圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)-課件

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)

北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科郭向陽(yáng)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科郭向陽(yáng)1主要內(nèi)容臨床病例過(guò)敏反應(yīng)的定義及流行病學(xué)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)原因圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的診斷圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的處理主要內(nèi)容臨床病例2病例一男，50歲，67kg，診斷“脊髓壓迫癥，腰椎管內(nèi)占位”，擬行腰椎管內(nèi)占位切除手術(shù)。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。給予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，維庫(kù)溴銨6mg誘導(dǎo)插管，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，氣道壓14mmHg。麻醉誘導(dǎo)后20分鐘，手術(shù)開(kāi)始前10分鐘給予頭孢替安2g，血壓于5分鐘內(nèi)由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，氣道壓為23mmHg。

1患者出現(xiàn)什么問(wèn)題？2此時(shí)如何處理？病例一男，50歲，67kg，診斷“脊髓壓迫癥，腰椎管內(nèi)占位”3處理停止輸注抗生素立即給予麻黃素20mg，無(wú)明顯改善隨后給予腎上腺素100ug靜注，0.03~0.08ug/Kg/min持續(xù)泵入血壓于10分鐘后逐漸上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術(shù)醫(yī)師要求停止手術(shù)，擇期安排。

1此時(shí)是否應(yīng)該停止手術(shù)？2下次手術(shù)麻醉注意什么問(wèn)題？處理4SICU及二次手術(shù)情況患者于SICU血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入后第二天拔除氣管導(dǎo)管1周后再次擇期行全麻手術(shù)麻醉處理：術(shù)前給予苯海拉明20mgi.v.,氫化可的松100mg麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，萬(wàn)可松7mg維持用藥：七氟烷2%，瑞芬太尼200~400ug/h術(shù)中不使用抗生素手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后安返病房SICU及二次手術(shù)情況患者于SICU血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入后第5病例二男，49歲，100Kg，診斷“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦邸?，擬行右髖關(guān)節(jié)翻修內(nèi)固定術(shù)。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入室生命體征平穩(wěn)，給予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，羅庫(kù)溴銨50mg誘導(dǎo)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，氣道壓17mmHg。手術(shù)開(kāi)始后30分鐘予羥乙基淀粉500ml，西力欣1.5g。手術(shù)開(kāi)始后1.5小時(shí)：地塞米松5mg，補(bǔ)充異體血懸浮紅細(xì)胞2IU，自體血回輸350mlRBC。手術(shù)開(kāi)始后2.5小時(shí)補(bǔ)充血漿1IU，15分鐘后，血壓于5分鐘內(nèi)由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115~125次/分，氣道壓：23mmHg。病例二男，49歲，100Kg，診斷“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周6討論出現(xiàn)什么問(wèn)題？如何處理？如何避免患者以后出現(xiàn)類(lèi)似的問(wèn)題？討論出現(xiàn)什么問(wèn)題？7處理立即予麻黃素20mg，無(wú)明顯改善腎上腺素50ug靜注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血壓于10分鐘后上升至105/70mmHg，心率95~100次/分手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行術(shù)畢觀察患者皮膚無(wú)皮疹等異常，患者清醒，安返病房。處理立即予麻黃素20mg，無(wú)明顯改善8嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis)

定義EAACI（TheEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology，歐洲過(guò)敏和臨床免疫協(xié)會(huì)）2004年將其定義為“嚴(yán)重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)”。一般指嚴(yán)重、速發(fā)性及全身性的過(guò)敏反應(yīng)，可由多種原因誘發(fā)，也可在沒(méi)有任何征兆的情況下發(fā)生，常有多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，包括皮膚、呼吸、心血管以及消化道，嚴(yán)重的病例可以導(dǎo)致氣道完全梗阻、心血管系統(tǒng)衰竭，甚至死亡。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis)

定義EAACI（9分類(lèi)世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyOrganization,WAO)建議：“過(guò)敏引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”（allergicanaphylaxis）描述由IgE、IgG或免疫復(fù)合物導(dǎo)致的反應(yīng)。對(duì)于非免疫機(jī)制引起的反應(yīng)，建議用非過(guò)敏性的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（non-allergicanaphylaxis）表示避免使用曾使用的“類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)”或“假過(guò)敏反應(yīng)”（Anaphylactoidorpseudoanaphylacticreactions）分類(lèi)世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyO10盡管兩者的發(fā)病機(jī)制不同，但臨床表現(xiàn)及處理方法相同，因此，均納入嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的范疇。盡管兩者的發(fā)病機(jī)制不同，但臨床表現(xiàn)及處理方法相同，11流行病學(xué)資料澳大利亞和法國(guó)，麻醉中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為1/10000和1/20000法國(guó)研究結(jié)果表明，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)死亡率的3%英國(guó)藥物監(jiān)控委員會(huì)報(bào)道，10%的麻醉相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)是致死性的流行病學(xué)資料澳大利亞和法國(guó)，麻醉中嚴(yán)12流行病學(xué)資料

麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：全麻蘇醒遲緩44.8/萬(wàn)、氣道損傷21.4/萬(wàn)、反流誤吸9.6/萬(wàn)、喉痙攣9.2/萬(wàn)、藥物過(guò)敏反應(yīng)6.6/萬(wàn)、牙齒損傷6.2/萬(wàn)、術(shù)后呼吸抑制4.6/萬(wàn)、外周神經(jīng)損傷4.4/萬(wàn)、術(shù)中心衰/肺水腫3.2/萬(wàn)、圍麻醉期心跳驟停2.9/萬(wàn)

王保國(guó)

吳新民

劉文敏北京地區(qū)麻醉學(xué)科2005年現(xiàn)況調(diào)查報(bào)告流行病學(xué)資料13過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制14圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)-課件15肌肉松弛藥肌松藥引起的過(guò)敏反應(yīng)占圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的50%-70%琥珀酰膽堿是最可能引起過(guò)敏反應(yīng)的肌松藥美維庫(kù)銨和阿曲庫(kù)銨引起肥大細(xì)胞釋放組胺，可導(dǎo)致非過(guò)敏性過(guò)敏反應(yīng)肌肉松弛藥肌松藥引起的過(guò)敏反應(yīng)占圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的50%-7016肌肉松弛藥順式阿曲庫(kù)銨盡管由于結(jié)構(gòu)的改變認(rèn)為不會(huì)引起組胺的釋放，但在歐洲已有過(guò)敏反應(yīng)病例的報(bào)道在法國(guó)，羅庫(kù)溴銨引起的過(guò)敏反應(yīng)的病例數(shù)幾乎與琥珀酰膽堿相似肌肉松弛藥順式阿曲庫(kù)銨盡管由于結(jié)構(gòu)的改變認(rèn)為不會(huì)引起組胺的釋17肌肉松弛藥肌松藥的皮膚試驗(yàn)敏感性高于95%，可重復(fù)性強(qiáng)皮膚試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)肌松藥之間交叉反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性為65%。因此，如果病人對(duì)某一肌松藥的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)避免暴露于所有肌松藥如果在麻醉中必須使用肌松藥，最好選用皮膚試驗(yàn)陰性藥物，但不能保證不發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)肌肉松弛藥肌松藥的皮膚試驗(yàn)敏感性高于95%，可重復(fù)性強(qiáng)18乳膠很多研究認(rèn)為乳膠所致的過(guò)敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)的20%但實(shí)際乳膠所引起的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低于皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率或IgE試驗(yàn)陽(yáng)性率，原因可能在于乳膠過(guò)敏的報(bào)道很少，或是乳膠手套使用的減少。乳膠很多研究認(rèn)為乳膠所致的過(guò)敏反應(yīng)占麻醉相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)的20%19乳膠過(guò)敏的高危因素

