微生物檢測(cè)標(biāo)本的規(guī)范化采集

微生物檢測(cè)標(biāo)本的

規(guī)范化采集感染高死亡率的原因1、新現(xiàn)和再現(xiàn)傳染??；2、低免疫人群急劇上升；3、氣候變暖，人口快速增長；4、人類還沒有足夠的能力戰(zhàn)勝病原；5、細(xì)菌耐藥性的不斷增強(qiáng)，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，往往使臨床醫(yī)師的“經(jīng)驗(yàn)性”治療或常規(guī)治療收效甚微。什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物（如氨基糖苷類、紅霉素、β－內(nèi)酰胺類同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜β--內(nèi)酰胺酶耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等微生物讓人類步步為營我們應(yīng)該追求：

“準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷”

“針對(duì)性病原學(xué)治療”

正確的微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送，

是準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷的前提！目前國內(nèi)微生物標(biāo)本的采集存在的問題1、標(biāo)本送檢率低；2、標(biāo)本有缺陷（采集時(shí)間、容器錯(cuò)誤、標(biāo)本量不足、標(biāo)本采集延誤或未及時(shí)正確運(yùn)送以及標(biāo)本暫存條件錯(cuò)誤）3、微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床的交流溝通不夠；4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)于微生物標(biāo)本的采集要求和注意事項(xiàng)不甚了解。微生物樣本采樣基本原則1.及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢，甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群污染標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康倪\(yùn)送標(biāo)本的注意事項(xiàng)1、一些對(duì)環(huán)境敏感的細(xì)菌應(yīng)保溫并立即送檢；2、厭氧性標(biāo)本用抽取標(biāo)本的注射器運(yùn)送時(shí)，針頭應(yīng)插一橡皮塞以隔絕空氣；3、病人標(biāo)本中可能含有大量致病菌，不管標(biāo)本運(yùn)送距離遠(yuǎn)近，都必須注意安全防護(hù)；4、防止送檢過程中盛裝標(biāo)本的容器翻倒或碰破。一、血培養(yǎng)標(biāo)本的采集與運(yùn)送1、血培養(yǎng)概念：

采集患者的血液送至微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，檢測(cè)原本無菌的血液中是否有細(xì)菌存在。如有細(xì)菌，則極有可能為致病的細(xì)菌，進(jìn)一步進(jìn)行鑒定/藥敏試驗(yàn)。2、完整的血培養(yǎng)過程：1）、醫(yī)師開出醫(yī)囑；2）、護(hù)理人員收集送檢樣本；3）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物；4）、三級(jí)報(bào)告：為臨床醫(yī)生提供藥敏結(jié)果。目前血培養(yǎng)存在的問題1、采血時(shí)機(jī)不合適2、采血套數(shù)不夠3、采血量不足4、只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)5、采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療（一）臨床常見的采血指征發(fā)熱（≥38°C）或低溫（≤36°C）；寒戰(zhàn)；白細(xì)胞增多；粒細(xì)胞減少；血小板減少；皮膚粘膜出血；昏迷、休克；多器官衰竭；CRP升高及呼吸加快。（二）、血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序：皮膚消毒程序：（為防止皮膚寄生菌污染）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上。0.5%碘伏從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上，作用1.5~2min。最后用75%酒精脫碘。對(duì)碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒，作用60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。培養(yǎng)瓶消毒程序：用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒

精。（三）、采集血培養(yǎng)樣本的最佳時(shí)間在患者接受抗生素治療前采血；如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)；間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5h采集血液，不知發(fā)熱規(guī)律應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后半小時(shí)后進(jìn)行；持續(xù)性菌血癥：如急性心內(nèi)膜炎、導(dǎo)管相關(guān)感染

時(shí)需多次取血監(jiān)測(cè)，捕捉指導(dǎo)治療。（四）、采血套數(shù)及部位一套血培養(yǎng)的陽性率為65％；二套血培養(yǎng)的陽性率為80％；三套血培養(yǎng)的陽性率為96％。每位患者每次采血最少2套，3套更好（一次穿刺采血，算一套，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。）尤其是初發(fā)患者，絕不能只采1套標(biāo)本。通常采血部位為肘靜脈，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大，除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本為陽性結(jié)果的判讀提供解釋。（五）、標(biāo)本采集間隔時(shí)間臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)建議方針：

