危重產(chǎn)科病人的麻醉課件

危重產(chǎn)科病人的麻醉內(nèi)容一、孕產(chǎn)婦四大死因二、三類危重產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理要點三、剖宮產(chǎn)全身麻醉的實施四、病例分析一、孕產(chǎn)婦四大死因產(chǎn)科出血妊娠期高血壓疾病

妊娠合并心血管疾病產(chǎn)褥感染

（羊水栓塞？）

二、三類危重產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉管理要點一）、產(chǎn)科出血二）、妊娠期高血壓疾病

三）、妊娠合并心血管疾病一）、產(chǎn)科出血病因前置胎盤胎盤早剝胎盤植入胎盤殘留前置胎盤胎盤植入胎盤早剝前置胎盤胎盤植入前置胎盤胎盤植入前置胎盤胎盤早剝胎盤植入前置胎盤胎盤植入前置胎盤胎盤早剝胎盤植入前置胎盤胎盤殘留胎盤早剝胎盤植入前置胎盤胎盤植入胎盤早剝胎盤植入胎盤殘留胎盤早剝胎盤植入前置胎盤胎盤植入胎盤早剝前置胎盤胎盤植入胎盤殘留胎盤早剝前置胎盤胎盤植入胎盤殘留胎盤早剝前置胎盤胎盤植入軟產(chǎn)道撕裂胎盤殘留胎盤早剝前置胎盤胎盤植入凝血功能異常宮縮乏力子宮破裂胎盤殘留胎盤早剝胎盤植入產(chǎn)科出血特點1、出血量大、速度快，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。足月胎盤血流量700ml/min，病人的全部血液可能在5～10分鐘內(nèi)丟失。2、產(chǎn)科出血有時是不可預(yù)測的（WHO）。3、常常伴有凝血功能障礙或凝血因子的消耗。4、如懷疑是DIC，在等候?qū)嶒灲Y(jié)果時不要延遲治療（WHO）。5、出血原因復(fù)雜或搶救時并不清楚原因。產(chǎn)科出血

特點低溫酸中毒凝血功能障礙死亡三角產(chǎn)科出血盡可能及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)產(chǎn)科出血干預(yù)應(yīng)參與部門：醫(yī)療管理部門、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、輸血科專家、血液病專家、放射介入專家、ICU專家高年資醫(yī)師參與負(fù)責(zé)專門記錄人員及安排產(chǎn)科出血治療多科室合作產(chǎn)科出血治療目標(biāo)保持Hb＞7g保持Plt＞7萬5確保Plt＞5萬保持PT/APTT輸注FFP(12～15)ml/kgFFP∶紅細(xì)胞懸液=1∶1保持iCa2+＞1．13mmol/L保持Fib＞1．0g/L如果FFP未能糾正出血，用冷沉淀產(chǎn)科輸血特點1、產(chǎn)婦本身有生理性貧血，對丟失容量耐受性強(qiáng)，但對丟失紅細(xì)胞耐受性差。2、失血的速度快，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，輸血量大且速度要快。3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗，故除改善缺氧外，還須糾正凝血功能障礙。4、DIC的發(fā)生率高，故使用新鮮冰凍血漿的機(jī)率高。5、常常要用到多種凝血因子，如冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。一個新概念控制性復(fù)蘇術(shù)治療未控制的失血性休克（controlledresuscitationforuncontrolledhemorrhagicshock）允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)（permissivehypotensiveresuscitation）一個新概念在未控制出血的失血性休克，一般不主張大量擴(kuò)容，也不希望快速提升血壓至正常，而是先把平均動脈壓恢復(fù)到65mmHg左右（相當(dāng)于控制性低血壓）。因為，在未控制出血的條件下，大量擴(kuò)容使血壓升高反而會加大出血量；而一邊出血、一邊補(bǔ)液又會導(dǎo)致血液重度稀釋而帶來存活率的下降。兇險型前置胎盤（植入胎盤）的麻醉處理產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血管外科醫(yī)師(介入科醫(yī)師)、泌尿外科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師等通力合作局麻下置腹主動脈球囊管經(jīng)尿道行雙側(cè)輸尿管置管局麻下橈動脈置管測壓局麻下中心靜脈置管消毒后全麻、手術(shù)二）、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。其主要癥狀有高血壓、蛋白尿、水腫等。按發(fā)病基礎(chǔ)、臟器損害程度將妊娠期高血壓疾病分為五類，即妊娠期高血壓、先兆子癇、子癇、慢性高血壓伴子癇前期、慢性高血壓。先兆子癇或子癇產(chǎn)婦的病理生理特點先兆子癇或子癇產(chǎn)婦具有特殊的病理生理特點，且這些癥狀常常在胎盤娩出24-48h后緩解1．循環(huán)系統(tǒng)：全身微小動脈收縮痙攣，對兒茶酚胺和外源性收縮血管藥物高度敏感，有效循環(huán)血量減少，“低排高阻”的特點；毛細(xì)血管通透性增加，總體液量增多，易導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。

