乳房疾病(本科)

乳房疾病中國醫(yī)科大學第一臨床學院乳腺外科乳房的構(gòu)造乳腺的基本單位--腺小葉，由小乳管和腺泡組成。第一節(jié)

乳房的解剖生理乳腺有15-20個腺葉，腺葉再分成腺小葉。小乳管→乳管→乳頭乳房懸韌帶（Cooper韌帶）--腺葉、小葉和腺泡間的結(jié)締組織乳腺常見疾病的好發(fā)部位乳房的淋巴分組Ⅰ組（腋下/胸小肌外側(cè)）組：引流乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結(jié)以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分成三組Ⅱ組（腋中/胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組（腋上/鎖骨下）組：引流胸小肌內(nèi)側(cè)的鎖骨下靜脈淋巴結(jié)第二節(jié)乳房的體檢問診月經(jīng)情況：絕經(jīng)前——上次月經(jīng)時間和周期規(guī)律。（乳房結(jié)節(jié)、疼痛）絕經(jīng)后——應(yīng)用激素替代治療的情況。（乳房多發(fā)良性疾病的發(fā)生）特別了解患者目前疾病的情況乳腺癌家族史是否懷孕、生育，生育后是否自己哺乳，口服避孕藥物等一般視診：（1）受檢者姿勢：患者坐位，面對光線，兩側(cè)乳房充分暴露，以利對比（2）乳房外形：乳房是否對稱、發(fā)育情況如何、有何異常表現(xiàn)（如局部隆起、凹陷、有無副乳）

視診乳房皮膚：紅腫→炎癥

酒窩征→癌癥或脂肪壞死累及Cooper韌帶

橘皮征→皮下淋巴管被癌細胞阻塞引起乳頭：內(nèi)陷→先天性/癌腫、炎癥偏位→癌腫牽拉

乳頭溢液、裂口、破潰腋窩、鎖骨上下是否膨滿→腫大淋巴結(jié)觸診乳房檢查的順序：健側(cè)→患側(cè)

外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央（乳頭、乳暈）區(qū)腫塊：大小、外形、硬度？邊界清楚？表面光滑？與周圍組織粘連？腋窩淋巴結(jié)（四組）：中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組

記錄位置、數(shù)目、大小、硬度及移動度乳頭溢液：由乳房周圍向乳頭輕按→擠壓乳暈、乳頭

有無液體？那個口？液體量、色澤？（1）血性溢液—乳管內(nèi)乳頭狀瘤（2）黃色/黃綠色溢液—乳房囊性增生病（3）乳汁樣溢液—停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進（4）漿液性溢液—月經(jīng)期，早期妊娠，乳房囊性增生病

無創(chuàng)，

通常應(yīng)在月經(jīng)來潮后的7-10天檢查，亦可對腋窩淋巴結(jié)狀況進行檢查，可用于任何年齡患者的乳腺檢查。但對于鈣化、≤1.0cm的乳腺癌的毛刺樣結(jié)構(gòu)顯示不清，受檢查醫(yī)師經(jīng)驗影響大。致密型腺體鉬靶檢查效果欠佳，建議做彩超檢查。輔助檢查B超結(jié)合彩色多普勒檢查：

鑒別腫塊囊性/實性，血供情況，腫瘤定性診斷。鉬靶X線攝片：

良性—密度均勻，周圍有透亮度高的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。

惡性—塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度高，邊緣毛刺狀，鈣化細小密集。特別是能捕捉到對乳腺癌具有診斷意義的微小鈣化灶可發(fā)現(xiàn)小于5mm的癌腫，至少可比臨床提前1年發(fā)現(xiàn)乳腺癌年齡比較大的女性因乳腺腺體已經(jīng)萎縮，此時行鉬靶照相效果非常好；致密型腺體鉬靶檢查效果欠佳，建議做彩超檢查。推薦40歲以上女性每1-2年進行一次鉬靶檢查。有乳腺癌高危因素的女性應(yīng)提早開始鉬靶檢查。乳管造影：乳管內(nèi)病變性質(zhì)。紅外線掃描熱圖像檢查MRI：多灶病變，隱匿性乳腺癌等?；罱M織病理檢查（2）微創(chuàng)穿刺活檢：——確定腫塊性質(zhì)的金標準

