品課件24國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％精品課件25在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％精品課件25在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％精品課件25在大咯血病人中診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。年輕者常見的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核；老年人則以肺癌較常見?？┭閱芸瘸Ｒ娪谥夤馨⒎窝字гw肺炎；咯血伴胸痛多見于大葉性肺炎、肺梗死；咯膿血痰見于肺膿腫或壞死性肺炎；大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂所致。精品課件26診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。精品課件26診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。精品課件26診斷咯診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及時(shí)進(jìn)行胸部X線或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰瘤細(xì)胞、纖支鏡等檢查。臨床上胸像無異常的咯血病例診斷較困難，主要原因：

氣管和主支氣管的非特異性潰瘍：一般表現(xiàn)為小量咯血和血痰；

氣管和支氣管靜脈曲張：多見于右上葉支氣管開口處或隆突部位，引起大咯血；

肺動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管小動(dòng)脈粥樣硬化破裂出血；早期支氣管腫瘤、輕度支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核早期。精品課件27診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者出現(xiàn)咯血不要忘記因纖維化牽拉引起支氣管擴(kuò)張也是咯血重要原因之一。對有多個(gè)系統(tǒng)損害，胸部X線示肺部陰影，糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)考慮結(jié)締組織病并發(fā)肺部損害可能性，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)免疫指標(biāo)，尤其是ANCA檢查，警惕肺血管炎可能。精品課件28診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血，應(yīng)進(jìn)一步尋找真正咯血原因是肺實(shí)質(zhì)、支氣管病變，還是心臟或肺血管病變引起。多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺可能。在咯血伴突發(fā)性呼吸困難，尤其合并惡性腫瘤、手術(shù)及長期臥床的栓塞高危因素患者，應(yīng)注意肺栓塞。

精品課件29診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征。精品課件30診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？精品課件31聯(lián)想青少年咯血－？精品課件31聯(lián)想青少年咯血－？精品課件31聯(lián)想青少年咯血－？精品聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？精品課件32聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？精品課件32聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？精品課件32聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查肺CT、纖支鏡同位素、肺血管造影消化系統(tǒng)疾病異常正常（+）（—）出血傾向（+）血液疾?。ā┨导?xì)胞、肺CT、纖支鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)其他肺真菌、寄生蟲、肺梗死炎癥性肺炎、膿腫、結(jié)核腫瘤性肺癌圖3－1－4咯血原因診斷流程圖精品課件33咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查消化咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查消化常見病鑒別肺結(jié)核肺炎支氣管擴(kuò)張肺癌肺栓塞風(fēng)心病腎炎肺出血綜合癥血液病子宮內(nèi)膜異位癥精品課件34常見病鑒別肺結(jié)核精品課件34常見病鑒別肺結(jié)核精品課件34常見病鑒別肺結(jié)核精品課件34呼吸困難的原因

肺源性非呼吸系統(tǒng)疾病氣道疾病心源性

COPD、哮喘急慢性心功能不全上氣道阻塞血液性

肺實(shí)質(zhì)病變重癥貧血肺水腫高鐵/硫化血紅蛋白血癥

IPF、ARDS中毒性胸膜縱隔疾病代謝性酸中毒胸腔積液、氣胸化學(xué)毒物、藥物中毒縱隔腫物、氣腫中樞性血管病變腦炎、腫瘤、外傷肺動(dòng)靜脈畸形腦血管意外肺栓塞精神性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征肺靜脈堵塞病其它

胸廓、呼吸肌病變腹水、懷孕、肥胖

精品課件35呼吸困難的原因肺源性呼吸困難的原因肺源性呼吸困難的體征及臨床意義（一）

體征臨床意義中心性紫紺低氧血癥/右至左分流頸部：頸靜脈怒張右房壓升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上氣道阻塞桶狀胸肺氣腫（COPD）肺：

呼吸音減弱阻塞或限制性肺部疾病呼氣延長阻塞性氣道疾病喘鳴哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音間質(zhì)性肺病雙肺濕羅音左心衰竭精品課件36呼吸困難的體征及臨床意義（一）體征呼吸困難的體征及臨床意義（一）體征呼吸困難的體征及臨床意義（二）