2．血液系統(tǒng)：血小板的進(jìn)行性減少甚至耗竭，晚期可發(fā)生DIC，全身可發(fā)生自發(fā)性出血。3.腎臟功能：腎小球濾過率降低；蛋白尿；腎功能下降。4．神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥，頭痛，腦出血。先兆子癇Vs正常產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率更低，程度更輕腰麻Vs連硬外效果快而確切，低血壓相對多

腰麻VS全麻低血壓高血壓危象腦出血困難氣道先兆子癇腰麻？AnesthAnalg.2013Jul18.SpinalAnesthesiainSeverePreeclampsia.HenkeVG補(bǔ)液？先兆子癇患者低膠體滲透壓，肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，左心功能差，易于肺水腫先兆子癇患者預(yù)防性給予晶體液升高CVP的作用持續(xù)時間短，<2min。不建議預(yù)防性給予太多的液體防止可能發(fā)生的低血壓預(yù)防性給予升壓藥（苯腎上腺素/麻黃素）：缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)可適當(dāng)減少腰麻藥量，控制麻醉平面先兆子癇低血壓的處理HELLP綜合征的麻醉HELLP綜合征的發(fā)生通常與先兆子癇或子癇有關(guān)，然而這并不能作為診斷HELLP綜合征的先決條件。據(jù)統(tǒng)計，重癥HELLP綜合征的死亡率為5%。HELLP綜合征很少發(fā)生在妊娠的20周以前，有將近1/3的患者發(fā)生在分娩后48h；HELLP綜合征發(fā)生時，癥狀可能并不明確，需要提高警惕。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)溶血(haemolysis)：無明顯出血而血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)下降，血清與尿中膽紅素升高，LDH值升高。肝臟酶指標(biāo)升高(elevatedliverenzymes):各種肝臟酶指標(biāo)升高，同時伴有右上腹疼痛、肝功能衰竭甚至肝臟破裂，其中AST的極度升高提示術(shù)后的恢復(fù)不良，而血小板計數(shù)低于20*109/L提示可能會出現(xiàn)肝內(nèi)或被膜下出血。血小板降低(Lowplatelets):硬膜外血腫風(fēng)險性加大，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)視為禁忌。