（1）開放式手術(shù)活檢：對疑為乳癌患者，將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除，做快速病理檢查。細針抽吸細胞學（FNA)空心針穿刺活檢（CNB)真空輔助微創(chuàng)活檢（VAB)影像引導(dǎo)下鋼絲定位切開活檢細針抽吸細胞學（FNA)細胞學明顯的標本量不足假陰性率高0%~32%不能鑒別原位癌與浸潤性癌不能準確判斷受體狀態(tài)無法標記病變部位特殊情況下的診斷目前尚缺乏對FNAC結(jié)果判讀的統(tǒng)一標準安全性得到肯定針道復(fù)發(fā)率僅為5/10，不增加乳腺癌局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移風險能否作為乳腺癌診斷依據(jù)存在爭議常規(guī)空芯針活檢適用于超聲或X線發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶；不能手術(shù)的晚期乳腺癌需要病理證實和檢查激素受體狀態(tài)；需要新輔助化療。真空輔助乳腺活檢(VAB)充足、連續(xù)組織標本，降低乳腺病變診斷低估率真空輔助，無需精確定位一次進針，減少了針道種植和上皮移位的可能可在活檢部位放置標記夾可完全切除較小的良性腫瘤但是費用較高乳頭糜爛部刮片或印片細胞學檢查：疑為Paget病時。乳頭溢液涂片細胞學檢查：

9%-14%溢液者有乳癌，溢液涂片找到癌細胞有助于確診，但陰性者不能除外乳癌可能。第三節(jié)乳房畸形多乳頭、多乳房畸形正常乳房的發(fā)生：胚胎期自腋窩至腹股溝連線上，由外胚層的上皮組織發(fā)生6-8對乳頭狀局部增厚，即為乳房始基。正常情況下，出生時除胸前一對外均退化。形成的原因：其余5-7對乳房始基為退化或退化不全，臨床上也稱副乳。臨床表現(xiàn)：多乳房在成年婦女月經(jīng)期、妊娠及哺乳期可出現(xiàn)脹痛，有時有乳汁分泌。治療：一般不需要處理，但應(yīng)注意其所含乳腺組織有發(fā)生各種乳房疾病的可能。乳房發(fā)育不良一側(cè)發(fā)育不全，對側(cè)正常雙側(cè)不對稱發(fā)育不良一側(cè)乳房、胸部、胸肌發(fā)育不良（波蘭綜合征）大多數(shù)畸形并不嚴重，最嚴重的如乳房缺失或明顯發(fā)育不良，90%和胸肌發(fā)育不全有關(guān)。男性乳房發(fā)育男性乳房腺體的良性增殖，嚴重時，臨床上表現(xiàn)為可觸及的或可見的乳房膨大。發(fā)病率：多見于嬰兒期、青春期和老年期。嬰兒：60-90%出現(xiàn)短暫的可觸及的乳腺發(fā)育，2-3周逐漸退縮。（來自胎盤的雌激素刺激）青春期：30-60%，10-12歲開始；13-14歲高度流行，16-17歲完全復(fù)舊。中老年：50-80歲最常見。

病因：凡是導(dǎo)致雌激素水平增高/雄激素水平降低的因素都會引起本病。血漿雌激素增加—腎上腺皮質(zhì)疾病、肥胖、甲亢等雌激素代謝減少—肝硬化睪丸疾病—雄激素分泌減少螺內(nèi)酯、酮康唑——雌激素從性激素結(jié)合蛋白中置換其它：下丘腦-垂體疾病、性發(fā)育分化異常等臨床表現(xiàn)：乳暈區(qū)扁圓形腫塊，多為單側(cè)，腫塊多數(shù)無痛，部分可有疼痛及壓痛。腫塊小者直徑1-2cm，大者近乎成年女性乳房。治療：積極治療原發(fā)病，同時對癥治療。手術(shù)指征：A.長期保守治療無效B.乳房過大，脹痛劇烈