體征臨床意義心臟：心音減弱肺氣腫，肥胖，心包積液第三心音奔馬律心室功能不全/心衰

腹部：

肝腫大右心功能不全三尖瓣關(guān)閉不全

四肢：杵狀指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非對稱性下肢腫痛肺栓塞

精品課件37呼吸困難的體征及臨床意義（二）體征呼吸困難的體征及臨床意義（二）體征呼吸困難診斷注意（一）呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。

大量氣胸和胸腔積液時(shí)呼吸困難呈急性；慢性支氣管炎、肺氣腫常需數(shù)年，甚至20年以上才出現(xiàn)呼吸困難；反復(fù)發(fā)作性呼吸困難并伴有哮鳴音為哮喘的特征。呼吸困難又可分為吸氣性、呼氣性和混合性三種。引起上氣道狹窄的疾?。ê眍^水腫、喉和氣道炎癥、腫瘤、異物）出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫因細(xì)支氣管阻力增加呈呼氣性呼吸困難。阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸淺快。精品課件38呼吸困難診斷注意（一）呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)呼吸困難診斷注意（一）呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)呼吸困難診斷注意（二）

急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸。突發(fā)呼吸困難伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈?、在近期呼吸困難加重者或無其他原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓者。呼吸困難、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支氣管擴(kuò)張改變，應(yīng)詢問是否有慢性副鼻竇炎病史，必要時(shí)行副鼻竇檢查和肺活檢，除外彌散性泛細(xì)支氣管炎的可能。

精品課件39呼吸困難診斷注意（二）急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱呼吸困難診斷注意（二）急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱對打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測，除外OSAS對不明原因呼吸困難的間質(zhì)性肺炎的年輕患者尤其是既往體健者應(yīng)行HIV檢查，除外AIDS對急性進(jìn)行性加重的低氧血癥、呼吸困難的患者，胸片和CT提示進(jìn)行性肺纖維化、或迅速出現(xiàn)杵狀指、雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIP，盡快行肺活檢明確診斷年輕女性有情緒刺激等因素、癥狀多、一般情況好、長時(shí)期呼吸困難者應(yīng)警惕高通氣綜合征精品課件40對打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測，除外O對打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測，除外O呼吸困難病史、體檢急性慢性X線胸片正常異常正常哮喘、高通氣綜合癥心功能不全特異表現(xiàn)非特異表現(xiàn)根據(jù)臨床進(jìn)一步判斷特異表現(xiàn)非特異表現(xiàn)氣胸、肺炎、胸腔積液、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭胸腔積液肺、縱隔團(tuán)塊彌漫性肺病變腫瘤肺間質(zhì)纖維、彌漫性泛細(xì)支氣管炎圖3－1－5呼吸困難診斷流程睡眠呼吸暫停綜合征等肺血管疾病如肺血栓栓塞癥氣管狹窄慢性阻塞性肺病X線胸片異常精品課件41呼吸困難病史、體檢急性慢性X線胸片正常異常正常哮喘、高通氣綜呼吸困難病史、體檢急性慢性X線胸片正常異常正常哮喘、高通氣綜聯(lián)想陣發(fā)胸骨后疼痛，呼吸困難——觀賞植物時(shí)突發(fā)呼吸困難——髖關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難——搬重物后出現(xiàn)呼吸困難——呼吸困難，平臥加重，雙肺扣濁——呼吸困難，平臥加重，雙肺底濕羅音——呼吸困難，呼氣延長，呼吸音減弱——精品課件42聯(lián)想陣發(fā)胸骨后疼痛，呼吸困難——精品課件42聯(lián)想陣發(fā)胸骨后疼痛，呼吸困難——精品課件42聯(lián)想陣發(fā)胸骨后疼胸痛胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：刺痛，深吸氣、咳嗽時(shí)明顯，注意與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等等引起的胸壁表淺部位的疼痛鑒別。胸膜炎性胸痛最常見原因：胸膜病變（胸膜炎、氣胸）、肺炎、肺結(jié)核、肺癌和肺梗死。非肺原性胸痛：心絞痛、心肌梗死、心包炎和主動(dòng)脈夾層分離?？v隔、食管、腹腔等疾病。