HELLP綜合征一經(jīng)診斷，應(yīng)迅速終止妊娠，緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)；由于存在硬膜外血腫的風(fēng)險，應(yīng)避免使用椎管內(nèi)麻醉，麻醉方式以全身麻醉為主；建立有創(chuàng)監(jiān)測措施，同時做好大出血的準(zhǔn)備；該類病人極易合并肝腎功能衰竭、DIC以及ARDS等嚴(yán)重合并癥狀，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對各項器官功能的監(jiān)護(hù)以及對癥支持治療；術(shù)后病人應(yīng)送往ICU行進(jìn)一步觀察治療，部分病人有望在胎兒娩出后24-48h內(nèi)康復(fù)HELLP綜合征處理原則三）、妊娠合并心臟血管疾病妊娠合并心臟病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第三位或第四位，是非直接產(chǎn)科死因第一位。妊娠合并心臟血管疾病，其剖宮產(chǎn)的預(yù)期死亡率可能在20%-30%。最危險的時期恰好為麻醉醫(yī)生開始接管病人的妊娠晚期至胎兒娩出后3~7天。強(qiáng)烈建議此類患者到有充分經(jīng)驗的醫(yī)療單位就診。接診的麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對相應(yīng)的妊娠期生理變化和心血管疾患導(dǎo)致的血流動力學(xué)變化有深刻而清醒的認(rèn)識。妊娠合并瓣膜置換術(shù)后妊娠合并心臟瓣膜疾病妊娠合并先天性心臟病妊娠合并心梗妊娠合并心臟血管疾病主要類型妊娠合并大血管病變?nèi)焉锖喜⑿呐K血管疾病風(fēng)險評估低風(fēng)險中等風(fēng)險高風(fēng)險較小的左向右分流未矯治的主動脈縮窄NYHAIII或IV級修補(bǔ)術(shù)后未遺留心功能異常大量左向右分流重度肺動脈高壓單純的二尖瓣脫垂無明顯反流未行矯治或有輕度發(fā)紺的先天性心臟病馬凡綜合征伴主動脈根部及瓣膜異常輕中度肺動脈瓣狹窄二尖瓣或主動脈瓣狹窄重度主動脈瓣狹窄無狹窄的主動脈瓣二瓣畸形機(jī)械瓣有圍生期心肌病史并遺留心室功能異常心室收縮功能正常的瓣膜反流有圍生期心肌病病史但未遺留心室功能異常重度肺動脈瓣狹窄中、重度心室功能異常妊娠合并心臟血管疾病麻醉選擇根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)臨珠資料分析，絕大多數(shù)合并心臟病患者的剖宮產(chǎn)選擇了硬膜外阻滯麻醉。選擇全身麻醉的指征包括：①目前正在進(jìn)行抗凝治療且凝血機(jī)制異常；②明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；③心力衰竭沒有得到滿意控制等。妊娠合并心臟病多學(xué)科配合協(xié)作①應(yīng)用適合的手段早期發(fā)現(xiàn)和診斷；②較早得到相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)性建議；③多專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作，確定心臟病治療方案；④產(chǎn)前制定周密分娩方案。妊娠合并瓣膜置換術(shù)后

抗凝藥物長期使用，優(yōu)先考慮使用全身麻醉術(shù)中根據(jù)其心功能的恢復(fù)情況行合理的對癥治療妊娠合并心臟瓣膜疾病

瓣膜關(guān)閉不全：，心率要快瓣膜狹窄：心率要慢二尖瓣病變：循環(huán)波動耐受性較好主動脈瓣膜疾?。汗诿}血供不足妊娠合并先天性心臟病

左向右分流型：適應(yīng)能力相對較好，優(yōu)先使用椎管內(nèi)麻醉；右向左分流型：患者難以承受體循環(huán)血管阻力的驟然下降，因此全身麻醉可能是該類患者的首選；圍術(shù)期要維持相對較高的體循環(huán)阻力，減輕右向左分流，如使用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素的持續(xù)泵注。無論左向右分流發(fā)展為艾森曼格綜合征，或是右向左分流，如產(chǎn)婦合并有肺動脈高壓者，死亡率明顯升高(>70%)。肺動脈高壓患者的麻醉策略麻醉方式優(yōu)先考慮使用全身麻醉(考慮抗凝治療的影響)肺動脈壓力監(jiān)測：如有可能，使用漂浮導(dǎo)管檢測肺動脈壓力，指導(dǎo)用藥。擴(kuò)張肺血管：常用藥物如磷酸二酯酶抑制劑(氨力農(nóng)、米力農(nóng)等)、前列環(huán)素以及吸入NO?？鼓委煟悍乐狗嗡ㄈ陌l(fā)生。妊娠合并大血管病變

