急性胰腺炎的中西醫(yī)治療策略課件

雙管齊下中西合力概述概念病因及發(fā)病機制34診斷標準中西醫(yī)治療12胰腺是“隱居”于腹膜后的消化器官，具有內、外分泌功能。胰腺的解剖位置內分泌功能（endocrinefunction）：胰島，分泌多肽類激素，主要與機體代謝調節(jié)有關。外分泌功能（exocrinefunction）：腺泡細胞和小導管細胞,產生和分泌具消化作用的胰液。胰腺的生理功能胰島A細胞----胰高血糖素胰島B細胞----胰島素胰島D細胞----生長激素胰島D1細胞---胰血管活性腸肽胰島G細胞----胃泌素內分泌功能胰腺的內分泌功能激素分泌細胞殘基數(shù)分子量作用胰島素胰島β細胞(B)A鏈21B鏈305700促進組織攝取、貯存和利用葡萄糖，抑制糖異生；促進脂肪的合成（抑制分解）；促進核酸和蛋白質的合成和貯存胰高血糖素胰島α細胞(A)29單鏈3485促進肝糖原分解，糖異生促進脂肪分解，酮體生成抑制蛋白質合成生長激素釋放抑制素胰島δ細胞(D)14單鏈抑制生長素及全部消化道激素的分泌抑制消化腺外分泌促進腸系膜血管收縮血管活性腸肽胰島D1細胞28單鏈3326

擴張血管，增強心肌收縮力擴張支氣管和肺血管，增加肺通氣量抑制消化管肌張力，抑制胃酸分泌胰多肽PP細胞36單鏈4200

調節(jié)胃液和胰液的分泌胰腺分泌消化酶正常：胰液十二指腸腸激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶激活一系列其他酶消化食物生物活性:淀粉酶、脂肪酶等無生物活性：胰蛋白酶原糜蛋白酶原磷脂酶A原等｛外分泌功能胰腺的生理功能急性胰腺炎的定義急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013,4（33）：217-222.臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%-30%的患者臨床經過兇險，總體病死率5%-10%。中國急性胰腺炎診治指南2013·上海急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。發(fā)病率逐年升高，病死率居高不下。臨床術語具備AP的臨床表現(xiàn)和生化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內恢復，病死率低。輕度AP(mildacutepancreatitis,MAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內可自行恢復）。中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)臨床術語具備AP的臨床表現(xiàn)和生化學改變，伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器），SAP的病死率較高，為36%-50%，如果后期合并感染則病死率極高重度AP(severeacutepancreatitis,SAP)病理術語急性水腫型急性出血壞死型約占AP的90%胰腺形態(tài)腫大，胰周組織可有少量壞死，內分泌腺無損傷較少見胰腺實質壞死血管損害致水腫、出血脂肪壞死伴隨炎癥反應概述概念病因及發(fā)病機制34診斷標準中西醫(yī)治療12胰腺炎的病因

甘油三酯≥11.3mmol/L，極易發(fā)生急性胰腺炎甘油三酯＜5.65mmol/L，急性胰腺炎風險減少1.膽石癥(包括膽道微結石)2.高甘油三酯血癥3.酒精（乙醇）常見病因膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因其他病因先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室）腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)發(fā)病機制--自身消化各種病因胰膽管梗阻十二直腸反流胰腺管內壓力增大胰腺自身消化各種胰酶激活急性胰腺炎血液循環(huán)炎癥介質細胞因子全身炎癥反應綜合征多臟器功能衰竭*

致病因子↓

胰腺腺泡細胞損傷↓

激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁

↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓

血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死

休克出血溶血概述概念病因及發(fā)病機制34

診斷標準中西醫(yī)治療12急性胰腺炎（AP）的診斷診斷標準(符合2項即可)（1）與AP相符合的腹痛（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍（3）腹部超聲或CT/MRI檢查符合AP影像學改變。

中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.臨床上完整的AP診斷應包括疾病診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎（膽源性、重度、ARDS）增強CT是AP診斷的金標準急性呼吸窘迫綜合癥臨床表現(xiàn)腹痛：惡心嘔吐發(fā)熱：黃疸：梗阻癥