患遺傳性過(guò)敏癥進(jìn)行多項(xiàng)外科手術(shù)的兒童，如脊柱裂患有嚴(yán)重手部皮炎健康護(hù)理工作人員對(duì)香蕉、栗子、鱷梨過(guò)敏長(zhǎng)期接觸乳膠乳膠過(guò)敏的高危因素患遺傳性過(guò)敏癥20抗生素15%的圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是由抗生素所致，近年來(lái)有增加趨勢(shì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素(如青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi))占圍術(shù)期抗生素所引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)70%以上第一代頭孢菌素類(lèi)具有和青霉素、阿莫西林相同的側(cè)鏈。因此，對(duì)青霉素、阿莫西林過(guò)敏的患者可能也會(huì)對(duì)其發(fā)生過(guò)敏抗生素15%的圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是由抗生素所致，近年來(lái)有增加21抗生素β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物皮膚試驗(yàn)的特異性為97-99%，而敏感性?xún)H為50%體外試驗(yàn)定量測(cè)定青霉素及其衍生物特異性IgE的敏感性低于皮膚試驗(yàn)術(shù)前病史采集非常重要抗生素β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物皮膚試驗(yàn)的特異性為97-99%，而敏感22抗生素IgE介導(dǎo)的萬(wàn)古霉素嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)喹諾酮類(lèi)藥物可引起組胺釋放，其皮膚試驗(yàn)結(jié)果很難解釋抗生素23局部麻醉藥引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)可能是保存液(對(duì)羥基苯甲酸甲酯)所致更可能是無(wú)意間局麻藥?kù)o脈內(nèi)注射或是腎上腺素全身吸收所致局部麻醉藥引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)24阿片類(lèi)藥物引起麻醉相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)非常罕見(jiàn)嗎啡、哌替定、可待因可引起組胺釋放，混淆診斷性的皮膚試驗(yàn)對(duì)阿片類(lèi)藥物的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的診斷依賴(lài)于仔細(xì)的病史采集和排除其它藥物過(guò)敏的可能阿片類(lèi)藥物引起麻醉相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)非常罕見(jiàn)25鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)異丙酚嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)曾經(jīng)認(rèn)為對(duì)雞蛋和大豆過(guò)敏的患者應(yīng)避免使用異丙酚，但沒(méi)有確切的證據(jù)支持有個(gè)案病例報(bào)道對(duì)咪達(dá)唑侖發(fā)生過(guò)敏鎮(zhèn)靜催眠藥對(duì)異丙酚嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)26非甾體抗炎藥（NSAIDS）非甾體抗炎藥對(duì)PGE2通路的抑制導(dǎo)致過(guò)多白三烯的合成以及其它炎癥介質(zhì)的釋放，引起皮疹或支氣管痙攣部分病例也可能是IgE介導(dǎo)的反應(yīng)有口服NSAIDS后發(fā)生致死性嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道非甾體抗炎藥（NSAIDS）非甾體抗炎藥對(duì)PGE2通路的抑制27膠體4%的圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)是由膠體引起95%的膠體引起的反應(yīng)中由明膠類(lèi)引起尿素聯(lián)合明膠比改良液態(tài)明膠更易引起過(guò)敏反應(yīng)病人既往有對(duì)含明膠的疫苗過(guò)敏病史，應(yīng)避免輸注明膠類(lèi)膠體對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏的少見(jiàn)膠體4%的圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)是由膠體引起28其它藥物術(shù)中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：抑肽酶魚(yú)精蛋白肝素造影劑染料催產(chǎn)素其它藥物術(shù)中患者接觸的很多藥物都可以引起嚴(yán)重29臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)30臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)過(guò)敏性過(guò)敏反應(yīng)(n=518),n(%)非過(guò)敏性過(guò)敏反應(yīng)(n=271),n(%)心血管387（74.7）92（33.9）低血壓90（17.3）50（18.4）心血管衰竭264（50.8）30（11.1）心動(dòng)過(guò)緩7（1.3）2（0.7）心跳驟停31（5.9）支氣管痙攣207（39.8）52（19.2）皮膚癥狀374（71.9）254（93.7）血管性水腫64（12.3）21（7.7）Clinicalfeaturesofallergicanaphylaxisandnon-allergicanaphylaxisoccurringDuringanaesthesiainFrancebetween1stJan1999and31stDec2000.MertesPMetal.Anesthesioology2003;99:536-45臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)過(guò)敏性過(guò)敏反應(yīng)非過(guò)敏性過(guò)敏反應(yīng)(n=271)31過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ皮膚粘膜癥狀：紅斑，蕁麻疹，伴/不伴血管性水腫Ⅱ皮膚癥狀，低血壓和心動(dòng)過(guò)速，氣道高反應(yīng)（咳嗽，通氣功能受損，胃腸道癥狀）Ⅲ嚴(yán)重的危及多個(gè)器官：衰竭，心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩，心律失常，支氣管痙攣；伴/不伴皮膚癥狀Ⅳ循環(huán)呼吸驟停過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)Ⅰ皮膚粘膜癥狀：紅斑，蕁麻疹，伴/32臨床表現(xiàn)：ABCDEA和B-（AirwayandBreathing）