以馬凡氏綜合癥和夾層動脈瘤為例，該類病人動脈管壁薄弱，未發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生管壁的撕裂，因此平穩(wěn)的收縮壓、較低的脈壓差值以及較慢的心率是維持該類病人安全的終極目標(biāo)。在圍術(shù)期，應(yīng)充分的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，合理使用血管活性藥物以降低患者對傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。妊娠合并心梗據(jù)統(tǒng)計，妊娠合并心梗的死亡率為20%如果可能，分娩最少應(yīng)推遲至心梗三周以后進(jìn)行麻醉管理策略與大血管病變相同三、剖宮產(chǎn)全身麻醉的實施困難氣道問題困難氣道可能是麻醉醫(yī)生在剖宮產(chǎn)術(shù)選擇全身麻醉時所面臨的最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)、最為顧忌的問題；國外最近的一次產(chǎn)婦死亡原因回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“氣道問題”仍然是產(chǎn)婦死亡的主要原因，但問題主要發(fā)生在麻醉蘇醒期拔管時（氣道粘膜水腫），而不是存在于氣管插管中。TheEighthReportoftheConfidentialEnquiriesintoMaternalDeathsintheUnitedKingdomBJOGVolume118,Supplement1,March2011的回顧性研究：全英國麻醉致妊產(chǎn)婦直接死亡7例，死亡率0.31/10萬母親（分母是分娩母親總數(shù)，而不是麻醉患者例數(shù)）。1例死于麻醉誘導(dǎo)后的通氣失?。ɑ颊呃щy插管，但可以使用“可插管喉罩”通氣，通過喉罩植入氣管導(dǎo)管后，未發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管誤入食道而死亡），1例患者已經(jīng)行氣管切開，在ICU死于氣管切開插管脫出（患者為困難氣道）。1例死于誤吸，1例死于PCA致呼吸抑制，1例死于輸血血型不合，1例吸毒患者使用麥角新堿致心跳驟停，1例死于腦白質(zhì)炎？。Difficultandfailedintubationin3430obstetricgeneralanaesthetics回顧了英國從2000-1-1~2008-12-31全部3430例全麻剖腹產(chǎn)患者（總剖腹產(chǎn)數(shù)12806），一共發(fā)生了23例困難氣道，其中9例為預(yù)計困難氣道，采用清醒纖維支氣管鏡插管。困難氣道發(fā)生的危險因素孕期過度肥胖妊高癥伴全身性浮腫國內(nèi)文獻(xiàn)尚缺乏有關(guān)該方面的統(tǒng)計數(shù)據(jù)誤吸問題既往觀點認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)后呼吸暫停期間，孕產(chǎn)婦低氧血癥的發(fā)生迅速，加之其“飽胃”風(fēng)險的存在，反流誤吸的概率大大增加；近期研究數(shù)據(jù)表明，孕產(chǎn)婦行全身麻醉時因為插管失敗導(dǎo)致返流誤吸的概率可能有所高估。英國和愛爾蘭產(chǎn)科麻醉學(xué)會建議（2013）：擇期剖腹產(chǎn)應(yīng)術(shù)前禁食固體6小時，禁飲清水2小時。禁食禁飲的時間不宜過長ASA2007建議：禁飲清水2小時，禁食固體6-8小時。擇期全麻剖腹產(chǎn)患者應(yīng)入睡前給予H2拮抗劑（雷尼替丁150mg）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg），麻醉誘導(dǎo)前60~90min再次給予。已給予H2拮抗劑（雷尼替丁150mg）或質(zhì)子泵抑制劑不應(yīng)再給予枸櫞酸鈉口服。剖宮產(chǎn)全身麻醉的適應(yīng)征1、急產(chǎn)2、精神疾病3、產(chǎn)婦要求4、先兆子宮破裂5、入室前已出現(xiàn)嚴(yán)重出血的胎盤早剝、前置胎盤患者6、妊娠合并缺血性心肌病或右向左分流型心臟病的患者7、脊柱畸形或穿刺部位存在感染灶的患者8、產(chǎn)婦合并有血小板數(shù)目減少和功能降低的疾病，如各種凝血功能障礙的血液疾病、妊高癥、子癇，HELLP綜合征9、心臟病術(shù)后常規(guī)抗凝藥物使用者另加：1、椎管穿刺困難者2、VIP這些疾病中使用全身麻醉或可成為一種首選的麻醉措施剖宮產(chǎn)全麻管理策略以吸入麻醉藥為主的方案(國外)

誘導(dǎo)：硫噴妥鈉4-7mg/kg(或丙泊酚2mg/kg)+琥珀膽堿(1mg/kg)