精品課件43胸痛胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：刺痛，深吸氣、咳嗽時(shí)明顯，注意與肋間神胸痛胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：刺痛，深吸氣、咳嗽時(shí)明顯，注意與肋間神胸痛診斷注意（一）胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的鑒別，故對每一個(gè)胸痛患者均應(yīng)高度重視。

發(fā)病的緩急與胸痛病因診斷有一定關(guān)系。突然發(fā)生進(jìn)行性加重的胸痛常見于急性心肌梗塞、動(dòng)脈夾層分離和張力性氣胸；較快出現(xiàn)的胸痛伴發(fā)熱、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或膿胸；緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力、消瘦應(yīng)考慮腫瘤；反復(fù)發(fā)作性胸痛以心絞痛多見。精品課件44胸痛診斷注意（一）胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的胸痛診斷注意（一）胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的胸痛診斷注意（二）中年以上病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)痛或/及休克，不論其胸痛程度如何及有無高血壓或心絞痛病史，均應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能，伴有勞力性呼吸困難或低氧血癥的胸痛患者，如心電圖顯示ST段改變，T波倒置也要警惕肺栓塞的可能。胸痛急性發(fā)生，呈刀割樣或針刺樣，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸氣或咳嗽使之加重，應(yīng)疑及氣胸。

伴有吞咽困難及吞咽時(shí)疼痛加劇，服用硝酸甘油或消心痛不能緩解的胸痛應(yīng)注意消化系統(tǒng)疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。

休息時(shí)發(fā)作，情緒波動(dòng)可以誘發(fā)的胸痛應(yīng)注意高通氣綜合征。

精品課件45胸痛診斷注意（二）中年以上病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)痛或/及休克，胸痛診斷注意（二）中年以上病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)痛或/及休克，胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危險(xiǎn)因素急診搶救有無病史、查體胸壁、肌肉、骨骼或胃腸病胸膜或支氣管肺病病因不確定急性心血管病心電圖非心原性胸痛典型心絞痛心絞痛胸部影像檢查（胸片、CT）心血管檢查變異型心絞痛（＋）（－）上消化道造影、胃腸鏡、食道24小時(shí)pH值監(jiān)測，骨骼、肌肉相關(guān)檢查腹平片診斷膈下疾病疑主動(dòng)脈夾層分離行經(jīng)食道超聲等相關(guān)檢查疑肺栓塞行通氣/灌注掃描等相關(guān)檢查肺炎、腫瘤、縱隔腫瘤、氣胸、胸腔積液等圖3－1－6胸痛原因診斷流程（＋）（－）（－）精品課件46胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無心功能胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無心功能聯(lián)想胸悶痛陣發(fā)，多于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)——胸痛發(fā)熱，咳膿痰——一側(cè)劇烈胸痛伴呼吸困難——胸骨后燒灼樣痛，吞咽困難、吞咽疼痛——胸骨旁燒灼樣痛，局部有壓痛——年輕女性，短暫胸部刺痛，善嘆息——精品課件47聯(lián)想胸悶痛陣發(fā)，多于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)——精品課件47聯(lián)想胸悶痛陣發(fā)，多于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)——精品課件47聯(lián)想胸悶痛陣發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維

精品課件48呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維精品課件1呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維精品課件48呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡單的病癥是如此,疑難的病癥更是這樣。臨床思維兩大要素：一是臨床實(shí)踐，通過問診、體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題并不斷提出深層次問題；二是科學(xué)思維，即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富，這一思維過程就越簡化、越切中要害、越接近實(shí)際，就越能揭示疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷。

精品課件49臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維正確的思維方法對于臨床醫(yī)師至關(guān)重要，簡詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中對患者的疾病作出相當(dāng)準(zhǔn)確的判斷。詢問病史時(shí)，一旦明確患者的主要癥狀及其時(shí)間，即應(yīng)從患者最初出現(xiàn)不適時(shí)的事件開始按年月順序了解其癥狀的發(fā)生和發(fā)展、伴隨的癥狀、過去和現(xiàn)在用藥情況、事物或藥物過敏情況，以及傳染病接觸史等。精品課件50詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中詳盡的病史采集是明確診斷的基礎(chǔ)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，?？稍趩栐\過程中病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體或微粒（COPD）、家居及工作環(huán)境（哮喘）、業(yè)余愛好、無機(jī)粉塵（塵肺）、真菌及動(dòng)物蛋白抗原（EAA).