狀中上腹，急性，突發(fā)，劇烈，持續(xù)性，腰背部帶狀放射，進食加劇，彎腰抱膝位可減輕發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染臨床表現(xiàn)輕者：輕壓痛重者：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征、門靜脈高壓、脾大、橫結腸壞死、腹部觸及腫塊體征Grey-Turner征Cullen征初步檢查進一步檢查血、尿淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂電解質血糖血常規(guī)+CRP腹部B超

病毒譜自身免疫標志物腫瘤標志物CT增強ERCP或磁共振胰膽管成像超聲內鏡檢查壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)胰腺外分泌功能檢測超聲：發(fā)病初期24～48h查（初篩）

1.初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化

急性胰腺炎：胰腺腫大，胰內、胰周回聲異常2.判斷有無膽道疾病

后期：對膿腫、假性囊腫診斷有意義

缺點：胃腸道積氣會影響觀察CT：發(fā)病1周左右的增強CT更有價值（診斷壞死的最佳方法）可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍

輕：非特異性增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則

重：胰周圍區(qū)消失，網膜囊、網膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液

CT增強：壞死灶不被增強急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(MAP)急性胰腺炎-CT表現(xiàn)(SAP)胰腺壞死胰腺出血重型AP伴胰腺壞死。見胰體尾正常的胰腺組織消失，代之為低密度、無增強液性壞死區(qū)（白箭），與正常強化的殘余胰頭腺體組織（黑箭）對比鮮明胰腺假性囊腫化驗檢查尿淀粉酶：僅作參考

12h后升高，持續(xù)至1-2周，受尿量影響血淀粉酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不相關

正常應動態(tài)查（6-12h升高，48h下降，持續(xù)3-5d）血清脂肪酶：＞3ULN有意義，與嚴重程度不正相關

與血淀粉酶互補（24-72h升高，持續(xù)7-10d）

患者是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷！發(fā)病72h后的CRP＞150mg/L：提示胰腺組織壞死血鈣＜1.75mmol/L：預后不良臨床意義血淀粉酶持續(xù)增高要注意：

*病情反復*并發(fā)假性囊腫或膿腫*疑有結石或腫瘤*腎功能不全*高淀粉酶血癥Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞11.1mmol/LLDH＞350IU/L，AST＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)BE＞4mmol/L,BUN增加＞1.8mmol/l，體液隔離或喪失＞6L注：評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。3分以下病死率0.9%，3-4分為16%，5-6分為40%，6分以上為100%。A-C級為MAP，D-E級為SAP改良的CT嚴重指數(shù)（MCTSI)胰腺炎性反應分級為：正常胰腺(0分)胰腺

±

胰周炎性改變(2分)單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)胰腺壞死分級：無胰腺壞死(0分)壞死范圍≤30%(2分)壞死范圍＞30%(4分)

胰腺外并發(fā)癥：胸腔積液、腹水、血管或胃腸道等(2分)

評分≥4分可診斷為MSAP或SAP

改良Marshall評分局部并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚胰腺假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔出血假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成壞死性結腸炎等全身并發(fā)癥器官功能衰竭：呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭全身炎癥反應綜合癥（SIRS）全身感染：膿毒血癥、真菌腹腔內高壓(IAH)：判定SAP預后腹腔間隔室綜合征(ACS)：膀胱壓UBP≥20mmHg，伴少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病(PE）：耳鳴、復視、譫妄、語言障礙、肢體僵硬，昏迷等早期多見鑒別診斷（急腹癥鑒別）消化性潰瘍急性穿孔急性腸梗阻膽絞痛急性心肌梗塞腸系膜血管栓塞糖尿病酮癥酸中毒以及急性胃腸炎、宮外孕、腎絞痛、高位闌尾穿孔等疾病鑒別AP病程的分期早期（急性期）——2周內主要表現(xiàn)：SIRS、器官功能衰竭(第一個死亡高峰)

治療重點：加強重癥監(jiān)護、穩(wěn)定內環(huán)境及器官功能保護中期（演進期）——2-4周主要表現(xiàn)：胰周液體積聚、壞死性液體積聚注意：壞死灶多為無菌性，但也可能合并感染治療重點：感染的綜合防治后期（感染期）——4周后主要表現(xiàn)：胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥（第二個死亡高峰）治療重點：感染的控制及并發(fā)癥的外科處理中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組。急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國實用外科雜志急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則