（1）采血培養(yǎng)應(yīng)該盡量在使用抗菌藥之前進(jìn)行，在24h內(nèi)采集2~3次做血培養(yǎng)。

（2）入院前兩周內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者可選用能中和或吸附抗菌藥物的培養(yǎng)基，連續(xù)3d，每天采集2份。

（3）間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者，應(yīng)在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5~1h或在寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1h采集血液。（4）特殊的全身性和局部感染患者：

可疑急性原發(fā)性菌血癥、真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎或肺炎，應(yīng)在不同部位采集2～3份血標(biāo)本。（5）不明原因發(fā)熱，如隱性膿腫、傷寒熱和波浪熱，先采集2～3份血標(biāo)本，24～36h后估計(jì)體溫升高之前(通常在下午)再采集2份以上。（6）疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，在1～2h內(nèi)采集3份血標(biāo)本，如果24h后陰性，再采集3份以上的血標(biāo)本，以肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血為宜。（7）采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采樣，因?yàn)橹委熀?至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失。（六）、采血量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵的因素：標(biāo)本采集量少，兒童少于1ml，成人少于3ml，血培養(yǎng)份數(shù)不夠，可明顯降低血培養(yǎng)的陽性率。但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會(huì)稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑菌物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：5~1：10。成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每

瓶8~10ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為2~5ml。采血量不足時(shí)應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染。（七）、靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序（1）在穿刺前或穿刺中，為防止靜脈滑動(dòng)，可帶乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點(diǎn)；（2）用注射器無菌穿刺采血后，勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶；不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將靜脈血直接入瓶。（3）血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。（八）、血培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存溫度未用培養(yǎng)瓶不需冷藏，更不能冷凍。保存在15~25℃的室溫即可，溫度過低會(huì)導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。培養(yǎng)瓶夜班未能及時(shí)送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會(huì)對(duì)檢測(cè)造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導(dǎo)致對(duì)溫度敏感的奈瑟氏菌等死亡。溫箱會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對(duì)數(shù)期，從而錯(cuò)過檢測(cè)的最佳時(shí)期。二、痰培養(yǎng)標(biāo)本的采集與運(yùn)送我國痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀：

1、標(biāo)本送檢率低；

2、苛養(yǎng)菌檢出率極低；

3、結(jié)果重復(fù)性差；

4、報(bào)告速度慢；

5、感染菌與污染菌不易區(qū)分；

6、藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距。（一）痰標(biāo)本送檢指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查線檢查線檢查線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。（二）采集方法1.自然咳痰以晨痰為佳，要求采到肺深部的痰液。取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，用無菌鹽水或者清水漱口，反復(fù)3~4次，然后深呼吸咳嗽第一次咳取的往往是咽喉部的分泌物、口腔的唾液或鼻腔的鼻涕，棄之；再深呼吸咳嗽咳取來自肺部的痰液即可送檢。2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法用纖維支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌，但必須注意的是：在操作中盡可能避免咽喉部正常菌群的污染。4.胃內(nèi)采痰法無自覺癥狀的肺結(jié)核病人尤其嬰幼兒不會(huì)咳嗽，有時(shí)將痰誤咽入胃內(nèi)，可采集胃內(nèi)容物做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其陽性率比咳痰高10%左右。

該方法于清晨空腹時(shí)，將胃管插入胃內(nèi)，用注射器抽取

胃液。5.吸痰管取痰法對(duì)咳嗽乏力或昏迷病人，用吸痰管經(jīng)鼻腔或口抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。雙側(cè)肺部感染伴人工氣道患者，可用吸痰管經(jīng)人工氣道插至葉支氣管水平吸引痰液。（三）特別提醒1.痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。2.不主張對(duì)咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。3.對(duì)于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天，不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢，痰量要多或留取24h痰液，嬰兒肺結(jié)核要用胃管取痰。4.約有25%～50%肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。三、尿液標(biāo)本的采集（一）尿液標(biāo)本采集指征