同時(shí)患的其他疾病情況：鼻炎（哮喘）、DVT（PTE）、結(jié)締組織?。ǚ卫w維化）、胃食道返流（咳嗽）、血尿、咯血（血管炎）對其他疾病的治療措施可能帶來呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：激素（機(jī)會(huì)性感染）、放化療（放射性肺炎）、胺碘酮（肺纖維化）、ACEI（咳嗽）即往史：兒童百日咳、麻疹（支擴(kuò)）、兒童時(shí)期哮喘（成人哮喘）吸煙史：COPDRBILD吸煙的年數(shù)、支數(shù)、被動(dòng)吸煙情況職業(yè)史：家族史：精品課件51病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體病史采集注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素：吸入有害氣體呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納肉芽腫）、杵狀指（支擴(kuò)、纖維化）、面具臉（系統(tǒng)性硬化癥、肺纖維化）、肥胖——短下頜——阻塞性睡眠呼吸暫停、頸靜脈怒張（右心衰）、吸氣三凹征（大氣道阻塞）、呼吸頻率（病情輕重）、雙下肢不對稱性腫脹（DVT）。觸診：鎖骨上淋巴結(jié)腫大（肺胃癌轉(zhuǎn)移）、皮下結(jié)節(jié)（類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)?。?、皮膚握雪感（皮下氣腫）、觸覺語顫（炎癥、氣胸、積液）。叩診：濁音——積液、實(shí)變過清音——?dú)庑?、肺氣腫聽診：胸膜摩擦音——胸膜炎干鳴音——哮喘濕羅音——感染、肺水腫爆裂音——間質(zhì)性肺疾病精品課件52呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納呼吸系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)視診：球結(jié)膜水腫（呼衰)、馬鞍鼻（韋格納呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部疾病的肺外表現(xiàn)。如特發(fā)性肺纖維化、肺癌可引起杵狀指；結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大；肺上溝瘤因侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為Horner綜合征。既要重視聽診、叩診，也要注意視診和觸診，不可偏廢。如觸診一旦發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)活檢病理檢查就能明確診斷；當(dāng)叩診和聽診表明肺的某一部分實(shí)變，而語音震顫減弱（傳導(dǎo)有障礙），應(yīng)考慮肺癌可能。

精品課件53呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng)既檢查胸部又要檢查其它部位，注意肺部常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果

疾病體征胸腔積液肺實(shí)變氣胸肺不張支氣管痙攣肺纖維化

縱隔移位

對側(cè)移位無對側(cè)移位患側(cè)移位無無胸壁運(yùn)動(dòng)

減弱減弱減弱減弱對稱性降低對稱性降低語音震顫

無或明顯降低增強(qiáng)或正常無不定正?；驕p弱正?；驕p弱叩診

濁濁鼓濁正常正常呼吸音

積液區(qū)消失管呼吸音無或減弱無或消失支氣管肺泡支氣管肺上方管呼吸音呼吸音呼吸音附加音

無或可及濕羅音無可及濕羅音哮鳴音爆裂音胸膜摩擦音聽覺語音

積液區(qū)消失增強(qiáng)伴支氣無無正?；蚪档驼Ｉ戏皆鰪?qiáng)伴管羊鳴音及支氣管羊鳴音胸耳語音精品課件54常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果精品課件7常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果精品課件54常見肺部疾病物理檢查的1988年新英格蘭雜志的一篇文章