C.疑有癌變可能D.自我意愿強烈第四節(jié)急性乳腺炎（一）病因

多為產(chǎn)后哺乳期婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，多為金葡菌感染。1、全身抗感染能力下降2、乳汁淤積：（1）乳頭過小或內(nèi)陷

（2）乳汁過多或排出過少

（3）乳管不通

3、細菌侵入：乳頭皮膚皸裂，細菌沿淋巴管/乳管侵入（二）臨床表現(xiàn)瘀乳期：乳房局部疼痛、硬塊、皮膚紅熱。浸潤期：癥狀加重，乳房跳痛，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，寒戰(zhàn)、高熱、WBC升高。膿腫期：膿腫形成，局部有波動感或穿刺有膿。膿腫可自行破潰，也可穿入乳管，自乳頭排出膿液。

有時可破入乳腺和胸肌間疏松組織中，形成乳房后膿腫。（三）治療

原則：消除感染，排空乳汁1、預(yù)防重于治療：（1）保持乳頭清潔

（2）養(yǎng)成良好的哺乳習慣

（3）若已有乳頭破損，要停止哺乳，吸凈乳汁。

2、患側(cè)：暫停哺乳，保持乳管通暢，局部熱敷或理療。3、未形成膿腫前：抗菌藥可獲良好效果—青霉素

4、膿腫形成后：切開引流

放射狀切口—乳房淺膿腫弧形切口--乳暈、乳房深部、乳房后膿腫

對口引流—多間隔膿腫相互通暢后，在膿腔最低處引流

第五節(jié)乳腺囊性增生癥（一）概述常見于30-50歲，有2%-3%的惡變率病因：雌、孕激素比例失調(diào)，使乳腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全病理：--腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成--腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴張--小葉實質(zhì)增生（二）臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)：乳房間斷性脹痛＋乳房腫塊特點：疼痛--部分具有周期性，多在月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)后減輕或消失

腫塊--常為多發(fā)性，大小不一，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地韌而不硬

乳頭溢液—漿液性/血性應(yīng)注意有無迅速增長或質(zhì)地變硬的單個腫塊，高度懷疑惡變。（三）治療1、定期行乳房檢查，月經(jīng)結(jié)束后一周左右為最佳檢查時期。2、多數(shù)可自行緩解，不需特殊治療。3、對癥治療—中藥調(diào)理4、上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變時，應(yīng)行活組織檢查

上皮細胞增生顯著—單純?nèi)榉壳谐g(shù)

有惡變—乳腺癌根治性切除術(shù)第六節(jié)乳房腫瘤乳房纖維腺瘤（一）概述最常見的乳房良性腫瘤（3/4）病因：與雌激素作用活躍有關(guān)多發(fā)生于20-25歲年輕女性（二）臨床表現(xiàn)1、主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)2、多見于乳房外上象限，75%單發(fā)，少數(shù)多發(fā)3、腫塊質(zhì)韌、光滑、邊界清楚、活動度大4、有惡變可能（三）治療手術(shù)切除是唯一有效的治療方法乳管內(nèi)乳頭狀瘤（一）概述多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40-50歲多發(fā)。病理：多發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，

且有很多壁薄的血管，故易出血。（二）臨床表現(xiàn)1、乳頭血性溢液2、局限性疼痛：當較大腫瘤阻塞乳管時3、腫塊：常不能觸及。大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓腫塊出現(xiàn)乳頭溢液。4、可經(jīng)乳管造影見到膨大的乳管（三）治療因有6%-8%病例發(fā)生惡變，應(yīng)早期手術(shù)切除1、在出血的乳管內(nèi)插入探針或注射美蘭，沿探針做放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織2、年齡較大、乳管上皮增生活躍--單純?nèi)榉壳谐g(shù)3、疑有惡變--根治性切除術(shù)乳腺癌乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，呈逐年上升趨勢。部分大城市報告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。2002年全球癌癥發(fā)病率排名

高齢，40-60歲絕經(jīng)期前后多發(fā)，可能與雌酮含量提高有關(guān)未婚、未孕女性初產(chǎn)年齡30歲以上絕經(jīng)年齡55歲以上初潮年齡11歲以下乳腺癌的危險因素一級親屬乳腺癌病史，發(fā)病風險是普通人2-3倍長期服用雌激素營養(yǎng)過剩、肥胖電離輻射乳腺良性疾?。ㄉ杏袪幷摚?/p>