氣道水腫、分泌物增加喉和/或支氣管痙攣胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。臨床表現(xiàn)：ABCDEA和B-（Airwayand33C-Circulation心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓下降，最終導(dǎo)致心跳停止少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞臨床表現(xiàn)：ABCDE臨床表現(xiàn)：ABCDE34臨床表現(xiàn)：ABCDED–Disability先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失;惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后出現(xiàn)大小便失禁臨床表現(xiàn)：ABCDED–Disability35臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的紅疹/蕁麻疹/或血管神經(jīng)性水腫常是過(guò)敏性休克最早且最常（80%）出現(xiàn)的征兆可能不明顯，但也可能非常顯著可能僅有皮膚（紅斑或紅疹或蕁麻疹）或/和粘膜表現(xiàn)血管性水腫與蕁麻疹類(lèi)似但是可導(dǎo)致深部組織水腫，可出現(xiàn)于眼瞼、嘴唇，有時(shí)出現(xiàn)在口腔與咽喉大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)僅有皮膚表現(xiàn)而并不發(fā)展為過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)：ABCDEE-Exposure常是過(guò)敏性休克36診斷臨床表現(xiàn)牢記三聯(lián)癥：皮疹、休克、氣道痙攣水腫絕大多數(shù)患者均伴隨皮膚癥狀，如皮膚潮紅或蕁麻疹，但沒(méi)有皮膚體征并不能排除過(guò)敏的發(fā)生。當(dāng)術(shù)中不明原因的發(fā)生低血壓或支氣管痙攣，應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，除非存在非常明確的可能原因。診斷臨床表現(xiàn)37診斷圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生在任何時(shí)間，最常見(jiàn)的是麻醉誘導(dǎo)后，靜脈注射致敏藥物數(shù)秒或數(shù)分鐘后出現(xiàn)，也可延遲到1小時(shí)。乳膠、抗生素、膠體等所致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常表現(xiàn)遲滯，可在30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)超敏反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)的間隔時(shí)間越短，癥狀越嚴(yán)重診斷圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生在任何時(shí)間，最常見(jiàn)的是麻醉誘導(dǎo)后，靜38過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理1遵循ABC（airway,breathing,circulation）原則2撤除一切可能的致敏因素（抗生素、膠體、乳膠、氯己定）3尋求幫助，準(zhǔn)確記錄時(shí)間4保證氣道，需要時(shí)行氣管插管，吸入純氧5低血壓時(shí)，抬高患者下肢6靜脈使用腎上腺素。初始劑量50μg(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在嚴(yán)重的低血壓或支氣管痙攣，可反復(fù)使用。可持續(xù)靜脈輸注腎上腺素7超大容量補(bǔ)液，加壓快速輸注0.9%生理鹽水或乳酸林格氏液（1-4L）過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理1遵循ABC（airway,b39過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理8嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中發(fā)生心臟驟停，復(fù)蘇遵循以下原則：超大容量補(bǔ)液：致死性的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引起明顯的血管擴(kuò)張，需要超大容量補(bǔ)充。至少建立兩個(gè)靜脈通道，加壓輸入等張晶體液（4-8L）靜注大劑量腎上腺素：首劑1mg，如需要3分鐘后再次靜注1mg，需要時(shí)可采用4-10μg/min持續(xù)輸注抗組胺藥物：沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)其價(jià)值，但也沒(méi)有證據(jù)證實(shí)其害處類(lèi)固醇激素：在心肺復(fù)蘇時(shí)使用類(lèi)固醇幾乎沒(méi)有效果，但可能對(duì)復(fù)蘇后的治療有益延長(zhǎng)CPR時(shí)間，直到嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)完全消退過(guò)敏反應(yīng)的處理-即刻處理8嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中發(fā)生心臟驟停，復(fù)40一線藥物--腎上腺素激活嗜堿粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶（AC）,促使ATP變?yōu)閏AMP,細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP比值升高，生物活性物質(zhì)釋放減少。興奮血管的α1受體,使全身血管收縮，對(duì)抗組胺類(lèi)物質(zhì)引起的擴(kuò)張。興奮心臟β1受體,心率增快、傳導(dǎo)加速，收縮加強(qiáng),輸出增多,由于α1受體同時(shí)興奮,故血壓升高,全身組織器官缺血缺氧得以改善。興奮支氣管β2受體,支氣管擴(kuò)張,解除了組胺類(lèi)物質(zhì)引起的支氣管痙攣。興奮胃腸道β受體,使胃腸平滑肌松弛,組織胺類(lèi)物質(zhì)引起的消化道痙攣得以緩解。一線藥物--腎上腺素激活嗜堿粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化41Anesthesiology2007;106:977–83強(qiáng)調(diào)腎上腺素在處理過(guò)敏性休克中的作用Anesthesiology2007;106:977–842糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏及調(diào)節(jié)免疫等作用增加肥大細(xì)胞的穩(wěn)定性、抑制炎癥細(xì)胞向血管外移行、阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)、減輕組織充血和水腫提高血管對(duì)兒茶酚胺類(lèi)藥物的敏感性以及增強(qiáng)氣道對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性激素的作用主要是減輕水腫。而組織水腫只是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的部分變化。因此，激素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中起不到關(guān)鍵作用和預(yù)防作用。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏及調(diào)節(jié)免疫等作用43過(guò)敏反應(yīng)的處理-后續(xù)處理1靜注10mg氯苯吡胺2靜注200mg氫化可的松3如使用腎上腺素，血壓仍沒(méi)有恢復(fù)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，選擇其它血管升壓藥，如間羥胺、血管加壓素4如發(fā)生持續(xù)性支氣管痙攣，靜脈輸注舒喘靈，條件允許時(shí)通過(guò)麻醉機(jī)吸入支氣管擴(kuò)張劑。如果支氣管痙攣仍沒(méi)有緩解，可考慮給予氨茶堿或硫酸鎂5將病人轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）過(guò)敏反應(yīng)的處理-后續(xù)處理1靜注10mg氯苯吡胺44過(guò)敏反應(yīng)的處理-后續(xù)處理6采集血液樣本（5-10ml抗凝血）檢測(cè)肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶濃度在不延遲心肺復(fù)蘇的前提下，心肺復(fù)蘇一開(kāi)始即立即抽取血液樣本在癥狀出現(xiàn)后1-2h再次抽取血液樣本24小時(shí)后抽取第三個(gè)血液樣本過(guò)敏反應(yīng)的處理-后續(xù)處理6采集血液樣本（5-10ml抗45圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)學(xué)評(píng)估對(duì)可疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者都應(yīng)進(jìn)行變態(tài)反應(yīng)檢查，以明確診斷，查找“犯罪”變異原。變態(tài)反應(yīng)學(xué)評(píng)估包括