最后我想：和一個(gè)從來沒看過的病人一塊坐下來，并試著僅憑語言交流和體格檢查的結(jié)果來判定到底是什么毛?。ㄈ绻械脑挘?，這中間有著無窮的樂趣。精品課件551988年新英格蘭雜志的一篇文章最后1988年新英格蘭雜志的一篇文章最后熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛精品課件56熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽精品課件9熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ)咳嗽精品課件56熟悉呼吸系咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病其它疾病或藥物吸煙、吸入有害肺炎急/慢性咽炎氣體或粉塵病毒性呼吸道感染肺膿腫食管返流急/慢性氣管/支氣管炎肺水腫精神性咳嗽支氣管哮喘肺栓塞或肺梗塞球麻痹支氣管擴(kuò)張ILD腦炎支氣管結(jié)核囊性肺纖維化腦膜炎支氣管異物胸膜疾病β受體阻滯劑氣道腫瘤膈肌疾病ACEI精品課件57咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病咳嗽的病因

氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1咳嗽性質(zhì)

干咳或刺激性咳嗽見于慢性喉炎、喉癌、肺纖維化、急性氣管炎、哮喘，氣道高反應(yīng)、支氣管異物、腫瘤等。干咳伴高聲調(diào)（或金屬音）多為支氣管肺癌?？人园槎嗵狄娪谥夤軘U(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核、肺水腫、慢性支氣管炎等。2咳嗽音色短促的輕咳、咳而不爽者多見于干性胸膜炎、大葉性肺炎、手術(shù)后。犬樣咳嗽多見于喉頭疾患、氣管異物或氣管受壓。嘶啞性咳嗽見于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹。3咳嗽節(jié)律單聲微咳見于喉炎、氣管炎、吸煙者。陣發(fā)性咳嗽多見于氣道異物、急性氣管炎、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽一般見于支氣管、肺部炎癥。精品課件58咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（一）詢問病史時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者，夜間咳嗽多見肺結(jié)核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食道反流患者。慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重，變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯。5發(fā)作性特征及誘發(fā)因素支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴呼氣性哮鳴，粘凍痰咯出后哮喘即緩解。變異性哮喘咳嗽多于接觸過敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)。6體位影響支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇。食道反流，心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重。精品課件59咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（二）4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)

高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸等感染性疾??；

低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核；

胸痛：胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌及空洞型肺結(jié)核；

咯血：應(yīng)除外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎；

胸悶、喘憋或活動(dòng)后氣短：支氣管哮喘或肺間質(zhì)纖維化；

咽癢、鼻塞、流涕：過敏性；

腹脹、反酸：胃食道反流。精品課件60咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)精品課件1咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（三）7伴隨癥狀及全身狀態(tài)精品課件6咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別小兒嗆咳可由異物吸入、支氣管淋巴結(jié)腫大引起；男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌、慢性支氣管炎、肺氣腫；青年女性長期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管腺瘤等。精品課件61咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別精品課件14咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（四）8年齡、性別精品課件61咳嗽的咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診斷未明者。95％慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起：①后鼻部分泌物滴流。②咳嗽變異性支氣管哮喘；③胃食管反流。

早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月，應(yīng)警惕肺癌，如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能，氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。

精品課件62咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（五）慢性咳嗽：指干咳持續(xù)三周以上，診咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原因。病人一般情況好，無過敏史，胸部X線檢查無異常，抗感染治療無效，常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失。對部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，針對性治療均無效時(shí)，應(yīng)除外心因性咳嗽?；颊咭话闱闆r良好，客觀上無病理狀態(tài)。多于靜息狀態(tài)咳嗽，但夜間不咳，常伴有緊張，失眠。