維持：50%-70%N2O+0.5%異氟醚

手術(shù)結(jié)束前5-10分鐘停用吸入麻醉藥，大量新鮮氣體沖洗氣道。該方法的優(yōu)點:娩出后的新生兒可以通過呼吸道排出吸入麻醉藥，從而減輕靜脈麻醉藥對于新生兒的肝腎負(fù)擔(dān)。該方法的缺點：空氣污染問題；鎮(zhèn)痛程度可能過輕；停藥時間難以把握；吸入藥物的濃度調(diào)節(jié)具有個體差異性，難于把握(過小可能導(dǎo)致麻醉偏淺，過深則會造成產(chǎn)婦和胎兒的抑制，同時抑制宮縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血增加)我科室關(guān)于剖宮產(chǎn)全身麻醉的管理方案(indetail)1．檢查麻醉機(jī)，準(zhǔn)備新生兒搶救設(shè)備及藥物，準(zhǔn)備ID為6.5、7.0的氣管導(dǎo)管(產(chǎn)婦由于氣道水腫，推薦使用稍小號氣管導(dǎo)管)，第三代喉罩，以及清醒插管用支氣管纖維鏡，備齊各類復(fù)蘇藥物。初步判斷孕產(chǎn)婦氣道困難度，選擇合適的麻醉誘導(dǎo)和插管方式。

2．入室后，調(diào)節(jié)手術(shù)床左傾15度，迅速建立靜脈通路以及各項常規(guī)檢測指標(biāo)，如無創(chuàng)血壓、心電圖，指脈氧飽和度(在孕婦胎盤早剝或前置胎盤并已合并出血時，應(yīng)至少建立兩路靜脈通道，同時監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓)。3．適當(dāng)擴(kuò)容(一般使用膠體液500ml)，同時面罩吸氧4．由手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，在所有準(zhǔn)備工作完成后開始麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物使用丙泊酚1.5mg/kg左右,瑞芬太尼1-2ug/kg,非去極化肌松藥,（環(huán)狀軟骨壓迫),下頜松弛后迅速完成氣管插管。如插管失敗改用第三代喉罩置入，并通過喉罩置入胃管。如初始評估為困難氣道，則行纖支鏡清醒插管。5．吸入麻醉藥維持麻醉至胎兒剖出，之后停止吸入麻醉，靜脈給予芬太尼或舒芬、咪達(dá)唑侖（用于消除產(chǎn)婦可能存在的不良記憶)，繼續(xù)使用丙泊酚+瑞芬。6．縫皮時停止所有麻醉藥物的輸注，待產(chǎn)婦完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管或喉罩。該種麻醉管理方法在插管完成前后，手術(shù)就已經(jīng)進(jìn)行，新生兒一般在5分鐘內(nèi)即可娩出，最大限度的減輕了胎兒與麻醉藥的接觸；同時使用瑞芬太尼+丙泊酚+肌松劑的麻醉誘導(dǎo)方式可以減輕氣管插管引起的產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，但應(yīng)注意誘導(dǎo)時推注藥物速度，謹(jǐn)防推注過快可能引起的心率減慢，同時備好麻黃素等升壓藥物，在適當(dāng)時機(jī)進(jìn)行糾治。一般娩出后1min胎兒的Apgar評分可在8-9分，與硬膜外麻醉的產(chǎn)婦無明顯差異。我科室關(guān)于剖宮產(chǎn)全身麻醉的管理方案(indetail)分娩前：丙泊酚，瑞芬，非去極化肌松劑，吸入麻醉藥分娩后：停用吸入麻醉藥，加用咪達(dá)唑侖和芬太尼或舒芬。喉罩應(yīng)用與全身麻醉的進(jìn)展三代ProSeal喉罩現(xiàn)已廣泛用于臨床，無論是從密封性能、置胃管成功率均顯著高于普通喉罩相比于氣管插管，置入喉罩可以顯著降低孕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，減弱產(chǎn)婦血流動力學(xué)的波動的同時，顯著減少全麻藥物的用量，降低了前者對胎兒可能存在的影響非穩(wěn)定氣道產(chǎn)婦胃排空延遲擠壓腹部時，反流誤吸的可能性更易于發(fā)生術(shù)中知曉：剖宮產(chǎn)本身是發(fā)生術(shù)中知曉的高危手術(shù)泉州婦幼保健院報道了700例產(chǎn)婦使用喉罩行剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)論：喉罩很安全。但是：患者精心挑選，1、沒有肥胖（BMI均值只有25）。2、禁食4－6小時或以上，沒有其他并發(fā)癥。3、

手術(shù)醫(yī)生被告知不要在上腹部加壓。有2.6%的患者，LMA拔出后上面有血跡，3.4%的患者有喉痛，患者胃內(nèi)容物容量為平均25mL（3－90mL），pH值為2.2，這都是誤吸及肺炎的隱患。

