嘔吐嘔血黑便

嘔吐嘔血黑便第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月消化系統(tǒng)的常見癥狀惡心與嘔吐嘔血便血腹痛腹瀉便秘黃疸消化道出血第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

惡心與嘔吐

museaandvomiting

第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概念

惡心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨床常見的癥狀。惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因1引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：

1．胃、腸源性嘔吐

(1)胃、十二指腸疾?。杭甭晕改c炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸雍滯等。

(2)腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因2

2．反射性嘔吐

胃、腸源性嘔吐實(shí)際上也是一種反射性動(dòng)作，因其病因明確、表現(xiàn)典型而單獨(dú)列出。

(1)咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。

(2)肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。

(3)腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?。

(4)其他疾病：如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、內(nèi)耳迷路病變、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因3

3．中樞性嘔吐

(1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎。

(2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。

(3)顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。

(4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。

(5)其他疾病，如可能因尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒或低血糖引起腦水腫、顱壓升高等而致嘔吐。

(6)藥物，如抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月三、發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部；接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作；二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面。不能直接支配嘔吐的實(shí)際動(dòng)作，但能接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)11．嘔吐的時(shí)間育齡期婦女晨起嘔吐見于早期妊娠。亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致；餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或進(jìn)餐后嘔吐，見于幽門梗阻。第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)23．嘔吐的特點(diǎn)精神性或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射狀嘔吐為其特點(diǎn)。4．嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致。第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月五、伴隨癥狀①伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。③伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。④伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。⑤應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。⑥已婚育齡婦女，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月六、問診要點(diǎn)1①嘔吐的起病，如有無確定的病因或誘因，急起或緩起，過去腹部手術(shù)史，女性患者的、月經(jīng)史等；嘔吐的時(shí)間，晨起還是夜間，間歇或持續(xù)，與飲食、活動(dòng)等有無關(guān)系；嘔吐物的特征，嘔吐物性狀及臭味等，由此可以推測(cè)是否中毒、嚴(yán)重消化道器質(zhì)性疾病或梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻等；根據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計(jì)液體丟失量。第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月問診要點(diǎn)2②發(fā)作的誘因，如體位、進(jìn)食、咽部刺激等誘因。③伴隨的癥狀，已如前述。④診治情況，如是否作X線鋇餐、胃鏡、腹部B型超聲、血糖、尿素氮等檢查。第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理止吐的處理1.鎮(zhèn)靜用地西泮10mg，肌注。氯丙嗪25~50mg，肌注。2.654-2,10mg，po,im或iv。阿托品0.3~0.6mgpo,ih,im,或iv.3.多潘立酮10mg,po,Tid飯前服。4.針灸或穴位封閉，如足三里穴654-2,5~10mg注射。5.丙胺太林可用于妊娠嘔吐，15mg,po,Tid.6.腫瘤放療、化療引起的嘔吐可用昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、阿扎司瓊等。

第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐病因治療1.解除胃腸道梗阻包括胃腸減壓和手術(shù)治療2.腦血管病的治療3.糖尿病酮癥酸中毒4.中毒的治療5.腦腫瘤6.妊娠嘔吐7.青光眼、嘔吐急診處理8.水電解質(zhì)的酸堿平衡治療9.其他并發(fā)癥的治療