精品課件63咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng)（六）感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)用胸部影像檢查急性咳嗽（3周以內(nèi)）停ACEI咳嗽停止繼續(xù)咳嗽胸部X線正常胸部X線異?？炊呛砜七^敏原試驗(yàn)肺功能肺內(nèi)彌漫性病變肺內(nèi)腫物鼻后滴流，治療避免接觸過敏原可逆氣流受限不可逆氣流受限ECG、UCG、HRCT纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)、結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、免疫指標(biāo)除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺部特殊感染按慢支治療激發(fā)試驗(yàn)咳嗽不緩解根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行治療咳嗽不緩解24小時(shí)食道pH監(jiān)測抗反流治療感染后氣道高反應(yīng)HRCT、纖支鏡除外支氣管擴(kuò)張及少見病習(xí)慣性或心因性咳嗽圖3－1－3咳嗽診斷流程無可逆氣流受限按變異型哮喘治療支氣管擴(kuò)張、慢性心功能不全、肺間質(zhì)病精品課件64（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)（－）（＋）咳嗽詢問病史、查體慢性咳嗽（3周以上）ACEI應(yīng)聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——咳嗽，聞到刺激性氣味加重——咳嗽，胃灼熱、返酸——干咳，雙肺爆裂音——咳嗽、咳膿痰、晨起量多、靜置分層——咳嗽、發(fā)熱、咳膿痰——干咳、消瘦、盜汗、低熱——夜間咳嗽、咯白色泡沫痰、雙下肢腫——精品課件65聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——精品課件18聯(lián)想咳嗽，感覺有異物滴入咽喉，不斷清嗓子——精品課件65聯(lián)想咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。痰量由多變少伴發(fā)熱，可能是支氣管引流不暢所致；膿性痰：支氣管肺部感染；鐵銹色痰：肺炎鏈球菌肺炎；磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷白桿菌肺炎；惡臭膿性痰：厭氧菌感染；褚色痰：肺血吸蟲病；粉紅色泡沫痰：肺水腫；綠色痰：綠膿桿菌肺炎哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病。白色念珠菌感染的痰呈白色透明，很粘，不異咳出，可拉成長絲。精品課件66咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。精品課件19咯痰痰量及其性狀對診斷病因很有幫助。精品課件66咯痰痰量及其聯(lián)想痰中帶血，消瘦——咳粉紅色泡沫痰，夜間端坐呼吸——咳膿痰有腥臭味——痰中夾有食物——咳嗽咳白痰冬季加重——精品課件67聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品課件20聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品課件67聯(lián)想痰中帶血，消瘦——精品咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血?？┭?00ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml為大咯血。

精品課件68咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急咯血它是許多疾病的一個(gè)癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急咯血與嘔血鑒別精品課件69咯血與嘔血鑒別精品課件22咯血與嘔血鑒別精品課件69咯血與嘔血鑒別精品課件22㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.肺動(dòng)靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥咯血的常見病因精品課件70㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%精品課件71國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.國內(nèi)另一組5488例患者的病因分布(1)惡性腫瘤：44.在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％精品課件72在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％精品課件25在大咯血病人中1.支擴(kuò)：30％精品課件72在大咯血病人中診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。年輕者常見的是支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核；老年人則以肺癌較常見?？┭閱芸瘸Ｒ娪谥夤馨?、肺炎支原體肺炎；咯血伴胸痛多見于大葉性肺炎、肺梗死；咯膿血痰見于肺膿腫或壞死性肺炎；大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤破裂所致。精品課件73診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。精品課件26診斷咯血時(shí)注意（一）肺源性、心源性最多見。精品課件73診斷咯診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及時(shí)進(jìn)行胸部X線或CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰瘤細(xì)胞、纖支鏡等檢查。臨床上胸像無異常的咯血病例診斷較困難，主要原因：

氣管和主支氣管的非特異性潰瘍：一般表現(xiàn)為小量咯血和血痰；

氣管和支氣管靜脈曲張：多見于右上葉支氣管開口處或隆突部位，引起大咯血；

肺動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管小動(dòng)脈粥樣硬化破裂出血；早期支氣管腫瘤、輕度支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核早期。精品課件74診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及診斷咯血時(shí)注意（二）咯血是非常重要的臨床征象，應(yīng)高度重視、及診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者出現(xiàn)咯血不要忘記因纖維化牽拉引起支氣管擴(kuò)張也是咯血重要原因之一。對有多個(gè)系統(tǒng)損害，胸部X線示肺部陰影，糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)考慮結(jié)締組織病并發(fā)肺部損害可能性，應(yīng)及時(shí)作有關(guān)免疫指標(biāo)，尤其是ANCA檢查，警惕肺血管炎可能。精品課件75診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核診斷咯血時(shí)注意（三）對經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血，應(yīng)進(jìn)一步尋找真正咯血原因是肺實(shí)質(zhì)、支氣管病變，還是心臟或肺血管病變引起。多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺動(dòng)靜脈瘺可能。在咯血伴突發(fā)性呼吸困難，尤其合并惡性腫瘤、手術(shù)及長期臥床的栓塞高危因素患者，應(yīng)注意肺栓塞。