概述概念病因及發(fā)病機制34診斷標準中西醫(yī)治療12病因治療

SAP：發(fā)病48-72h為行ERCP最佳時機MAP:住院期間均可行ERCP治療膽道結石梗阻：及時解除梗阻（經內鏡或手術治療）膽囊結石+輕癥急性胰腺炎：病情控制后盡早行膽囊切除術壞死性胰腺炎：可后期行壞死組織清除術時一并處理或病情控制后擇期處理。消化學會外科學會恢復后應盡早行膽囊切除術，以防復發(fā)中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組。急性胰腺炎診治指南[J].中國實用外科雜志,2014.膽源型胰腺炎的指南推薦治療病因治療--高脂血癥性急性胰腺炎需要短時間降低甘油三酯水平盡量降甘油三酯至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳劑，避免應用可能升高血脂的藥物。治療：小劑量肝素、胰島素持續(xù)靜脈輸注血脂吸附、血漿置換

快速降脂常規(guī)治療——發(fā)病初期糾正水、電解質紊亂支持治療防止局部及全身并發(fā)癥血常規(guī)尿常規(guī)糞隱血腎功能肝功能血糖血清電解質（尤其血鈣）血氣分析目的血壓心電監(jiān)護胸片中心靜脈壓24h尿量24h出入量

動態(tài)觀察：腹部體征、腸鳴音改變監(jiān)護點APACHE-Ⅱ評分Ranson評分BISAP評分MCTSI評分改良Marshall評分評估嚴重程度和預后

依病情做相應選擇相應檢查及監(jiān)護點上述治療非絕對必需，應視具體情況而選擇常規(guī)：禁食胃腸減壓：適用于有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者抑制胰酶解痙止痛：疼痛劇烈者液體復蘇：早期很重要器官功能維持營養(yǎng)支持治療抗感染并發(fā)癥的處理非手術治療危重：密切監(jiān)測生命體征、調整輸液速度、液體成分。早期液體復蘇立即開始（3-6h）控制性液體復蘇（250-500ml/h，除非心腎功能異常）

監(jiān)測：中心靜脈壓、心率、血壓、尿量、紅細胞壓積、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）首選：乳酸林格氏液需快速復蘇者：可選用代血漿評估：入院6h、之后的24-48h內毛細血管滲漏綜合征全身炎癥反應綜合征第三間隙液體集聚，引起血容量減少抑制胰腺外分泌生長抑素、奧曲肽：強烈抑制胰腺內、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的釋放抑制胃液、小腸液、膽汁的分泌抑制膽囊收縮降低門脈壓

生長抑素0.25mg負荷，繼以250-500ug/h持續(xù)泵入；奧曲肽25-75ug/h，持續(xù)靜脈泵入。生長抑素與奧曲肽的比較生長抑素奧曲肽結構14肽8肽半衰期1-2min90-120min給藥方法微量泵維持皮下注射、泵入停藥反應會反跳不會反跳選擇性不高高給藥劑量高低價格高低作用強弱不及奧曲肽強質子泵抑制劑（PPI）

H2-受體拮抗劑作用：抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌預防應激性潰瘍抑制胰腺外分泌蛋白酶抑制劑烏司他丁、加貝酯——主張早期足量持續(xù)靜脈輸注

烏司他丁：從尿中提取的糖蛋白，為蛋白酶抑制劑，可以抑制各種胰酶活性；10萬IU靜滴，q8h

（SAP：20萬IU或適當加量，靜滴，q8h）加貝酯：300mg，靜滴，qd（SAP：600mg，靜滴，qd

）鎮(zhèn)痛推薦：鹽酸哌替啶(杜冷?。┎煌扑]：嗎啡不推薦：膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、654-2原因：收縮奧狄氏括約肌原因：誘發(fā)或加重腸麻痹選藥原則：降階梯治療策略