病理類型病理類型包括預(yù)后非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌（伴發(fā)浸潤者除外）早期，預(yù)后較好早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性小葉癌早期，預(yù)后較好浸潤性特殊癌粘液腺癌、乳頭狀癌、管狀癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）分化一般較高，預(yù)后尚好浸潤性非特殊癌浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、單純癌、腺癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）乳腺癌最常見的類型，分化低，預(yù)后較差近年來乳腺癌發(fā)病的特點

發(fā)病率年齡早期病例比例生存期患者生活質(zhì)量要求優(yōu)點：簡單易行，損傷小缺點：胸大肌下緣比乳房下皺襞高，再造乳房最高點不在乳頭部位，比對側(cè)高胸肌下單純?nèi)榉考袤w植入術(shù)后術(shù)前背闊肌皮瓣+假體植入乳房重建TRAM皮瓣乳房再造術(shù)腹直肌肌皮瓣法

術(shù)后的輔助化療可以殺滅體內(nèi)殘余的腫瘤細胞，提高手術(shù)治愈率，減少復(fù)發(fā)。目前，仍是乳腺癌治療的基石，70%左右的的乳腺癌患者需要進行化療。乳腺癌輔助化療進展1960’s1970’s1980’s1990’s20002002～手術(shù)CMF蒽環(huán)類藥物AC,CAF,FECDoseEC-T，TPFEC-T紫杉類藥物DI14

Sequene生物治療死亡風險15%16%5%預(yù)后越來越好化學治療化療指征：（1）浸潤性乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2）淋巴結(jié)陰性，但有高危復(fù)發(fā)因素

腫瘤直徑＞2cm

組織學分化差

ER/PR(-),HER-2過表達化療方案：（1）一般選擇：CMF方案（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）（2）腫瘤分化差，分期晚：CEF方案（環(huán)磷酰胺+表阿霉素+氟尿嘧啶）T→CE方案（紫杉醇序貫)CEF-TTP局部晚期乳腺癌炎性乳腺癌有保乳意愿，但腫物較大新輔助化療變不可手術(shù)為可手術(shù)，變姑息為根治使腫瘤降期，達到保乳目的是可靠的體內(nèi)藥敏試驗，為術(shù)后輔助化療提供指導(dǎo)彩超評效及時更換化療方案或手術(shù)治療保乳手術(shù)后的根治性放療。高危患者乳房切除術(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療。局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療。遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療。放射治療

內(nèi)分泌治療ER、PR（+）激素依賴性腫瘤內(nèi)分泌治療1、抗雌激素藥物：三苯氧胺機理：結(jié)構(gòu)與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇爭奪雌激素受體。絕經(jīng)前、后均可應(yīng)用，對絕經(jīng)前婦女尤為顯著。20mg/d，一般服用5年。增加劑量或延長服藥時間，并不更有效。副作用：血栓、子宮內(nèi)膜癌。2、第三代芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦機理：抑制雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化酶環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇。僅可用于絕經(jīng)后婦女。

高復(fù)發(fā)風險的絕經(jīng)期前患者建議卵巢去勢后應(yīng)用第三代芳香化酶抑制劑口服5年。絕經(jīng)的定義：1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2.年齡≥60歲；3.年齡<60歲，停經(jīng)≥12個月，沒有接受化療、內(nèi)分泌治療或抑制卵巢

功能的治療，且卵泡刺激素及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；4.年齡<60歲，正在服內(nèi)分泌藥物，卵泡刺激素及雌二醇水平在絕經(jīng)后

范圍內(nèi)；5.正在接受化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)；6.