生化檢查皮膚試驗(yàn)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)學(xué)評(píng)估對(duì)可疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者都應(yīng)進(jìn)46皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)是診斷由IgE介導(dǎo)的皮膚肥大細(xì)胞對(duì)可疑變應(yīng)原的篩查標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后肥大細(xì)胞耗盡，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此應(yīng)于出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后4-6周內(nèi)進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。試驗(yàn)前數(shù)天停用抗組胺藥物，但不需停用類(lèi)固醇類(lèi)藥物。皮膚試驗(yàn)分別使用生理鹽水和9%磷酸可待因提純物與10ng/ml組胺混合液進(jìn)行陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照。皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)是診斷由IgE介導(dǎo)的皮膚肥大細(xì)胞對(duì)可疑變應(yīng)原47皮膚試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：在前臂皮膚注射等量變應(yīng)原，15-20分鐘后，若出現(xiàn)直徑大于陰性對(duì)照風(fēng)團(tuán)，且達(dá)到陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑一半以上，則為陽(yáng)性。皮內(nèi)試驗(yàn)（Intradermaltests，IDT）：一般在SPT試驗(yàn)陰性后采用，通過(guò)向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀釋至1:10000的藥液，注射皮丘直徑約為3mm，15-20分鐘如注射部位周?chē)霈F(xiàn)紅斑丘疹且伴有紅暈，直徑至少為注射直徑2倍，則為陽(yáng)性。敏感性較好，但特異性差，有可能引起全身反應(yīng)。皮膚試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：48皮膚試驗(yàn)對(duì)乳膠、魚(yú)精蛋白、β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜催眠藥物及氯已定的過(guò)敏判斷應(yīng)用價(jià)值較高一般不用于阿片類(lèi)藥物（假陽(yáng)性率高），但對(duì)合成的阿片類(lèi)藥物（芬太尼、瑞芬太尼）有一定的提示作用對(duì)NSAIDS、造影劑的過(guò)敏反應(yīng)判斷無(wú)益，因其嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制不是由IgE介導(dǎo)皮膚試驗(yàn)對(duì)乳膠、魚(yú)精蛋白、β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、肌松劑、鎮(zhèn)靜催眠49圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)-課件50體內(nèi)生化檢查

早期血漿組胺升高證實(shí)患者體內(nèi)有組胺釋放。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)對(duì)某種藥物過(guò)敏時(shí)，體內(nèi)組胺濃度迅速達(dá)到高峰并隨之下降，半衰期約20分鐘類(lèi)胰蛋白酶在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后15分鐘－1小時(shí)達(dá)高峰，并緩慢下降，半衰期90分鐘組胺濃度升高提示肥大細(xì)胞和或嗜堿性粒細(xì)胞激活，而類(lèi)胰蛋白酶濃度升高則僅提示肥大細(xì)胞激活測(cè)定組胺和類(lèi)胰蛋白酶濃度有助于診斷麻醉