喉罩應(yīng)用與全身麻醉的進(jìn)展CanJAnesth，(2012)59:648–654目前個人觀點：1、不首選2、不推薦3、困難氣道的第一備選方案全麻剖宮產(chǎn)，“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是快速誘導(dǎo)，氣管插管喉罩應(yīng)用與全身麻醉的進(jìn)展四、病例分析病例一女性，23歲，宮內(nèi)妊娠30周，現(xiàn)右側(cè)頸部巨大頸動脈瘤，即將破裂，現(xiàn)從ICU送入手術(shù)室。問題一、手術(shù)方式的抉擇1.小兒在妊娠多少周后行剖宮產(chǎn)術(shù)的存活率相對較高？28周2.在保證母親生命安全和保證胎兒生命安全的問題上，兩者不能同時兼顧時該如何選擇？母兒安全，母優(yōu)先？(可做開放性討論)3.這個例子如果兩者都想兼顧，先做什么手術(shù)？還是同時做？如果兩者可以兼顧，可以嘗試先做剖宮產(chǎn)術(shù)。原因有二；一、不能先做頸動脈瘤手術(shù)：如先做頸動脈瘤手術(shù)，胎兒需要承受耐受長時間的全身麻醉和手術(shù)造成的循環(huán)波動，將大大降低胎兒的生存率，不符合保證母胎安全的原則。二、如果同時做，產(chǎn)婦風(fēng)險勢必大增。

三、可以先做剖宮產(chǎn)術(shù)：相對頸動脈瘤手術(shù)而言，剖宮產(chǎn)術(shù)難度相對較小，風(fēng)險性低，在嚴(yán)密監(jiān)視循環(huán)波動的情況下可迅速完成；

問題二、麻醉方式的選擇1.先剖宮產(chǎn)、后做動脈瘤手術(shù)的方案已定，麻醉方式怎么選擇？a先椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)，再全麻后做動脈瘤手術(shù)？b先局部麻醉剖宮產(chǎn)，再全麻后做動脈瘤手術(shù)？c直接全麻？選擇麻醉方式要遵從的幾點原則：1.從麻醉角度出發(fā)，確保母胎安全；2.兼顧到兩種術(shù)式的特點和麻醉需求；3.了解全身麻醉已經(jīng)可以安全用于剖宮產(chǎn)這一背景；

應(yīng)該選擇全身麻醉2.病人因既往腮腺腫瘤手術(shù)史，致張口度下降，一指左右；同時，先因巨大頸動脈瘤不能后仰，那么，在選擇氣管插管時，我們應(yīng)該選擇何種誘導(dǎo)方式？a快誘導(dǎo)氣管插管b清醒表面麻醉輔助支纖鏡經(jīng)鼻插管c氣管切開我們考慮一下幾點a選項，是處理困難氣道的經(jīng)典方案，但是清醒表麻下做氣管插管，操作難度大，時間耗費長，風(fēng)險性高，且由于在淺麻醉下，氣管插管相對刺激較大，可能引起病人嚴(yán)重的循環(huán)血流波動，在此病人可能有造成頸動脈瘤破裂風(fēng)險。b選項，快誘導(dǎo)，在處理已知困難氣道的情況下，是違反原則的操作方式。c選項，建立人工氣道較快，并能迅速控制保證氣道通暢

在做到充分局部麻醉時，氣切的刺激強(qiáng)度可能并不會過強(qiáng)。故而，選擇氣管切開3.在所有的操作之前，首先應(yīng)該做的操作是什么？有創(chuàng)動脈測壓，連續(xù)監(jiān)測患者循環(huán)血流的波動情況，在該病人的處理上具有重要意義。麻醉誘導(dǎo)完成后，行剖宮產(chǎn)術(shù)前，發(fā)現(xiàn)頸動脈瘤已有部分滲血，出現(xiàn)破裂征象，此時又將如何選擇處理措施？a壓住動脈瘤，完成剖宮產(chǎn)術(shù)b先做動脈瘤，續(xù)行剖宮產(chǎn)術(shù)c同時做