對于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮芳香化酶抑制劑進行內(nèi)分泌治

療，則需要進行卵巢去勢或連續(xù)多次監(jiān)測卵泡刺激素及雌二醇水平

以確?；颊咛幱诮^經(jīng)后狀態(tài)。內(nèi)分泌治療的效果沒有輔助治療時5年復(fù)發(fā)率為38％(EBCTCG)內(nèi)分泌治療效果顯著??！降低復(fù)發(fā)危險達50%！三苯氧胺（他莫昔芬）使復(fù)發(fā)危險性減少了50％阿那曲唑使復(fù)發(fā)危險性又減少了26%內(nèi)分泌治療——療程內(nèi)分泌治療的療程：通常是5年。一部分內(nèi)分泌高度敏感，還存在一定復(fù)發(fā)危險因素的患者推薦在5年他莫昔芬治療后，如果已經(jīng)絕經(jīng)，給予進一步強化治療：口服弗隆2年，進一步降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風險。口服他莫昔芬2-3年，并已經(jīng)絕經(jīng)的患者，更換為芳香化酶抑制劑（阿諾新），療效比5年他莫昔芬更好。不良反應(yīng)雖然較輕微，但因需要持續(xù)口服5年或更長時間，不能忽略。他莫昔芬：更年期癥狀（MPS）：潮熱，出汗，心情煩躁，失眠等。影響脂代謝，出現(xiàn)高血脂、增加患血栓的危險。對子宮內(nèi)膜的不良影響，增加子宮內(nèi)膜癌變的危險（2‰患者出現(xiàn)）。消化道刺激癥狀。肝腎功能的損傷。頭暈頭痛等。不良反應(yīng)出現(xiàn)后，可以對癥治療，多數(shù)不良反應(yīng)在剛開始用藥的時候較明顯，堅持用藥1-2個月后大多數(shù)癥狀都可以自行緩解，不要輕易放棄治療。芳香化酶抑制劑：

對骨健康影響較大——加重骨質(zhì)疏松。肝腎功能損傷，消化道刺激癥狀，惡心頭痛等。一生中骨密度逐漸提高，４０歲左右又逐漸下降，若遇到某些情況，下降會加快，嚴重者會有骨折風險。HadjiP,etal.Frauenarzt.2005;47:1000-1005.歲更年期骨峰值青春期標準差平均值1,21,11,00,90,80010203040506070

IIIIIII-----LS-BMD(g/m2)骨折風險降低正常趨勢分子靶向治療集中殺滅含有某特定基因靶點的腫瘤細胞，對人體正常組織細胞損傷較小。乳腺癌癌臨床治療應(yīng)用最廣泛的三種藥物是曲妥珠單抗、貝伐珠單抗和拉帕替尼，其中曲妥珠單抗的應(yīng)用較為廣泛

曲妥珠單抗——赫賽汀赫賽汀——全球第一種被批準用于臨床、專門針對HER2的靶向藥物腫瘤局部或區(qū)域復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移風險降低1/2，死亡風險降低1/3

不良反應(yīng)較少：值得引起臨床重視的不良反應(yīng)是心臟毒性，但是該心臟毒性是可逆的，程度較輕。

HER-2基因HER-2陽性乳腺癌浸潤性強，更容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無病生存期短，預(yù)后差。我們的病理單上，C-erbB-2代表HER-2基因的表達情況，（-~+）通常是陰性；（++）需要做FISH檢測確認HER-2是否有擴增；（+++）認為是陽性，需要進行靶向治療。男性乳腺癌病因：（1）遺傳因素（2）雄激素缺乏、雌激素分泌過多臨床表現(xiàn)：（1）多見于50歲以上的老年人，表現(xiàn)為乳頭下方無痛性腫塊，生

長較快，有時伴乳頭溢液或溢血。（2）查體：腫塊邊界欠清、質(zhì)硬、表面不光滑，常與皮膚及胸肌

粘連，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。（3）特點：“兩個容易”（都是由于男性乳房組織相對小）容易早期發(fā)現(xiàn)容易擴散到皮膚和肌肉組織乳房肉瘤乳房肉瘤包括纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等臨床表現(xiàn)：（1）常見于50歲以上婦女，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大，但

有明顯境界，皮膚表面可見擴張靜脈。（2）通常與皮膚無粘連，但當腫塊侵犯胸肌時腫物較固定。（3）轉(zhuǎn)移途徑：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見（肉瘤多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移），

而以肺、縱膈和骨轉(zhuǎn)移為主。治療：

單純?nèi)榉壳谐?，如有胸肌筋膜侵犯時，一并切除。1、患