1.有典型的尿路感染癥狀；

2.有肉眼膿尿或血尿；

3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；

4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；

5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；

6.膀胱排空功能受損；

7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；

8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。

9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（二）尿液標(biāo)本的采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿最好留取晨尿，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會(huì)陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男性應(yīng)翻上包皮。仔細(xì)清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排去，不終止排尿，中段尿約10～20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢，2h內(nèi)接種。2．恥骨上膀胱穿刺主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒、脊柱損傷患者的尿液采集。先用0.25%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮膚，然后使用無菌注射器直接從恥骨聯(lián)合與臍連線上高于恥骨聯(lián)合2c處刺入膀胱吸取尿液10～20ml于無菌容器內(nèi)。3．導(dǎo)尿管尿直接導(dǎo)尿法：使用0.05%～0.1%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒會(huì)陰部，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，先棄其前段尿液約15ml，再留取中段尿液10～20ml于無菌容器內(nèi)。留置導(dǎo)尿管法：采集前先夾住導(dǎo)尿管（不超過半小時(shí)），采集時(shí)則松管棄其前段尿液，使用0.25%～0.5%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒導(dǎo)尿管的采樣部位，使用無菌注射器從采樣口或靠近尿道的導(dǎo)尿管管壁斜刺入導(dǎo)尿管抽取10～20ml尿液于無菌容器內(nèi)?；啬c造口導(dǎo)尿管法：摘除導(dǎo)管，棄去里面的尿液，先用0.05%～0.1%的聚維酮碘溶液等消毒液消毒吻合口，再將導(dǎo)尿管插入到清潔的吻合口，直至筋膜的深部，采集10～20ml尿液于無菌容器內(nèi)。小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液。（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送1、通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上。盡量在抗菌藥物應(yīng)用前采集尿液。2、標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。四、糞便標(biāo)本的采集（一）采集時(shí)間

腹瀉患者應(yīng)在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法

大便標(biāo)本中含有很多雜菌，糞便標(biāo)本的采集須注意防止外界臟物污染。1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2～3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內(nèi)或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對(duì)不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標(biāo)本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。（三）采集容器糞便標(biāo)本直接收集于有合適蓋子的塑料容器或一干凈蠟制紙板中，按要求送到實(shí)驗(yàn)室。旋蓋玻璃或塑料容器適合于液狀糞便。（四）標(biāo)本保存和運(yùn)送為提高陽性檢出率，要采集新鮮標(biāo)本，立即送檢。如果標(biāo)本需運(yùn)送或采便后2h內(nèi)未培養(yǎng)，標(biāo)本應(yīng)放在運(yùn)送培養(yǎng)基中并于冰箱保存。（五）注意事項(xiàng)⑴雖然糞便標(biāo)本本身含很多細(xì)菌但也要用無菌容

器。⑵在患者病情許可的條件下應(yīng)在用藥前采集標(biāo)本。⑶應(yīng)床邊接種或置輸送培養(yǎng)基送檢。⑷厭氧細(xì)菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。

您知道嗎？住院超過3d或入院診斷不是胃腸炎的患者不做常規(guī)糞便培養(yǎng)。除嬰兒和有活動(dòng)性腹瀉癥狀的患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢測(cè)。有腹部痙攣的患者在發(fā)病6h內(nèi)采集到的血便或液狀便的效果最好。對(duì)于弧菌的培養(yǎng)需要提出特別申請(qǐng)。五、生殖道標(biāo)本的采集1.竹（木）簽棉拭子因棉花含有的脂肪酸及竹或木簽含有樹脂和甲醛等對(duì)細(xì)菌生長有抑制作用而不適于細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，建議使用塑料桿的藻酸鹽或滌綸拭子。2.由于陰道正常菌群的存在而使細(xì)菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染，如遇產(chǎn)婦需行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時(shí)取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，取材時(shí)拭子應(yīng)在病變部位停留十幾秒鐘，并采集盡可能多的上皮細(xì)胞。