a選項，動脈瘤已出現(xiàn)破裂征象，選擇壓住，可能加劇動脈瘤的破裂;不一定能壓住。b選項，將不能保證胎兒的安全。于是我們選擇c，

同時進(jìn)行手術(shù)同時做剖宮產(chǎn)術(shù)和頸動脈瘤手術(shù)后，胎兒順利娩出。母親右側(cè)頸內(nèi)動脈結(jié)扎，生命體征平穩(wěn)后，送ICU續(xù)行觀察。判斷病人術(shù)后是否能夠蘇醒，依據(jù)？多個方面進(jìn)行評估，如體征，影像學(xué)檢查，以及患者的疾病的演變周期（急性起病vs慢性形成）病例二足月妊娠，行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)低，選擇全身麻醉。問題一、血小板計數(shù)與椎管內(nèi)麻醉最新指南規(guī)定的硬膜外麻醉中血小板計數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)是什么？10-30萬為血小板計數(shù)正常值，8-10萬依然可考慮行椎管內(nèi)麻醉，5-8萬可考慮腰麻，但不建議；如行硬膜外麻醉則有可能導(dǎo)致硬膜外血腫的產(chǎn)生<5萬禁忌使用椎管內(nèi)麻醉<2萬可能發(fā)生自發(fā)性出血血小板的變化值可能比血小板計數(shù)的靜態(tài)值更有臨床意義！問題二、剖宮產(chǎn)全麻的相關(guān)問題剖宮產(chǎn)全麻的藥物選擇與普通全麻的區(qū)別？能安全用于剖宮產(chǎn)的全麻藥物有哪些？1.吸入性全麻藥：可安全用于全身麻醉，但須警惕氟烷的子宮肌肉松弛作用，造成術(shù)后子宮回縮不良，出血增多2.鎮(zhèn)靜藥物：丙泊酚3.鎮(zhèn)痛藥物：瑞芬、氯胺酮（芬太尼不適合在胎兒剖出之前用?。?.肌松劑：分子量大、脂溶性小，不易通過血胎屏障，故可安全用于全麻剖宮產(chǎn)3.胎兒順利取出，逐層縫合過程中，產(chǎn)婦突發(fā)氣道壓升高：41mmHg,測得血氣結(jié)果：PaO2:45mmHg,PaCO2:110mmHg,PH:6.9,K+:8.6mmol/l,Ca2+:0.85mmol/l,HCO3-

:27mmHg,BE:-7,聽診可聞及雙肺彌漫干濕羅音?？赡茉\斷？1.羊水栓塞？2.肺栓塞？3.心衰？4.支氣管痙攣？5.肺水腫？6.過敏？7.惡性高熱？續(xù)觀，體溫正常，血壓正常，脈搏維持在85bpm左右，可基本排除上述哪些診斷？惡性高熱，心衰應(yīng)該選擇哪些處理方式？選擇這些處理方式應(yīng)遵循何種原則？1.純氧通氣2.更換鈉石灰3.呼吸參數(shù)的調(diào)整：適當(dāng)加外源性PEEP4.支氣管擴(kuò)張藥：氨茶堿5.激素沖擊治療：甲強(qiáng)龍、地塞米松6.擴(kuò)張肺血管藥物：罌粟堿、米力農(nóng)等7.對癥糾正酸堿電解質(zhì)失衡普遍性原則：對于診斷未明的疾病，切忌使用對一種可能診斷有效，而對另外可能診斷產(chǎn)生有害效果的處理措施！如何糾正高血鉀（8.6mmol/L）？1.糾正酸中毒，如使用小蘇打2.葡萄糖+胰島素3.鈣劑的應(yīng)用處理一段時間后，K+仍無明顯降低，下一步需要如何處理？血透？胰島素不加糖直接靜推10U處理后，PaO2上升至200mmHg，PaCO2連續(xù)下降：11086→66→56mmHg，PH值上升至7.2-7.3之間，K+降至5.6，送返ICU。第二天X線攝影發(fā)現(xiàn)右下肺片狀陰影，如何診斷？考慮肺栓塞可能性大肺水腫：未見典型泡沫痰，X線結(jié)果局限羊水栓塞：該病起病急驟，消失迅速，不符合羊水栓塞的特點病例三病史：女性，28歲，孕32W+，胸悶氣促10天，加重5天，前來就診。10年前因“風(fēng)濕性心臟病”在外院行二尖瓣換瓣術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，無明顯胸悶氣促，夜間尚能平臥，一般體力活動不受限制，規(guī)律服用華法林3.75mg/天，至懷孕開始后停用華法林改為早晚推注一次低分子肝素，持續(xù)至今。10天前出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，夜間尚能平臥，無發(fā)熱，咳嗽。