覆蓋G-桿菌、

厭氧菌

脂溶性強

可通過血胰屏障

碳青霉烯類

青霉素+β-內酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素+抗厭氧菌

喹諾酮+抗厭氧菌

療程：7～14d，特殊情況下可延長指南推薦的抗感染方案注意：療效不佳時需防真菌感染！可疑時可試探性用藥，同時血液、體液真菌培養(yǎng)主要致病菌:G-桿菌、厭氧菌（腸道常駐菌）中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.營養(yǎng)支持MAP只需短期禁食，不需腸內或腸外營養(yǎng)MSAP/SAP常先腸外營養(yǎng)，胃腸動力能夠耐受時及早(發(fā)病48h內)實施腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的最常用途徑是內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管高脂血癥應減少脂肪類物質的補充注意補充谷氨酰胺制劑病情穩(wěn)定盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸衰竭具有重要意義。中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.血管活性物質的應用前列腺素E1制劑：前列地爾血小板活化因子拮抗劑：銀杏內酯B丹參制劑等微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用常用藥物中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.微生態(tài)制劑但對SAP患者是否應該使用益生菌治療尚存爭議糾正腸道內菌群失調可調節(jié)腸道免疫重建腸道微生態(tài)平衡中華醫(yī)學會消化病學分會.急性胰腺炎診治指南2013·上海[J]中華消化雜志，2013.其他治療肝功能異常：保肝彌散性血管內凝血（DIC）：肝素上消化道出血：質子泵抑制劑促腸動力藥：生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖芒硝外敷——止痛消腫手術治療手術主要針對局部并發(fā)癥（繼發(fā)感染、壓迫）AP早期：除因嚴重的腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術治療AP后期：若合并胰腺膿腫和(或)感染，應考慮手術治療。中醫(yī)治療根據(jù)本病的病因、發(fā)病部位及臨床特點，應屬中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”、“胰癉”范疇范疇?！饵S帝內經-厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也??痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。張仲景《金匱要略》云:“按心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”《傷寒論》中“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”的記載等，均對后世醫(yī)家運用中醫(yī)藥治療急性胰腺炎有很大的指導意義病因病機酒食不節(jié)蟲石內積跌仆損傷情志不舒感受外邪濕熱瘀毒蘊結中焦脾胃升降傳導失司肝失疏泄不通則痛病性：里、熱、實病位在脾胃肝膽涉及心肺腎腦腸病因分期論治初期進展期恢復期少陽陽明合病或陽明腑實證疏肝利膽清熱利濕通里攻下瀉熱逐水毒熱熾盛氣營同病氣血同病熱結腑實清熱解毒化濕祛瘀通里攻下回陽救逆瘀留傷正肝脾不和熱灼津傷胃陰不足調理脾胃疏肝化濕兼祛余邪分型論治肝郁氣滯證肝膽濕熱證腑實熱結證腑實熱結證內閉外脫證瘀留傷正證肝脾不和證肝胃不和證熱灼津傷證胃陰不足證分型論治---急性期

肝膽濕熱證：治法：清肝利膽濕熱。主方：茵陳蒿湯(《傷寒論》)合龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)藥物：茵陳，龍膽草，大黃，梔子，柴胡，枳實，木香，黃連，延胡索，黃芩，車前子，通草，生地黃，當歸。

肝郁氣滯證：治法：疏肝理氣通腑。主方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)合清胰湯加減。藥物：柴胡，香附，炒枳殼，白芍，陳皮，川芎，生大黃，法半夏，黃芩，延胡索，郁金，丹參，檀香，砂仁，甘草。分型論治---急性期

瘀熱(毒)互結證：治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。主方：瀉心湯(《傷寒論》)或大黃牡丹皮湯(《金匱要略》)合膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。藥物：大黃，黃連，黃芩，當歸，川芎，桃仁，紅花，赤芍，延胡索，生地黃，丹參，厚樸，炒五靈脂，牡丹皮，水牛角，芒硝。

毒熱重者：黃連解毒湯、犀角地黃湯、清胰解毒湯、安宮牛黃丸

腑實熱結證：治法：清熱通腑攻下。主方：大柴胡湯(《傷寒論》)合大承氣湯(《傷寒論》)加減。藥物：柴胡，枳實，半夏，黃芩，生大黃，芒硝，白芍，梔子，連翹，桃仁，紅花，厚樸，黃連。分型論治---急性期內閉外脫證：治法：通腑逐瘀，回陽救逆。主方：小承氣湯(《傷寒論》)合四逆湯(《傷寒論》)加減。藥物：生大黃，厚樸，枳實，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，紅花，生曬參，代赭石，生牡蠣。分型論治---恢復期臨床據(jù)余邪性質及氣血陰陽虛損的不同辨證施治瘀留傷正證肝脾不和證肝胃不和證熱灼津傷證胃陰不足證、治則疏肝化濕調理