第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)診指征頻繁嘔吐，原因不明者；病因明確，但嘔吐經(jīng)對(duì)癥處理不能止吐者，可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡者；有其他基礎(chǔ)疾病伴嘔吐，可能為原發(fā)病加重者；生命體征不平穩(wěn)，有意識(shí)障礙。第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血（hematemesis)上消化道出血經(jīng)口腔嘔出上消化道：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰出血量大，常有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)一般伴有黑便第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血病因：消化系疾病食管疾病：食管炎、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-Weisssyndrome)、異物胃十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛性胃炎、胃癌、胃恒徑動(dòng)脈綜合征（Dieulafoy病）門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血（肝硬化）肝膽胰疾?。耗懙莱鲅ㄊ中g(shù)、炎癥、感染）第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血三大病因最常見------------消化性潰瘍第二-------------食管胃底靜脈曲張破裂出血第三-------------急性胃粘膜病變第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月血液病：血小板減少、凝血障礙急危重癥：應(yīng)激性胃粘膜病變（燒傷、腦外傷、感染）感染性疾病：出血熱、暴發(fā)性肝炎全身疾病累及腸道：尿毒癥、SLE嘔血病因：全身性疾病第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月食管疾病食管炎第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胃部疾病正常胃竇胃癌糜爛性胃炎第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化曲張靜脈出血第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血臨床表現(xiàn)：出血本身嘔血有不同顏色：由出血部位和出血量決定鮮血（食管、量大）暗紅色血（量較大）咖啡渣樣（胃、較少）黑便：多為柏油樣便（黑又亮），幾乎必有的表現(xiàn)。第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血臨床表現(xiàn)：全身及檢驗(yàn)周圍循環(huán)障礙與衰竭：與失血量和速度有關(guān)10%以下：無明顯癥狀10%~20%：頭暈，無力，血壓、脈搏正常范圍20%以上：冷汗，肢冷，心悸，脈速30%以上：淡漠，面色蒼白，脈細(xì)速，血壓發(fā)熱：吸收熱實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb和RBC下降(3~4h后)，尿素氮升高第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血：與咯血的鑒別鑒別要點(diǎn)嘔血咯血原發(fā)疾病消化道疾病呼吸道疾病排出方式嘔出咳出前驅(qū)癥狀消化道癥狀呼吸道癥狀混含物質(zhì)食物、胃液痰、泡沫血液顏色暗紅、咖啡鮮紅酸堿反應(yīng)酸性堿性伴有黑便有，柏油便無，潛血出血后痰無痰血痰數(shù)日第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血伴隨癥狀：消化系上腹痛消化性潰瘍：中青年，周期性、節(jié)律性疼痛胃癌：中老年，無規(guī)律疼痛，貧血明顯膽道出血：右上腹絞痛，黃疸，寒顫、高熱肝脾腫大肝硬化門脈高壓癥：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等肝癌：肝區(qū)痛、肝大且質(zhì)地堅(jiān)硬第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血伴隨癥狀：全身皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病血容量不足：頭昏、眼花、口渴、冷汗、尿少其他：急性胃粘膜病變的原發(fā)病表現(xiàn)第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血：?jiǎn)栐\要點(diǎn)是否嘔血嘔血顏色嘔血的量一般情況嘔血誘因病因了解醫(yī)生：哪里不好？病人：吐血。醫(yī)生：嘔出來的，還是咳出來的？病人：嘔出來的。醫(yī)生：什么顏色？病人：醬油樣。醫(yī)生：嘔了多少？病人：有兩飯碗。醫(yī)生：頭暈吧？病人：暈哦，昨晚暈倒一次。醫(yī)生：這幾天吃了什么？病人：前日吃了好多酒。醫(yī)生：最近有什么難過？病人：這段時(shí)間胃痛，現(xiàn)在不痛了。第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血（hematochezia）消化道出血，血液經(jīng)肛門排出肉眼血便：鮮紅、暗紅、黑便非肉眼血便：隱血試驗(yàn)才能證實(shí)第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血：病因上消化道疾?。阂妵I血下消化道疾病小腸疾?。貉芰?、急性出血壞死性小腸炎、腸套疊結(jié)腸疾?。毫〖病冃越Y(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉直腸肛管疾病：肛裂、痔瘡、直腸癌、直腸炎、直腸息肉、放射性直腸炎血管病變：血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、缺血性腸炎全身性疾病血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、白血病其他疾?。耗蚨景Y、危重病第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血病因:炎癥第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血病因：腫瘤第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血病因：血管病變第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血病因：肛門病變第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血：臨床表現(xiàn)柏油樣便（黑便且粘而亮）：量較大且位置較高的胃腸道出血，血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)暗紅色血便：量很大或位置較低的胃腸道出血，血液在腸道停留時(shí)間較短血便混合：直腸之上的出血血便在糞便表面：直腸可能性大粘液膿血便：直腸或低位結(jié)腸病變果醬樣血便：阿米巴痢疾便后滴血：肛門病變隱血便：肉眼看不見，需做隱血試驗(yàn)第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血：伴隨癥狀腹痛：消化性潰瘍：上腹痛，便血后減輕，柏油樣便膽道出血：右上腹絞痛、黃疸，柏油樣便出血壞死性小腸炎：臍周痛，血水樣便菌痢、潰結(jié)：便前痛、便后緩解，粘液血便里急后重：直腸炎性病變、直腸癌發(fā)熱：炎性病變、惡性腫瘤全身出血傾向：血液病、急性傳染病腹部腫塊：腸癌、腸套疊、腸道淋巴瘤、腸結(jié)核皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（一）一般急救措施1.平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，對(duì)肝病患者忌用嗎啡，巴比妥類藥物。2.加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。3.經(jīng)鼻下胃管第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（二）迅速補(bǔ)充血容量1.輸液“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則。2.輸血3.判斷血容量補(bǔ)足的指標(biāo)。4.輸入新鮮冷凍血漿300~600ml，對(duì)凝血功能障礙有一定改善作用第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（三）止血治療常用的全身止血藥：適用于各種原因的消化道出血。包括云南白藥、卡巴克洛、酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶等。第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（四）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1.藥物止血神經(jīng)垂體素，生長(zhǎng)抑素及其衍生物，β受體阻斷劑。2.三腔二囊管壓迫止血3.局部止血去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或腹腔內(nèi)注射4.經(jīng)內(nèi)鏡栓塞硬化治療5.內(nèi)鏡套扎法6.中藥止血療法白及10g，生大黃粉3g，水煎服7.外科手術(shù)治療第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月處理（五）非曲張靜脈上消化道出血治療1.抑制胃酸分泌藥物治療2.局部止血3.口服組胺H2受體拮抗劑、前列腺素4.高頻電凝止血，激光止血，高頻氬氣刀止血5.生長(zhǎng)抑素治療應(yīng)激性潰瘍，療效較好6.治療性血管造影7.手術(shù)治療

第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)診指征消化道出血明確，但病因不明者；病因明確，但反復(fù)出血，止血治療效果不佳者；消化道出血伴循環(huán)衰竭表現(xiàn)者；有循環(huán)衰竭表現(xiàn)者，應(yīng)先給予緊急處理，再轉(zhuǎn)院。第46頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月便血：?jiǎn)栐\要點(diǎn)血便性質(zhì)血便的量伴隨癥狀病因誘因一般情況醫(yī)生：哪里不好？病人：拉血。醫(yī)生：拉什么樣的？病人：帶血的粘凍子。醫(yī)生：一天拉幾次？病人：10多次。醫(yī)生：還有什么不好？病人：小肚子痛，拉了以后好點(diǎn)。醫(yī)生：怎么起病的？病人：可能是前天在外面吃了碗粉。醫(yī)生：頭昏吧？病人：不昏。醫(yī)生：原來腸胃好嗎？病人：去年拉過一次痢，后來經(jīng)常發(fā)。第47頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)第48頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月這個(gè)病人是消化道出血嗎醫(yī)生：哪里不好？病人：解黑便，胃出血。醫(yī)生