精品課件76診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引診斷咯血時(shí)注意（四）對胸腔積液伴咯血者，因胸腔積液本身不會(huì)引診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征。精品課件77診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴診斷咯血時(shí)注意（五）細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？精品課件78聯(lián)想青少年咯血－？精品課件31聯(lián)想青少年咯血－？精品課件78聯(lián)想青少年咯血－？精品聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？精品課件79聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？精品課件32聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛－？精品課件79聯(lián)想急性發(fā)熱、胸痛咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查肺CT、纖支鏡同位素、肺血管造影消化系統(tǒng)疾病異常正常（+）（—）出血傾向（+）血液疾?。ā┨导?xì)胞、肺CT、纖支鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循環(huán)系統(tǒng)疾病肺野病變支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)其他肺真菌、寄生蟲、肺梗死炎癥性肺炎、膿腫、結(jié)核腫瘤性肺癌圖3－1－4咯血原因診斷流程圖精品課件80咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查消化咯血病史、體檢咯血嘔血胸部X線檢查呼吸道感染血液、痰檢查消化常見病鑒別肺結(jié)核肺炎支氣管擴(kuò)張肺癌肺栓塞風(fēng)心病腎炎肺出血綜合癥血液病子宮內(nèi)膜異位癥精品課件81常見病鑒別肺結(jié)核精品課件34常見病鑒別肺結(jié)核精品課件81常見病鑒別肺結(jié)核精品課件34呼吸困難的原因

肺源性非呼吸系統(tǒng)疾病氣道疾病心源性

COPD、哮喘急慢性心功能不全上氣道阻塞血液性

肺實(shí)質(zhì)病變重癥貧血肺水腫高鐵/硫化血紅蛋白血癥

IPF、ARDS中毒性胸膜縱隔疾病代謝性酸中毒胸腔積液、氣胸化學(xué)毒物、藥物中毒縱隔腫物、氣腫中樞性血管病變腦炎、腫瘤、外傷肺動(dòng)靜脈畸形腦血管意外肺栓塞精神性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征肺靜脈堵塞病其它

胸廓、呼吸肌病變腹水、懷孕、肥胖

精品課件82呼吸困難的原因肺源性呼吸困難的原因肺源性呼吸困難的體征及臨床意義（一）

體征臨床意義中心性紫紺低氧血癥/右至左分流頸部：頸靜脈怒張右房壓升高（右心衰/左心衰）胸部：三凹征上氣道阻塞桶狀胸肺氣腫（COPD）肺：

呼吸音減弱阻塞或限制性肺部疾病呼氣延長阻塞性氣道疾病喘鳴哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音間質(zhì)性肺病雙肺濕羅音左心衰竭精品課件83呼吸困難的體征及臨床意義（一）體征呼吸困難的體征及臨床意義（一）體征呼吸困難的體征及臨床意義（二）

體征臨床意義心臟：心音減弱肺氣腫，肥胖，心包積液第三心音奔馬律心室功能不全/心衰

腹部：

肝腫大右心功能不全三尖瓣關(guān)閉不全

四肢：杵狀指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非對稱性下肢腫痛肺栓塞

精品課件84呼吸困難的體征及臨床意義（二）體征呼吸困難的體征及臨床意義（二）體征呼吸困難診斷注意（一）呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。

大量氣胸和胸腔積液時(shí)呼吸困難呈急性；慢性支氣管炎、肺氣腫常需數(shù)年，甚至20年以上才出現(xiàn)呼吸