婚育史：孕3產(chǎn)0，2009年因孕6+月胎兒水腫胎死宮內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)，人流一次。問題1：

如長期服用華法令或低分子量肝素的產(chǎn)婦，行椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，需要達(dá)到何種條件才能實施該種麻醉方案？在實施椎管內(nèi)麻醉操作之前，必須保證患者的凝血功能正常，阿司匹林等其他非甾體類抗炎藥物的使用可能不是椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥；其他的抗血小板治療，比如服用華法令的患者需要停用5天或PT和INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率)值回歸正常；應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素者(如肝素5000IU/d)需要距離最后一次給藥12小時后方可行椎管內(nèi)麻醉，而接受治療劑量低分子肝素者(1.0-1.5mg/kg*d)需要距離最后一次給藥24小時后方可行椎管內(nèi)麻醉。美國部位麻醉學(xué)會(AmericanSocietyofRegionalAnesthesia,ASRA),2002術(shù)前檢查：體格檢查可聞及房顫，心率增快ECG：房顫伴快速心室率，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯B超檢查：1.二尖瓣置換術(shù)后金屬瓣口相對狹窄；2.雙房增大；3.三尖瓣輕度反流；4.主動脈瓣輕-中度反流；5.左心功能尚可。實驗室檢查：BR:正常，凝血四項結(jié)果正常,BNP：799pg/ml（正常值：0-450）在向家屬詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險性，征得家屬同意后開始進(jìn)行手術(shù)。16:30入室16:50成功建立直接動脈測壓，血壓93/66mmHg，HR：130次/min，SpO2:100，ECG示房顫伴快速心室率，行靜脈分次給藥緩慢誘導(dǎo)，在剖宮產(chǎn)開始前分次加入瑞芬太尼共計20ug，琥珀膽堿100mg，丙泊酚100mg后，迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行氣管插管術(shù)，建立人工氣道。此時血氣結(jié)果：pH:7.26，PCO2:33mmHg,pO2:283mmHg,K+:4.5mmol/l,Ca2+:0.89mmol/l,GLU:3.6mmol/l,HCO3-:14.8mmol/l,BE:-18.3。17:50剖出一活嬰,即用沙袋行腹腔加壓，續(xù)用丙泊酚+瑞芬維持麻醉，順勢卡肌寧間斷推注維持肌松。17:55分產(chǎn)婦突然出現(xiàn)心室纖顫，血壓測不出，即用利多卡因(共三次，60→40→80mg)，阿托品0.5mg，腎上腺素1.0mg（用法相見記錄單），急行電除顫250J兩次，心臟均無反應(yīng)，在胸外心臟按壓下行第三次電除顫250J，心臟復(fù)跳，整個心室纖顫時間約8min。期間復(fù)查血氣結(jié)果：pH：7.19，PCO2:26mmHg,pO2:126mmHg,K+:6.3mmol/l,Ca2+:0.92mmol/l,GLU:4.6mmol/l,HCO3-:9.9mmol/l,BE:-18.3，予以小蘇打：300ml靜脈滴注，地塞米松20mg，甲強(qiáng)龍80mg，速尿20mg，10%糖水+1gCaCl2+4U胰島素靜滴，同時泵量多巴+副腎維持心臟功能。復(fù)跳后，心電圖呈房顫伴快速心室率，心率在180-200次/min，SpO2:100，血壓波動后維持在70-80/60-70mmHg，脈壓差10mmHg，復(fù)查血氣：pH：7.38，PCO2:43mmHg,pO2:276mmHg,K+:3.4mmol/l,Ca2+:1.03mmol/l,GLU:8.7mmol/l,HCO3-:25.4mmol/l,BE:0.3.18:25續(xù)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈管內(nèi)回流迅速，血管活性藥物從外周改為中心靜脈給入，對癥支持治療，18:30患者循環(huán)逐漸改善,血壓維持90-120/60-70mmHg,心率150-170次/min，SpO2:100，術(shù)中共輸液<1000ml.19:05轉(zhuǎn)送胸外科ICU，離室時復(fù)查血氣：pH：7.34，PCO2:45mmHg,pO2:211mmHg,K+:3.8mmol/l,Ca2+:1.18mmol/l,GLU:7.6mmol/l,HCO3-:24.3mmol/l,BE:-1.5。問題2.